脛骨遠(yuǎn)端骨折是指涉及關(guān)節(jié)面的骨折，占脛骨骨折的7%～10%［1］，多為高能量造成的嚴(yán)重的粉碎性骨折，造成關(guān)節(jié)面內(nèi)陷、破碎分離，干骺端骨質(zhì)粉碎，軟組織損傷，大部分同時(shí)有腓骨骨折，預(yù)后較差。其特點(diǎn)為骨折移位大、手術(shù)難度大，加之由于脛骨遠(yuǎn)端血供差，不能提供良好的血運(yùn)及保護(hù)，術(shù)后易出現(xiàn)骨折復(fù)位不良、切口感染、壞死、關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥。脛骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)治療原則既要保證骨折復(fù)位良好，又要最大限度的確保手術(shù)安全，減少并發(fā)癥。鎖定鋼板通過(guò)螺釘扭矩來(lái)增強(qiáng)穩(wěn)定性，同時(shí)創(chuàng)造足夠的應(yīng)變來(lái)刺激骨痂形成以提高二期骨愈合，其臨床應(yīng)用安全、相對(duì)容易使用、并發(fā)癥低，此項(xiàng)技術(shù)得以在骨折固定中迅速推廣。2008年1月～2010年9月采用鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折，并與普通鋼板治療相比較，現(xiàn)將結(jié)果回報(bào)如下。

資料與方法

2008年1月～2010年9月收治脛骨遠(yuǎn)端骨折患者80例。根據(jù)納入患者的病情分別采用鎖定鋼板和普通鋼板治療，采用鎖定鋼板治療36例(觀察組)，普通鋼板治療44例(對(duì)照組)。觀察組男22例，女14例；年齡23～71歲，平均465±147歲；致傷原因：高處墜落傷19例，車禍傷11例，重物砸傷4例，其他原因2例；均為單側(cè)骨折，左側(cè)25例，右側(cè)11例；骨折按AO分型：A型12例，B型17例，C型7例；開(kāi)放傷6例，按Gustilo分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型2例。對(duì)照組男28例，女16例；年齡26～68歲，平均448±163歲；致傷原因：高處墜落傷23例，車禍傷12例，重物砸傷6例，其他原因3例；均為單側(cè)骨折，左側(cè)29例，右側(cè)15例；骨折按AO分型：A型14例，B型22例，C型8例；其中合并腓骨骨折4例，開(kāi)放性骨折5例，按Gustilo分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型2例。治療前兩組患者在性別、年齡、致傷原因、病情等方面比較差異無(wú)顯著性(P＞005)，具有可比性。

手術(shù)方法：觀察組采用腰麻或硬膜外麻醉，開(kāi)放性骨折者行清創(chuàng)術(shù)后將患肢置于骨科手術(shù)牽引床上，跟骨牽引，在X線機(jī)透視下觀察骨折復(fù)位情況，參照健側(cè)恢復(fù)脛骨長(zhǎng)度、成角，并糾正旋轉(zhuǎn)移位。自內(nèi)踝尖向近端做縱弧行切口，長(zhǎng)約3cm，用骨膜剝離器由脛骨遠(yuǎn)端向近端剝離骨膜與深筋膜，不切開(kāi)骨膜，形成一骨膜外軟組織隧道。根據(jù)X線結(jié)果選用合適長(zhǎng)度的LCP鋼板，使鋼板在隧道中緊貼骨膜向近端插入，鋼板兩端各用1枚斯氏針臨時(shí)固定。復(fù)查骨折復(fù)位情況和鋼板的位置，要求近遠(yuǎn)端必須各能打入3～5枚螺釘固定，骨折部位形成橋接，骨折線至兩端螺釘之間至少留1個(gè)釘孔。骨折復(fù)位及鋼板放置的位置均滿意后，在鎖定螺釘導(dǎo)向器的幫助下鉆孔、測(cè)深、攻絲，鋼板近遠(yuǎn)端各擰入3～5枚鎖定螺釘，對(duì)無(wú)法達(dá)到滿意復(fù)位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折采用有限切開(kāi)復(fù)位。常規(guī)放置皮下引流后，全層縫合切口。術(shù)后不輔助外固定，3天開(kāi)始不負(fù)重、被動(dòng)活動(dòng)功能練習(xí)，4周不負(fù)重行走，6周逐漸負(fù)重，粉碎性骨折延遲至7～8周［2，3］。

