保持良好的呼吸功能，維持良好的氣體交換和氧供是燒傷休克防治的主要措施［1］。嚴(yán)重?zé)齻颊吆粑劳喜p傷，氣管、支氣管甚至肺部實(shí)質(zhì)性的損害會導(dǎo)致患者缺氧窒息，為保持患者良好的呼吸通氣功能，積極實(shí)施氣管切開是燒傷患者搶救治療中常用的搶救措施。由于此類患者受傷情況特殊，氣管及呼吸道損傷嚴(yán)重，因此給氣管切開后的護(hù)理工作帶來很多不利因素和困難，而護(hù)理工作的質(zhì)量直接影響到燒傷患者的搶救及預(yù)后，對患者的生命及生存質(zhì)量意義重大，因此本項(xiàng)工作帶給護(hù)理人員很大的考驗(yàn)。

2008～2009年對6例燒傷后氣管切開患者實(shí)施了嚴(yán)格而細(xì)致的護(hù)理，重點(diǎn)對氣管切開后護(hù)理中套管脫出問題，在分析其原因的基礎(chǔ)上，提出用觀察患者頸圍腫脹來判斷脫管和預(yù)防脫管的方法。同時，對管內(nèi)吸引、呼吸道濕化和套管的選擇作了護(hù)理要點(diǎn)的闡述。現(xiàn)將護(hù)理體會及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報告如下。

臨床資料

本組6例燒傷患者，男4例，女2例。傷后入院時間3～72小時(系外院轉(zhuǎn)入)。其中火焰燒傷4例，蒸氣燙傷2例。燒傷面積≤50%者1例，51%～80%者3例，81%～90%者2例。

護(hù)理要點(diǎn)

密切觀察患者病情，防止套管脫出：查看套管位置是否在氣管中央，吸痰管能否順利插入；檢測患者氣管通氣情況，避免患者呼吸時遇到無阻力，用膠布將少許棉絮粘貼在氣管口上，視其是否隨呼吸飄動。觀察患者頸圍水腫情況，頸部軟組織進(jìn)行性水腫可引起套管脫落，首先根據(jù)頸圍的改變程度判斷套管是否會脫出。頸圍改變與燒傷深度有關(guān)，深度燒傷時，焦痂缺乏彈性，外觀腫脹不明顯。Ⅱ度燒傷時，頸部水腫一般在燒傷后10～36小時腫脹最為明顯，正常人的頸圍為30～36cm，Ⅱ度燒傷時頸圍可＞50～55cm，此時就有脫管的可能。如發(fā)現(xiàn)患者極度煩躁、呼吸淺促、出大汗等癥狀時，應(yīng)立即做好重置套管的一切準(zhǔn)備。

準(zhǔn)備好氣管內(nèi)吸引，避免呼吸道阻塞［2］：①選擇好大小合適的吸痰管。吸痰管的直徑應(yīng)小于內(nèi)套管直徑的一半，以免吸痰時堵塞患者的氣道，造成缺氧窒息。筆者采用管壁光滑、管行挺直的硅膠管作氣管內(nèi)吸痰。②嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免不必要的院內(nèi)污染及傳染源污染。對吸痰所用物品進(jìn)行消毒、殺菌，保證一人專用，每天更換1～2次，吸痰導(dǎo)管要每次更換一支，并作好口腔護(hù)理，防止口腔內(nèi)感染引起氣道感染，因?yàn)榛颊叩挚狗烙芰档鸵?，極易引發(fā)各種并發(fā)癥。進(jìn)行吸痰操作時，用鑷子夾住無菌的吸痰管，將導(dǎo)管尖端輕輕插入氣管套管內(nèi)，轉(zhuǎn)動導(dǎo)管，向外抽吸，避免上下多次重復(fù)提插，吸痰管應(yīng)一次一換，并應(yīng)先吸氣道內(nèi)分泌物后再吸鼻腔及口腔內(nèi)分泌物，且絕不可重復(fù)進(jìn)入氣道，吸痰時盡量一次吸凈痰液，以聽不到痰鳴音為度，吸引時間不應(yīng)超過15秒鐘，因?yàn)槲龝r常伴有一定程度的窒息。如痰液較多，需要再次吸引，應(yīng)間隔3～5分鐘，患者耐受后再進(jìn)行。③根據(jù)氣管解剖的特點(diǎn)，左主支氣管細(xì)而長，走行近似水平，右主支氣管粗而短，走行方向較垂直，因此每次吸引時，右側(cè)支氣管較左側(cè)更容易進(jìn)入，導(dǎo)致分泌物積聚在左側(cè)支氣管，不易吸出，此時應(yīng)使患者保持適當(dāng)?shù)牡捏w位，可行頭低斜坡臥位，肩部放一枕墊，頭盡量后仰，使口咽喉三軸線接近為一直線。用成角的吸痰管吸出左支氣管內(nèi)的分泌物。

