臨床上很多白血病患者由于難以忍受化療帶來的不良反應(yīng)而放棄治療，因此在化療過程中，盡量減輕藥物不良反應(yīng)對(duì)身體造成的影響，為患者提供傷害盡量少得措施是臨床醫(yī)生的目標(biāo)。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)因?yàn)橹踩胪緩娇煽?、留置時(shí)間較長(zhǎng)顯著降低了因化療藥物引起靜脈炎的發(fā)生率。但應(yīng)該注意的是PICC置管過程及留置期間可能出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如果處理不當(dāng)會(huì)縮短導(dǎo)管的使用時(shí)間，嚴(yán)重的甚至危及患者生命。2006年3月～2010年5月收治留置PICC的白血病患者84例，對(duì)發(fā)生相關(guān)的并發(fā)癥的護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

資料與方法

一般資料：本組患者84例，男46例，女38例，年齡9～68歲，均為白血病患者，留置時(shí)間14～356天。PICC導(dǎo)管為三項(xiàng)瓣膜，CL2000型可來福接頭，固定導(dǎo)管敷料為3M透明貼膜。

方法：由PICC專職護(hù)士操作，操作前觀察患者一般狀況，做好準(zhǔn)備工作。選擇左或右肘部靜脈，多選貴要靜脈，嚴(yán)格按操作流程進(jìn)行穿刺置管，置管成功后以無菌貼膜覆蓋穿刺點(diǎn)，多層無菌紗布將可來福接頭包裹，送患者進(jìn)行X線行胸部正位片檢查。確認(rèn)導(dǎo)管頭端在上腔靜脈內(nèi)才可以給予患者化療藥物。

穿刺過程中出現(xiàn)的問題、原因及護(hù)理

導(dǎo)管異位：本組發(fā)生置管異位3例，其中1例為肘正中靜脈，2例為頭靜脈。PICC穿刺首選貴要靜脈，其次為肘正中靜脈、頭靜脈［1］，其中肘正中靜脈和頭靜脈置管異位發(fā)生率高。導(dǎo)致置管異位的原因與置管技術(shù)有關(guān)，PICC置管欠熟練的護(hù)士，在選擇穿刺部位時(shí)習(xí)慣于粗而表淺的頭靜脈，送管速度過快使導(dǎo)管在血管內(nèi)打圈、反折，導(dǎo)致導(dǎo)管異位；既往手術(shù)史或外傷史、先天血管畸形可導(dǎo)致導(dǎo)管異位；體位與臥位不當(dāng)，可導(dǎo)致導(dǎo)管異位至頸靜脈。發(fā)生導(dǎo)管異位后可以在嚴(yán)格無菌操作下在X線直視下改變體位，將導(dǎo)管末端送至上腔靜脈內(nèi)。

心律失常：本組患者在穿刺過程中有1例出現(xiàn)心律失常。置管成功后患者出現(xiàn)心慌、口角麻木的反應(yīng)?；颊叽┐滩课粸樽髠?cè)貴要靜脈，穿刺前測(cè)量留置長(zhǎng)度為48cm。立即拍X線片示導(dǎo)管插入右心房，將導(dǎo)管往外拔出3cm，患者不適癥狀消失。由此推斷，本例患者出現(xiàn)心律失常是有由于導(dǎo)管尖端位置過深，進(jìn)入右心房，刺激上腔靜脈叢造成。預(yù)防措施為置管時(shí)準(zhǔn)確測(cè)量導(dǎo)管植入的長(zhǎng)度，應(yīng)注意不同靜脈的行程不一致，貴要靜脈的行程要比頭靜脈短［2］，對(duì)心臟病疾患的老年人，置管時(shí)注意要盡量短做到寧短勿長(zhǎng)［3］。測(cè)量過程中參考患者的身高及臂長(zhǎng)。置管成功后必須行X線檢查證實(shí)導(dǎo)管末端在上腔靜脈方可給藥。