對(duì)照組采用腰麻或硬膜外麻醉，于脛骨外側(cè)骨折端附近做長(zhǎng)10～15cm切口，顯露脛骨骨折端，探查骨折的具體情況。對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位，骨折對(duì)位、對(duì)線及旋轉(zhuǎn)良好后，取合適長(zhǎng)度的普通鋼板預(yù)彎后于骨折端上下以松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨螺釘固定［4］。

觀察指標(biāo)和療效判定標(biāo)準(zhǔn)：記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間和并發(fā)癥情況。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：按：Mazur評(píng)分法評(píng)價(jià)踝功能［5］，①優(yōu)＞92分，踝關(guān)節(jié)無(wú)腫痛，步態(tài)正常，活動(dòng)自如；②良87～92分，踝關(guān)節(jié)輕微腫痛，正常步態(tài)，活動(dòng)度可達(dá)正常的3/4；③可65～86分，活動(dòng)時(shí)疼痛，活動(dòng)度僅為正常的1/2，正常步態(tài)，需服用止痛劑；④差＜65分，行走或靜息痛，活動(dòng)度僅為正常的1/2，跛行，踝關(guān)節(jié)腫脹。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS110統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用X2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較以(X±S)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，α=005。

結(jié)果

參與者數(shù)量分析：所有納入觀察的患者其結(jié)果均納入結(jié)果分析，無(wú)數(shù)據(jù)脫失。

兩組Mazur評(píng)分比較：治療后觀察組和對(duì)照組優(yōu)良率分別為917%和545%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜005)。見(jiàn)表1。

兩組平均手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間比較：治療后觀察組平均住院時(shí)間和出血量明顯少于對(duì)照組(P＜005)；兩組平均手術(shù)時(shí)間和骨折愈合時(shí)間比較無(wú)顯著性差異(P＞005)。見(jiàn)表2。

并發(fā)癥情況：隨訪6個(gè)月所有患者傷口均甲級(jí)愈合，無(wú)傷口裂開(kāi)、壞死、感染等并發(fā)癥發(fā)生。

討論

脛骨遠(yuǎn)端骨折多為高能量造成的嚴(yán)重的粉碎性骨折，造成關(guān)節(jié)面內(nèi)陷、破碎分離，干骺端骨質(zhì)粉碎，軟組織損傷。其特點(diǎn)為骨折移位大、手術(shù)難度大，加之由于脛骨遠(yuǎn)端血供差，不能提供良好的血運(yùn)及保護(hù)，術(shù)后易出現(xiàn)骨折復(fù)位不良、切口感染、壞死、關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥。普通鋼板的接骨術(shù)，因切口大、壓迫骨膜、影響骨折端血液供應(yīng)，感染、鋼板斷裂、骨折延遲愈合等并發(fā)癥發(fā)生率高。

鎖定鋼板采用鎖定釘和鋼板的角度設(shè)計(jì)，使鋼板、螺釘和骨牢固的連接成一體，具有更好的整體穩(wěn)定性；而且無(wú)需顧及螺釘扭矩和鋼板與骨接觸面的摩擦力，顯著減少為了內(nèi)固定植入所需的軟組織剝離，保護(hù)了骨膜的血運(yùn)，而且更有利于微創(chuàng)經(jīng)皮橋接固定技術(shù)的使用；內(nèi)固定支架彈性固定，在載荷存在的情況下，骨折塊間有應(yīng)力刺激，這種刺激有利于骨痂形成，有利于骨折愈合。鎖定鋼板技術(shù)的運(yùn)用使得骨科醫(yī)生可以對(duì)骨折進(jìn)行間接復(fù)位并達(dá)到穩(wěn)定的固定。本研究中采用鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折，并與普通鋼板治療比較，其結(jié)果鎖定鋼板治療組平均住院時(shí)間和出血量明顯少于普通鋼板組(P＜005)。