保持呼吸道濕化，避免肺部感染：定時給予氣道內(nèi)滴注濕化液以加強(qiáng)呼吸道的濕化，每次2～5ml，24小時不超過250ml。水滴霧化和超聲霧化是臨床上常用的兩種方式。超聲霧化是應(yīng)用超聲波的聲能將水和藥液變成微小霧滴，噴出的霧滴隨吸入的空氣進(jìn)入呼吸道。其特點(diǎn)是霧滴能深入到細(xì)支氣管甚至肺泡，本方法操作簡易，俯臥位、仰臥位均可?，F(xiàn)應(yīng)用此種方式進(jìn)行呼吸道的濕化，使用時應(yīng)注意霧化器的噴口離氣管口6～10cm，不應(yīng)直接對準(zhǔn)接觸氣管口。

保證套管質(zhì)量及清潔：套管的質(zhì)量和正確維護(hù)直接關(guān)系到氣管插管后護(hù)理工作質(zhì)量。套管是氣管切開患者賴以呼吸通道應(yīng)該堅(jiān)固、耐用、不生銹、不老化。使用前將各種規(guī)格的氣管套管逐只檢查，保證氣囊套管的氣囊與管壁緊密相符，內(nèi)外套管的管芯相配，底板上鎖口靈活。對內(nèi)套管進(jìn)行嚴(yán)格地清洗消毒，每2～4小時洗刷消毒一次。內(nèi)套管內(nèi)的分泌物或痰液成分中含有一定量的蛋白質(zhì)，如洗刷消毒不充分，一旦煮沸遇熱蛋白質(zhì)變性凝固，積在套管壁上造成管腔狹窄后通氣受阻，或凝固脫落引起患者窒息或氣道阻塞。

討論

大面燒傷患者往往合并嚴(yán)重的肺部及呼吸道吸入性損傷，為保證患者正常的通氣功能，常用氣管插管進(jìn)行呼吸。而嚴(yán)重?zé)齻颊卟∏樽兓欤酁榫o急插管，氣管切開后的護(hù)理工作多較為困難，如護(hù)理不當(dāng)，常出現(xiàn)多種并發(fā)癥，因此在護(hù)理過程中，對氣管切開患者應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理。

密切觀察套管，防止其從氣道內(nèi)脫出，造成患者窒息。插管前應(yīng)向患者解釋氣管切開的重要性，取得患者的積極配合；對小兒和神志不清的患者，氣管切開后約束四肢，避免自行拉脫；當(dāng)患者劇烈咳嗽時和清洗內(nèi)套管時，特別要注意套管的固定情況；頸圍水腫明顯時，選擇特種規(guī)格的套管。

保證好各種急救用品的充分備用，因?yàn)榇祟惢颊卟∏閲?yán)重，變化較快，一旦出現(xiàn)窒息缺氧狀況，應(yīng)盡量縮短搶救時間，積極預(yù)防各種并發(fā)癥。保持呼吸道暢通，維持患者呼吸交換功能。氣管內(nèi)吸引對伴有呼吸道損傷的患者很重要。應(yīng)該及時將呼吸道內(nèi)血性液體及支氣管和氣管壞死脫落的內(nèi)膜吸出或刺激患者咯出。

參考文獻(xiàn)

1陳孝平.外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:259.

2曹偉新，李樂之.外科護(hù)理學(xué)［M］.第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:130.