穿刺后相關(guān)問題的原因分析和護(hù)理

穿刺部位滲血：為臨床常見的并發(fā)癥，發(fā)生的原因?yàn)榇┐滩划?dāng)或創(chuàng)傷性穿刺、選擇血管不當(dāng)，有出血傾向者、穿刺部位活動(dòng)過度，穿刺后壓迫方法不正確，或壓迫時(shí)間短，造成穿刺點(diǎn)局部出現(xiàn)少量滲血，多發(fā)生在穿刺后24～48小時(shí)。本組患者有8例出現(xiàn)嚴(yán)重滲血，持續(xù)3～5天，1例穿刺時(shí)血小板低至20×109/L，8例患者均使用沙袋壓迫止血，止血效果不佳。穿刺后長(zhǎng)時(shí)間的滲血會(huì)造成患者心理負(fù)擔(dān)，因此要及時(shí)止血。可以通過縮小壓迫的面積，及早持續(xù)壓迫達(dá)到良好的止血效果。對(duì)于嚴(yán)重的凝血功能障礙患者，可將凝血酶粉夾入2cm×3cm的無菌紗布兩層之間，外敷在穿刺點(diǎn)上方，并用無菌貼膜固定，再行加壓包扎，48小時(shí)換藥。本方法可以達(dá)到止血的效果，但應(yīng)注意及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后指導(dǎo)，避免穿刺后48小時(shí)內(nèi)反復(fù)更換敷料，影響愈合。

靜脈炎：本組發(fā)生靜脈炎5例。主要原因有化學(xué)因素、機(jī)械因素和細(xì)菌因素。常由穿刺技術(shù)不熟練、穿刺后肢體過度活動(dòng)造成。預(yù)防措施為加強(qiáng)操作熟練度，避免反復(fù)送管，提高穿刺成功率；置管后前5天，每天給予局部溫濕敷3～4次。每次20分鐘［2］。筆者采用仙人掌拔刺后搗碎和白醋外敷，效果良好。本組未出現(xiàn)因機(jī)械性靜脈炎拔出導(dǎo)管的病例。

皮膚過敏反應(yīng)：本組患者有3例發(fā)生過敏反應(yīng)，主要表現(xiàn)為患者皮膚對(duì)固定貼膜或碘消毒劑的過敏樣改變，如皮膚發(fā)紅、瘙癢，嚴(yán)重者出現(xiàn)水皰甚至破潰?？梢允褂脽o菌生理鹽水棉球擦拭過敏處皮膚，對(duì)穿刺點(diǎn)處使用安爾碘消毒液消毒，周邊皮膚涂擦尤卓爾軟膏，無菌紗布覆蓋，每日換藥1次，2周后癥狀消失。

導(dǎo)管堵塞：本組患者有1例發(fā)生導(dǎo)管堵塞致拔管，由于輸注靜脈高滲溶液后沖管不及時(shí)導(dǎo)致，因此，在日常維護(hù)中應(yīng)注意，每次輸注高滲溶液前后均給予生理鹽水10ml正壓沖管，每次沖管時(shí)均不要抽回血。選擇正壓輸液接頭。導(dǎo)管堵塞后可行原位換管，但原位換管可誘發(fā)靜脈血栓和靜脈炎。并可經(jīng)穿刺點(diǎn)發(fā)生逆行感染，臨床上可酌情考慮。

導(dǎo)管脫出：本組發(fā)生導(dǎo)管托出1例。主要原因?yàn)榇┐讨w活動(dòng)過度；敷料潮濕松動(dòng)固定不牢導(dǎo)致導(dǎo)管脫出。每次換藥時(shí)盡量將導(dǎo)管完全固定在敷料下，如有潮濕松動(dòng)及時(shí)更換，囑患者盡量不要過度活動(dòng)穿刺側(cè)肢體，以免導(dǎo)管脫出。

討論

PICC的應(yīng)用極大的方便了白血病患者的治療，減輕了反復(fù)穿刺給患者造成的痛苦，正確的維護(hù)和及時(shí)的發(fā)現(xiàn)處理并發(fā)癥會(huì)延長(zhǎng)導(dǎo)管的使用壽命，而且減少了PICC相關(guān)性嚴(yán)重感染、出血等出現(xiàn)的幾率。白血病患者需要反復(fù)住院化療，因此做好出院帶管者的健康指導(dǎo)尤為重要，囑患者必須每周到醫(yī)院維護(hù)導(dǎo)管一次；切勿用帶管手臂提取重物，做大幅度動(dòng)作，避免出現(xiàn)導(dǎo)管脫出，滲血現(xiàn)象；洗澡時(shí)，用保鮮膜包裹好帶管側(cè)手臂，避免進(jìn)水，發(fā)生感染，如發(fā)現(xiàn)有進(jìn)水現(xiàn)象，立即到醫(yī)院更換貼膜，保證穿刺點(diǎn)無菌、干燥；如發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)處出現(xiàn)，紅、腫、熱、痛等不適現(xiàn)象，需馬上就診。

參考文獻(xiàn)

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