目前，剖宮產(chǎn)作為一種解決難產(chǎn)及解除母嬰危險狀態(tài)的方法在各級醫(yī)院已相當(dāng)普及，隨著產(chǎn)科檢測方法的改進及對高危妊娠認識的提高，也由于孕婦及醫(yī)務(wù)人員本身及社會方面的原因，剖宮產(chǎn)率大大提高，在有些醫(yī)院甚至可高達30%～40%，但隨之而來的手術(shù)并發(fā)癥問題越來越多，特別是對剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的婦女影響應(yīng)該引起醫(yī)務(wù)人員的高度重視，以減少不必要的醫(yī)療糾紛。近年來，剖宮產(chǎn)作為一種解決難產(chǎn)及解除母嬰危險狀態(tài)的方法在各級醫(yī)院已相當(dāng)普及。剖宮產(chǎn)手術(shù)技術(shù)發(fā)展(麻醉、急救、手術(shù)方法改進、抗生素的應(yīng)用)提高了手術(shù)的安全性；初產(chǎn)婦增加，電子胎心監(jiān)護儀的廣泛應(yīng)用使胎兒窘迫的診斷提高；臀位剖宮產(chǎn)率增高；廢止困難的陰道助產(chǎn)手術(shù)，醫(yī)療糾紛的提高；社會因素等等因素使剖宮產(chǎn)率提高。在有些醫(yī)院甚至可高達50%～60%，但隨之而來的手術(shù)并發(fā)癥問題也越來越多，特別是對剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的婦女的影響，已經(jīng)引起醫(yī)務(wù)人員的高度重視。

隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)的發(fā)展和臨床需要，剖宮產(chǎn)率在各家醫(yī)院普遍提高。隨之而來的手術(shù)并發(fā)癥也在提高。文章主要探討瘢痕子宮再次妊娠時解剖生理特點，總結(jié)剖宮產(chǎn)術(shù)后再孕，早孕期B超監(jiān)督下米非司酮配伍米索前列醇藥物流產(chǎn)、中期妊娠米非司酮配伍米索前列醇藥物終止妊娠、足月妊娠陰道分娩的條件及注意事項和剖宮產(chǎn)術(shù)中注意事項。現(xiàn)探討如下。

發(fā)生機制及臨床表現(xiàn)

剖宮產(chǎn)術(shù)后的子宮瘢痕處內(nèi)膜局部常有缺損，子宮內(nèi)膜血管形成不良，血供不足，受精卵在此著床時也不能進行充分的蛻膜化，或原著床在正常的子宮內(nèi)膜，在發(fā)育過程中，滋養(yǎng)細胞擴張到蛻膜化不良的子宮內(nèi)膜部位，為攝取足夠營養(yǎng)，胎盤增多面積，伸展到子宮下段，或胎盤絨毛侵蝕到子宮肌層。因此，孕卵在剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕局部子宮內(nèi)膜缺陷處著床時，極易發(fā)生前置胎盤、胎盤粘連、胎盤絨毛植入，亦可能發(fā)生子宮瘢痕處妊娠。早期妊娠胎盤植入可能發(fā)生自發(fā)性子宮穿破、腹腔內(nèi)出血、急腹癥；中晚期妊娠前置胎盤，表現(xiàn)為妊娠中晚期或臨產(chǎn)時突發(fā)性、無誘因、無痛性反復(fù)陰道出血，B型超聲檢查是目前診斷前置胎盤最安全可靠的方法。子宮破裂是子宮瘢痕伸展性差，不能承受妊娠中晚期日益增大的宮內(nèi)壓力，主要是前次剖宮產(chǎn)切口愈合不良造成的，尤其前次剖宮產(chǎn)“T”型切口或子宮體縱切口、切口近宮底發(fā)生子宮破裂機會多。子宮破裂表現(xiàn)為非臨產(chǎn)瘢痕逐漸裂開，出血少、無腹痛、無胎兒窘迫，多為不完全性或有腹膜覆蓋，即子宮漿膜層多數(shù)保持完整，破口未及血管，可無癥狀體征，有時破裂口被胎兒堵塞，胎兒娩出后對宮壁擠壓解除，破裂面血管開放才開始出血?；谝陨辖馄噬硖攸c，瘢痕子宮再次妊娠注意要在剖宮產(chǎn)術(shù)后兩年再孕，早孕期即到醫(yī)院建立孕期保健卡增加產(chǎn)前檢查次數(shù)，妊娠晚期防止腹部受擠壓，發(fā)生腹痛及早就醫(yī)，注意胎動情況，提前住院待產(chǎn)。

