摘要：病案室隨著醫(yī)院建設(shè)發(fā)展，在院領(lǐng)導(dǎo)重視下，通過完善各項規(guī)章制度，增加病案管理人員，改善工作環(huán)境，增加病案儲存庫房，狠抓病歷書寫質(zhì)量，使病歷書寫和病案管理質(zhì)量有了很大提高。
　　關(guān)鍵詞：病案管理　做法
　　中圖分類號：R24　文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A　文章編號：1672-3791(2012)01(b)-0177-01
　　一份病案可謂集醫(yī)療信息之大成，可以提供豐富的管理信息，直接反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量；是醫(yī)院管理水平一個方面的體現(xiàn)。病案是醫(yī)、教、研提供極其寶貴的基礎(chǔ)資料；發(fā)生醫(yī)療糾紛時是判定法律責(zé)任的重要依據(jù)；基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用的支付病歷又是主要的憑據(jù)。因此保證病案資料的完整，加強病案管理，更便捷為社會服務(wù)，為人民服務(wù)，是醫(yī)務(wù)工作者的責(zé)任。
　　我院近10年來，在政府及院領(lǐng)導(dǎo)的重視下發(fā)展迅速，蓋起了兩棟新的業(yè)務(wù)大樓，逐步完善病案管理，病案質(zhì)量有了很大提高。
　　1　新樓建成前狀況
　　病案室辦公條件差，工作室面積小，借閱病案，病人復(fù)印病案，保險機構(gòu)、司法部門調(diào)閱病案等全部在一間工作室，造成病案管理工作及環(huán)境的混亂。病案管理人員不足，人員缺乏每日只能勉強于應(yīng)付病案收編錄管等基礎(chǔ)工作。不能對收取的病案份份把關(guān)，工作人員應(yīng)對繁雜的事物錄入計算機的病案不能保證100％的準(zhǔn)確。儲存空間不夠，病案存放環(huán)境差，由于缺乏庫房及病案架，部分老病案堆積在地下，使部分堆積病案資料無法調(diào)出查閱。
　　病案質(zhì)量存在缺陷，個別醫(yī)師書寫病案責(zé)任心不強，敷衍了事，書寫病歷不及時甚至不真實不完整，對病案監(jiān)控的環(huán)節(jié)不完善，缺乏加強病案管理的力度。
　　2　加強病案管理的幾點做法
　　(1)院領(lǐng)導(dǎo)近年來充分重視并大力支持病案管理工作，采取多形式多渠道地使醫(yī)護(hù)、病案管理人員認(rèn)識提高病案質(zhì)量重要性，每年派一名病案管理員參加病案信息新技術(shù)學(xué)習(xí)班；不定期檢查各部門病案管理的規(guī)章制度；在全院大會上、在每月抽查病案總結(jié)會上反復(fù)強調(diào)提高病案質(zhì)量的重要性；不定期到病房檢查病危搶救病歷等。在院領(lǐng)導(dǎo)的重視下，病案質(zhì)量有了很大提高。
　　(2)完善各項規(guī)章制度。
　　建全了病案管理制度，病案借閱制度，病案室復(fù)印制度，病案書寫制度，病案質(zhì)量管理的監(jiān)控制度以及病案管理崗位責(zé)任制，確保各項規(guī)章制度持續(xù)規(guī)范地進(jìn)行。提高了病歷書寫質(zhì)量，實現(xiàn)了病案的完整性、嚴(yán)肅性、誠信度，更廣泛有效地為醫(yī)務(wù)人員、病人和社會服務(wù)。
　　(3)增加病案管理人員。
　　要求病案工作人員具有良好的政治思想品德和高度的責(zé)任感，工作中嚴(yán)格遵守醫(yī)院規(guī)定的各項制度。
　　病案室除了病案的收編錄管等基礎(chǔ)工作外，對收取的病案份份把關(guān)，檢查有無缺頁，病案首頁有無缺項、各級醫(yī)師有無漏簽字、醫(yī)囑執(zhí)行有無漏簽字等，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，及時糾正，經(jīng)過一段時間的糾錯、改錯，現(xiàn)在的缺項等問題基本杜絕了。
　　認(rèn)真進(jìn)行疾病及手術(shù)編碼，對出院患者姓名、病案號、電話號碼、地址等一一核對，錄入一定遵循實事求是的原則，使錄入信息完整準(zhǔn)確。同時要求住院處要認(rèn)真錄入病人的基本信息，不能出現(xiàn)錯錄，病案錄入過程中發(fā)現(xiàn)基本信息錯誤及時通知住院處，避免類似情況再次發(fā)生。
　　(4)提升了醫(yī)院對外形象。
　　病案管理人員平時注意禮儀語言態(tài)度行為的培養(yǎng)，對客戶熱情接待。遵守職業(yè)道德，尊重患者，保護(hù)患者的隱私。遇到不合程序的復(fù)印者的申請，委婉拒絕，耐心解釋。遇上醫(yī)療糾紛情緒激動的患者或家屬復(fù)印病歷，保持冷靜情緒，心平氣和對他們的傷痛、焦慮、憤怒進(jìn)行安慰，避免了不滿情緒升級?！?5)增加了病案儲存庫房。
　　　一個醫(yī)院病案的積累保存的規(guī)模，可以反映醫(yī)院發(fā)展歷史和管理水平。為方便查找、節(jié)省時間我院增加了庫房，使病案資料能很快調(diào)出查閱、提高了工作效率，使每一位客戶滿意。
　　(6)提高了病歷書寫質(zhì)量。
　　提高每一位醫(yī)護(hù)人員對病歷質(zhì)量重要性的認(rèn)識，這是形成高質(zhì)量病歷的前提。我院加強對年輕的住院醫(yī)師、護(hù)士、即將上崗及輪轉(zhuǎn)實習(xí)醫(yī)師的培訓(xùn)，講病案書寫要求，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、衛(wèi)生法學(xué)等課，教育每一位醫(yī)護(hù)人員端正態(tài)度，增強責(zé)任心，增強法律意識。書寫規(guī)范、完善、真實、及時、準(zhǔn)確的病案，減少病案質(zhì)量缺陷及醫(yī)療糾紛的發(fā)生。避免因不能及時完成病歷記錄而造成舉證不能的風(fēng)險存在；避免病歷時間的不一致性造成技術(shù)鑒定時發(fā)現(xiàn)不該有的問題。
　　病案質(zhì)控在科室完成，要求主治醫(yī)師做到經(jīng)常性自檢自控，上級醫(yī)師對每份病歷進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，病房質(zhì)控醫(yī)師、護(hù)士嚴(yán)格遵守病案質(zhì)控規(guī)章制度，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，消除病案缺陷，出科前科主任對每份出院病歷親自質(zhì)控簽名。
　　醫(yī)務(wù)科不定期在病區(qū)抽查病案內(nèi)涵質(zhì)量，在病區(qū)檢查大搶救、疑難病案、死亡病案的書寫情況。要求出院病案及時回收入病案室，每月5號病案室統(tǒng)計上個月未入病案室的病歷反饋給醫(yī)務(wù)科，對違規(guī)醫(yī)師進(jìn)行批評教育，每月對病案質(zhì)量進(jìn)行獎優(yōu)懲劣的經(jīng)濟處罰，使病案質(zhì)量有了很大提