肝膽外科手術(shù)出現(xiàn)膽道損傷，是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，手術(shù)過程中不可完全避免，臨床診斷較困難，尤其能提供早期診斷對(duì)改善患者預(yù)后具有十分重要的臨床意義。2005～2010年我院有經(jīng)彩超檢查診斷膽道損傷及排除膽道損傷患者20例，現(xiàn)回顧分析報(bào)告如下。

資料與方法

一般資料：本院外科手術(shù)6例，外院手術(shù)轉(zhuǎn)入14例。經(jīng)腹切開手術(shù)8例，LC手術(shù)12例。年齡18～54歲，男9例，女11例。

方法：用彩色多普勒診斷儀PHILIPS HD11-XE，探頭C5-2，均為術(shù)后經(jīng)腹檢查。

結(jié)果

經(jīng)腹彩超檢查提示膽道損傷14例，排除膽道損傷6例，其中經(jīng)彩超提示14例膽道損傷病例均獲再次行外科開腹手術(shù)治療，12例經(jīng)手術(shù)確診存在膽道損傷，經(jīng)修復(fù)治愈，2例經(jīng)手術(shù)探查排除膽道損傷，后經(jīng)抗炎對(duì)癥治療痊愈；其中經(jīng)彩超提示6例排除膽道損傷病例經(jīng)抗炎對(duì)癥等治療方式后痊愈。

討論

膽道損傷主要發(fā)生在膽囊切除術(shù)、膽總管探查術(shù)以及肝葉切除手術(shù)過程中，是不可能完全避免的風(fēng)險(xiǎn)，主要原因有膽道系統(tǒng)解剖位置變異、術(shù)中視野不清、手術(shù)人員技術(shù)不熟練，急診手術(shù)等。本文分析20例全為膽道系結(jié)石，術(shù)中均沒有發(fā)現(xiàn)膽道損傷情況，術(shù)后短時(shí)間均出現(xiàn)不同程度腹痛、腹脹、發(fā)熱或黃疸等臨床癥狀，遂考慮有膽道損傷可能，申請彩超會(huì)診。

回顧分析彩超檢查中各聲像表現(xiàn)，其中有4例顯示肝內(nèi)外膽管走行比較正常，管徑不粗，管壁回聲連續(xù)，管腔沒有突然狹窄或中斷征象，管腔內(nèi)亦沒有回聲充填。彩超作出明確診斷，肝內(nèi)外膽管未見明顯異常，排除膽管損傷可能，后經(jīng)對(duì)癥治療痊愈出院，2例顯示肝內(nèi)膽管未見擴(kuò)張，肝外膽管管徑略顯增粗，管壁連續(xù)，膽總管末段查見03～05cm結(jié)石，對(duì)癥消炎治療后行EST(十二指腸乳頭括約肌切開取石術(shù))治愈，因此彩超排除膽管損傷病例6例均獲得臨床證實(shí)，診斷準(zhǔn)確率達(dá)100%；其中有14例彩超提示膽道損傷，12例獲手術(shù)確診，聲像圖主要表現(xiàn)，有4例僅見肝內(nèi)外膽管輕度擴(kuò)張，未見明顯狹窄及中斷聲像，管腔內(nèi)亦未見強(qiáng)光團(tuán)，膽囊床區(qū)見少量積液，后經(jīng)手術(shù)證實(shí)有2例系誤診，分析誤診主要原因?yàn)闆]有膽道損傷的直接征象，也沒有仔細(xì)對(duì)比術(shù)前膽道存在輕度擴(kuò)張情況。4例肝外膽管經(jīng)連續(xù)追蹤掃查可見管腔回聲突然中斷，主要分布在肝總管區(qū)。1例右肝內(nèi)膽管及2例肝外膽管管壁回聲增強(qiáng)，略顯增厚，管腔變細(xì)，呈狹窄狀聲像。6例腹腔查見不同程度積液，液體最少僅局限于膽囊床、肝總管旁，較大液體量見游離于腹腔，達(dá)少～中量。彩超具備無輻射，價(jià)廉，可重復(fù)檢查等優(yōu)點(diǎn)，且能很好顯示膽道結(jié)構(gòu)和腹腔液體，經(jīng)實(shí)踐認(rèn)為是術(shù)后早期診斷外科性膽道損傷的重要檢查方法，能為臨床評(píng)估是否存在膽道損傷較早期提供診斷依據(jù)，盡可能幫助臨床選擇最佳治療方案，保障患者的健康和挽救生命。

為了進(jìn)一步提高超聲醫(yī)師對(duì)醫(yī)源性膽道損傷的認(rèn)識(shí)和為臨床提供準(zhǔn)確診斷，經(jīng)研究分析筆者認(rèn)為，彩超醫(yī)師應(yīng)具備扎實(shí)的解剖知識(shí)，熟知肝膽及及周邊解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)膽道系統(tǒng)變異有充分的了解和判斷能力。熟練掌握彩超肝膽檢查技巧，尤其是對(duì)術(shù)后患者的檢查，要做到細(xì)仔連續(xù)、盡可能多方位掃查，加強(qiáng)與患者的溝通獲得最大配合。檢查前應(yīng)當(dāng)全面了解患者病情，如術(shù)前檢查、診斷，手術(shù)過程，以及患者臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查結(jié)論。連續(xù)追蹤式掃查肝內(nèi)外膽管，追蹤膽管走行，觀察測量管徑，了解有無增粗、有無縮窄，管壁連續(xù)性，有無突然中斷部位，對(duì)LC患者特別注意膽管走行區(qū)是否有肽夾(呈強(qiáng)回聲)損傷膽管。常規(guī)與術(shù)前檢查膽管對(duì)比，最好要求術(shù)前檢查同一個(gè)醫(yī)師作檢查，仔細(xì)觀察膽管，更能早期發(fā)現(xiàn)膽管變化，提示膽管擴(kuò)張，管壁增厚，回聲中斷等征像，判定膽管有無損傷或損傷致梗阻可能。對(duì)早期病例肝內(nèi)外膽管無明顯擴(kuò)張及管壁損傷等異常發(fā)現(xiàn)，臨床高度懷疑有膽道損傷時(shí)，不可輕易作出排除性診斷，需仔細(xì)連續(xù)掃查膽管周邊有無積液、有無狹窄變細(xì)或中斷可疑聲像，或建議短時(shí)動(dòng)態(tài)觀察。對(duì)膽道系統(tǒng)掃查無陽性發(fā)現(xiàn)，僅有腹腔積液時(shí)，不可輕易診斷膽道損傷，對(duì)于僅局限于膽囊窩區(qū)少量積液建議對(duì)癥治療觀察、復(fù)查。對(duì)于較明顯腹腔游離積液時(shí)，可作提示性診斷或會(huì)同外科醫(yī)師作穿刺抽液作進(jìn)一步判斷。

膽道損傷診斷困難，處理亦較為困難，關(guān)鍵還在于早期的診斷，彩超檢查不適為術(shù)后早期確診的重要檢查方法，若在手術(shù)中懷疑有膽道損傷可能，可立即行術(shù)中超聲檢查了解膽道情況，為手術(shù)提供更早期準(zhǔn)確依據(jù)，對(duì)部分病例術(shù)后可常規(guī)作彩超隨訪觀察了解膽道情況，及時(shí)為進(jìn)一步治療提供依據(jù)。

參考文獻(xiàn)

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