處理方法

早期妊娠的終止：瘢痕子宮人工流產(chǎn)危險性大，易發(fā)生子宮穿孔、損傷、出血、感染等并發(fā)癥。已成為人工流產(chǎn)術(shù)后近期并發(fā)癥增高的原因。應(yīng)用米非司酮配伍米索前列醇終止瘢痕子宮早孕，并根據(jù)B超檢查結(jié)果確定子宮位置，指導(dǎo)臨床處理，可取得滿意結(jié)果。

中期妊娠的終止：中期妊娠引產(chǎn)可以選擇利凡諾爾宮腔內(nèi)注射術(shù)引產(chǎn)，也可以用米非司酮配伍米索前列醇引產(chǎn)。服用方法為米非司酮50mg，空腹口服，每12小時1次，共3次總量150mg。米索前列醇在服米非司酮第2次時，01mg(半片)空腹時口服，同時陰道給藥01mg(半片)，服第三次米非司酮時，01mg(半片)再次陰道給藥，30分鐘后口服02mg(1片)，間隔4小時，根據(jù)宮縮情況再重復(fù)應(yīng)用米索前列醇，每次陰道給藥量02mg，連續(xù)3次后24小時仍未分娩者為失敗，改用其他方法。米非司酮配伍米索前列醇用于瘢痕子宮引產(chǎn)，有效率達96%，安全性高。米非司酮伍米索前列醇用于瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)，是一種簡單、有效、安全的方法。

產(chǎn)時處理

陰道試產(chǎn)：剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠者，具備以下條件的，可以經(jīng)陰道試產(chǎn)：①上次剖宮產(chǎn)為子宮下段剖宮產(chǎn)，子宮無其他瘢痕，無子宮破裂史，B超探查子宮下段前壁完整無缺損，原子宮切口瘢痕處肌層連續(xù)且厚度＞3mm，無薄弱區(qū)；②上次手術(shù)距此次妊娠時間＞2年；③骨盆正常，先露必須入盆；④上次的手術(shù)指征不再存在，此次沒有新的指征出現(xiàn)；⑤具備檢測產(chǎn)程及行緊急剖宮產(chǎn)的條件及醫(yī)師，具備行緊急剖宮產(chǎn)的麻醉、輸血和搶救條件。

陰道分娩時還應(yīng)注意以下問題：①盡可能自然臨產(chǎn)；②不用或慎用催產(chǎn)素；③進入第二產(chǎn)程后可適當(dāng)助產(chǎn)，縮短第二產(chǎn)程；④產(chǎn)后常規(guī)行陰道、宮腔檢查，確認有無裂傷；⑤產(chǎn)后密切注意陰道出血及腹痛情況，警惕有無子宮破裂發(fā)生；⑥若產(chǎn)程中出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征，立即行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。

剖宮產(chǎn)：①剖宮產(chǎn)腹部切口的選擇：不論前次剖宮產(chǎn)選用的是下腹部縱切口還是下腹部橫切口都可以采用新式剖宮產(chǎn)切口(雙側(cè)髂前上棘連線下大約2～3cm處，切口呈直線型長約15cm)。為美觀，可以經(jīng)原切口進腹，不增加腹部手術(shù)瘢痕數(shù)量。②腹部瘢痕的處理：腹部縱切口或原手術(shù)瘢痕增生明顯需祛除原瘢痕，瘢痕組織增生的不明顯也可以不祛除原瘢痕。③臟層與壁層腹膜粘連的問題：再次剖宮產(chǎn)術(shù)遇到腹膜、膀胱反折腹膜粘連時，分離時盡量小心，最好用手指鈍性分離粘連，粘連十分緊密者可銳性分離，打開腹膜時盡量靠上方打開，以防瘢痕收縮，膀胱位置受牽拉上移，避免損傷膀胱。