急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(AOPP)是基層醫(yī)院最常見(jiàn)的急癥之一［1～3］，病情兇險(xiǎn)，若救治不及時(shí)，死亡率極高，其中死亡的重要原因是中間綜合征(IMS)［4～6］。有效地給氧和及早行機(jī)械通氣治療，是急救成功的先決條件，為總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，2007年6月～2011年2月收治AOPP患者189例，其中發(fā)生IMS 89例，現(xiàn)將治療情況報(bào)告如下。

資料與方法

本組89例IMS患者中，男33例，女56例；年齡16～80歲，平均348歲。均為口服中毒，對(duì)硫磷(1605)3例，甲胺磷13例，內(nèi)吸磷(1059)8例，氧化樂(lè)果22例，樂(lè)果16例，敵敵畏27例，服毒量30～700ml，從中毒到就診時(shí)間20分鐘～4小時(shí)，服藥至發(fā)生IMS時(shí)間8～95小時(shí)，血膽堿酯酶均<30%。

救治方法：所有中毒患者入院后均徹底洗胃，同時(shí)全身清洗，換掉污染衣服，保留胃管反復(fù)多次洗胃、導(dǎo)瀉、灌腸，大量輸液、利尿，應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑和阿托品，靜滴解磷定等治療，在應(yīng)用時(shí)做到早期、足量、反復(fù)使用。同時(shí)注意維持水電解質(zhì)的平衡防止紊亂，造成呼吸性或代謝性酸堿重度。注意觀察患者的呼吸情況，一旦發(fā)現(xiàn)紫紺、呼吸困難立即給予氣管插管和機(jī)械通氣。

機(jī)械通氣參數(shù)：所有患者均采用經(jīng)口氣管插管(低壓氣囊導(dǎo)管)，呼吸機(jī)類型為美國(guó)偉康多功能呼吸機(jī)，通氣模式初始為成人AC，氣道壓力上限設(shè)置為<50mmHg，潮氣量8～10ml/kg，呼吸頻率12～18次/分，適量加用PEEP，隨著病情的好轉(zhuǎn)改為SIMV+PSV模式，且逐漸減少呼吸頻率，下調(diào)氧濃度，煩躁者給予咪達(dá)唑侖微量泵泵入，氣道內(nèi)濕化給予生理鹽水加鹽酸氨溴索，一般24小時(shí)250ml。

撤機(jī)指證：①神志清楚，自主呼吸恢復(fù)，無(wú)紫紺。②生命體征平穩(wěn)。③指測(cè)SO2>90%，血?dú)夥治鯬aO2>60mmHg，PaCO2<50mmHg。④經(jīng)SIMV+PSV模式過(guò)渡呼吸頻率<6次/分，PSV<8cmH2O，吸氧濃度<35%，可撤機(jī)。撤機(jī)后觀察12～24小時(shí)即可拔出氣管插管。

結(jié)果

89例IMS患者，痊愈73例，治愈率820%，死亡10例，放棄治療6例。其中6例因痰阻塞并發(fā)阻塞性肺不張，經(jīng)纖支鏡反復(fù)吸引沖洗后治愈，4例反復(fù)應(yīng)用呼吸機(jī)難以脫機(jī)。機(jī)械通氣時(shí)間3～10天，平均5天左右。

討論

中國(guó)是個(gè)農(nóng)業(yè)人口占90%以上的大國(guó)，每年各地皆發(fā)生很多起農(nóng)藥中毒事件。本文通過(guò)對(duì)收治急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者189例中發(fā)生89例中間綜合征應(yīng)用機(jī)械通氣治療的臨床分析，旨在觀察急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中間綜合征應(yīng)用機(jī)械通氣治療療效和體會(huì)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，88例中間綜合征患者中治愈73例，死亡10例，放棄治療6例，其中6例因痰阻塞并發(fā)阻塞性肺不張，經(jīng)纖支鏡反復(fù)吸引沖洗后治愈，4例反復(fù)應(yīng)用呼吸機(jī)難以脫機(jī)。機(jī)械通氣3～10天，平均5天左右。說(shuō)明機(jī)械通氣是搶救中間綜合征的重要措施之一。

在搶救IMS的過(guò)程中體會(huì)：①要密切觀察病情變化，重點(diǎn)觀察患者的呼吸情況，注意心電監(jiān)護(hù)記錄，一旦出現(xiàn)呼吸困難以及心臟等異?，F(xiàn)象，立即給予機(jī)械通氣，切勿缺氧而加快病情的進(jìn)一步惡化；②選擇有效地通氣模式，隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，適當(dāng)加用PEEP，改善肺泡彌散功能通氣血流比例，從而達(dá)到改善氧和和肺順應(yīng)性目的；③病情平穩(wěn)后改為SIMV+PSV過(guò)渡撤機(jī)，密切觀察病情，防止發(fā)生意外(痰堵、脫管、漏氣等)；④加強(qiáng)氣道護(hù)理及時(shí)濕化氣道、痰液的清除，濕化適當(dāng)可保持呼吸道通暢；濕化過(guò)度可造成患者頻繁咳嗽，易造成人機(jī)對(duì)抗，影響通氣效果，延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間；濕化不夠痰液不易排出，易形成痰痂，造成氣道不暢，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致肺不張(本文6例)。⑤嚴(yán)格護(hù)理操作規(guī)范，防止醫(yī)源性感染的發(fā)生，特別要注意并發(fā)肺炎的。⑥加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，防止并發(fā)癥發(fā)生。⑦加強(qiáng)心理治療，與患者進(jìn)行交流溝通，消除絕望及恐懼心理，認(rèn)真疏導(dǎo)患者，特別是對(duì)于自殺服藥的患者，要做好心理護(hù)理，從根本上解決患者存在的心理問(wèn)題，多與家屬溝通，把思想扭轉(zhuǎn)過(guò)來(lái)，認(rèn)識(shí)到生命的可貴和活著的重大意義，放棄輕生的念頭，讓患者以新的姿態(tài)面對(duì)人生，堅(jiān)持從現(xiàn)在做起，好好活著，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合才能盡快康復(fù)。

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