自從Kitano等［1］在1991年首次應(yīng)用腹腔鏡行早期胃癌胃癌根治術(shù)治療，應(yīng)用越來(lái)越多，但國(guó)內(nèi)開展單位及例數(shù)均不多。2008年1月～2010年10月施行腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)28例?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

資料與方法

2008年1月～2010年10月收治進(jìn)展期胃癌患者28例，女11例，男17例；年齡35～79，平均562±47歲。術(shù)前均經(jīng)胃鏡病理學(xué)檢查確診，其中胃角癌8例，腺癌23例，胃竇癌20例，小細(xì)胞癌1例，印戒細(xì)胞癌4例。Ⅰb期7例、Ⅱ期13例、Ⅲa期8例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：淋巴結(jié)清掃達(dá)D2水平；組織學(xué)分型為普通型。

排除標(biāo)準(zhǔn)：局部組織粘連嚴(yán)重；有腹部手術(shù)史，腫瘤有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；有嚴(yán)重心、肺、肝、腎等臟器并發(fā)癥。

方法：器械護(hù)士要樹立無(wú)瘤觀念和無(wú)瘤操作技術(shù)，術(shù)中器械護(hù)士能否嚴(yán)格遵守?zé)o瘤原則，在切除腫瘤的過程中，要注意幾點(diǎn)：①探查方法是從直腸、膀胱(子宮)陷窩開始沿腹主動(dòng)脈兩側(cè)，腸系膜根部由下至上探查，再探查肝、膽、脾后，最后探查局部病變。同時(shí)選擇臍周建立氣腹，維持腹腔內(nèi)氣腹壓12～14mmHg。②若胃癌侵犯漿膜者，用鄰近大網(wǎng)膜覆蓋并固定之，從而防止因操作時(shí)腫瘤細(xì)胞脫落在腹腔內(nèi)種植，并更換已被癌細(xì)胞污染的器械。將細(xì)管從穿刺器置入，也可用TH膠涂抹腫瘤表面以防癌細(xì)胞脫落、播散。③從胃管向胃腔注射5-FU 075g，通過胃黏膜的吸收作用來(lái)殺滅胃及胃外血管或淋巴管可能存在的癌細(xì)胞，注射后夾胃管。④預(yù)防癌細(xì)胞因手術(shù)擠壓及牽拉時(shí)的血行播散。⑤術(shù)中要用電刀、超聲刀或結(jié)扎速(LigaSure)等銳器操作，減少或忌用鈍性分離。⑥胃癌根治術(shù)畢，先用溫鹽水2000ml沖洗腹腔后，再用43℃蒸餾水2000ml+5-FU 10g，浸泡腹腔15～20分鐘，以殺滅腹腔內(nèi)脫落的腫瘤細(xì)胞。

結(jié)果

28例患者均成功完成腹腔鏡胃癌根治手術(shù)。術(shù)中失血量為256±47ml，手術(shù)清掃淋巴結(jié)206±76枚，用時(shí)259±34分，術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間為36±12天。術(shù)后住院時(shí)間13±5天。術(shù)后失訪5例，余隨訪1～54個(gè)月，4例帶瘤生存，4例死亡，其他未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

討論

腹腔鏡胃癌根治術(shù)適應(yīng)于早期胃癌，進(jìn)展期胃癌能否作為適應(yīng)證仍有較多爭(zhēng)議。歐美學(xué)者不認(rèn)同進(jìn)展期胃癌適合行腹腔鏡手術(shù)［2～3］。國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院對(duì)進(jìn)展期胃癌腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證擴(kuò)展進(jìn)行了探索性研究，結(jié)果手術(shù)時(shí)間未顯著延長(zhǎng)。腹腔鏡下切除的各組淋巴結(jié)數(shù)目與同期開腹手術(shù)相比無(wú)顯著差異，與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥和病死率并未顯著提高。腹腔鏡胃癌根治術(shù)微創(chuàng)特點(diǎn)明顯，越來(lái)越多病例報(bào)道證實(shí)浸潤(rùn)深度超過進(jìn)展期患者接受腹腔鏡胃癌根治術(shù)是可行的。筆者認(rèn)為只要熟悉胃周微創(chuàng)解剖［4］，熟練運(yùn)用超聲刀，依據(jù)筋膜間移行解剖標(biāo)志為導(dǎo)引，在特定融合筋膜層面中分離，在技術(shù)上仍是可行的，而且在某種程度上，還有開腹手術(shù)不具備的優(yōu)勢(shì)可以完成D2胃癌根治術(shù)。

總之，標(biāo)準(zhǔn)的根治范圍，嚴(yán)格選擇病例，嚴(yán)格遵循癌癥手術(shù)的無(wú)瘤原則，腹腔鏡下胃癌根治術(shù)近期療效滿意，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步研究。腹腔鏡已廣泛應(yīng)用于惡性腫瘤手術(shù)，作為手術(shù)療效保障之一的無(wú)瘤技術(shù)應(yīng)該成為胃腸外科醫(yī)生必備的技能。

參考文獻(xiàn)

1Kitano S，Iso Y，Moriyama M，et a1.Laparoscopy assisted Billroth I gastrectomy［J］.Surg Lapamsc Endosc，1994，4(2):146-148.

2Kitano S，Shiraishi N.Minimally invasive surgery for gastric tumors［J］.Surg Clin North Am，2005，85(1):151-164.

3Tolmnagn M，Hini N，F(xiàn)ukunagn T，et a1.Quality control and edu-ational value of laparoscopy assisted gastrectomy in a high volume center［J］.Surg Endose，2008，22(6):1430-1434.

4吳濤，李國(guó)新，丁自海，等.腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中胃背系膜及系膜間隙的解剖形態(tài)特點(diǎn)［J］.中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2007，25(3):251-254.