院前急救概括為一個(gè)中心，兩個(gè)基本點(diǎn)，一個(gè)確保。一個(gè)中心是指患者，兩個(gè)基本點(diǎn)是指急和救，急是速度和時(shí)間，救是醫(yī)療干預(yù)，即急救醫(yī)師到達(dá)現(xiàn)場后對患者進(jìn)行不間斷的有效救治，直到送院交接完畢。一個(gè)確保是指安全，包括行車安全、抬抱搬運(yùn)安全和急救人員自身安全。筆者認(rèn)為院前急救是指從啟動EMSS即呼叫120開始至救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場進(jìn)行急救處置然后將病員送達(dá)醫(yī)院急診室交接完畢的這個(gè)階段。對院前急救造成影響的既有正性因素，也有負(fù)性因素，本文僅討論負(fù)性因素。影響院前急救的因素概括為急救方因素、被救方因素、其他相關(guān)因素；對院前急救的影響表現(xiàn)為影響急救質(zhì)量、急救速度或二者兼而有之。我國院前急救模式有獨(dú)立型、依托型、行政型和院前形，下面筆者僅就上海急救模式探討影響院前急救的因素。

影響院前急救的因素

⑴急救方因素：①管理因素：院前急救發(fā)展較晚，以前僅是單純的快速轉(zhuǎn)運(yùn)，直到1979年國際上才正式形成獨(dú)立的急診醫(yī)學(xué)學(xué)科，目前，我國在院前急救方面，沒有一套完整、明確、統(tǒng)一的操作規(guī)范，導(dǎo)致管理困難，加上內(nèi)部管理松懈，對院前急救認(rèn)識不足，跟不上社會發(fā)展，用老的管理模式來處理問題，不重視急救隊(duì)伍的建設(shè)發(fā)展，不重視急救人員的招聘、培訓(xùn)、穩(wěn)定等工作，導(dǎo)致一線急救人員急救意識淡薄，責(zé)任心不強(qiáng)，出車速度慢，私自用車，出人情車，人情放車，職業(yè)道德觀念差，急救小組合作欠缺，有的老職工擺老資格，有的職工對崗位認(rèn)識不夠，現(xiàn)場不參與急救操作，急救醫(yī)師的醫(yī)療行為不規(guī)范、不統(tǒng)一，從而嚴(yán)重影響院前急救的速度和質(zhì)量。②調(diào)度：調(diào)度是院前急救工作的第一關(guān)，調(diào)度工作的好壞對急救工作影響很大，調(diào)度人員接聽呼叫電話不及時(shí)，不能在短時(shí)間內(nèi)接收有效信息，不能正確引導(dǎo)呼救方快速提供有效信息，不能詳細(xì)接聽呼叫電話，不能問清病情及病家特殊需求，造成調(diào)度人員漏傳、錯傳呼救信息；調(diào)度人員對各分站負(fù)責(zé)范圍不清楚，不能做到就近合理放車；調(diào)度人員協(xié)調(diào)能力不夠，造成某一區(qū)域人為用車緊張，指揮工作不流暢，對呼救方和急救車的反饋信息未能及時(shí)通知另一方，造成時(shí)間浪費(fèi)，甚至跑空車，調(diào)度人員放車后未及時(shí)更新，造成其他人重復(fù)放車。調(diào)度人員因與一線急救人員關(guān)系密切或有矛盾，而不合理放車。③急救醫(yī)師：急救醫(yī)師是現(xiàn)場和途中急救的主要實(shí)施著，負(fù)責(zé)救的一面，應(yīng)是目前更是以后院前急救發(fā)展的中心。急重兇險(xiǎn)的病情、復(fù)雜多變的環(huán)境、繁重辛苦的搬運(yùn)、血腥殘酷的現(xiàn)場、快速疾行的車輛等對急救人員的技術(shù)、應(yīng)變能力、體力、心理素質(zhì)等綜合能力提出很高的要求，但這又與一線急救人員的低收入形成很大的反差，存在招不到人、留不住人的種種問題。急救醫(yī)師出車前急救物資未及時(shí)補(bǔ)充，急救器材未仔細(xì)檢查，導(dǎo)致現(xiàn)場搶救不能順利實(shí)施，對患者造成嚴(yán)重影響。急救醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足、醫(yī)療技術(shù)欠佳、心理素質(zhì)不過硬，直接影響院前急救的質(zhì)量。危重病人預(yù)報(bào)不及時(shí)或不能提供準(zhǔn)確病患信息，導(dǎo)致接收醫(yī)院準(zhǔn)備不足，貽誤搶救的最佳時(shí)機(jī)。④駕駛員：急救車駕駛員負(fù)責(zé)院前急救急的一面。駕駛員存在以下問題：站內(nèi)接聽調(diào)度電話不及時(shí)，途中聽到呼叫不回答，駕駛技術(shù)不過硬，對負(fù)責(zé)區(qū)域及附近區(qū)域路線不熟，小區(qū)內(nèi)停車不規(guī)范，倒車技術(shù)差，接受任務(wù)不能及時(shí)出車，尤其夜間，推諉不滿意的任務(wù)，交接班時(shí)，下班的不肯出車，接班的遲到，不能按規(guī)定提前十五分鐘到崗，從而延誤搶救時(shí)間。有的駕駛員只管開車，現(xiàn)場急救操作不配合，導(dǎo)致急救醫(yī)師顧此失彼。有的駕駛員存在特權(quán)思想，開霸王車，亂闖紅燈，亂拉警報(bào)，甚至在沒有任務(wù)時(shí)也橫沖直撞，造成安全隱患，甚至發(fā)生車禍，影響工作。⑤擔(dān)架員：擔(dān)架員負(fù)責(zé)協(xié)助醫(yī)生完成一些急救操作，同時(shí)負(fù)責(zé)協(xié)助駕駛員確保行車安全，擔(dān)架員存在的問題有：急救器材不能及時(shí)拿到現(xiàn)場，工作不細(xì)心，配輸液時(shí)用錯液體，或輸液管路有氣泡，怕臟怕累，動作不到位，認(rèn)為自身崗位不重要，責(zé)任意識差。

⑵呼叫方因素：①病人本人或家屬：病人本人或家屬不能準(zhǔn)確表達(dá)患者病情，不能準(zhǔn)確說出呼叫地址，救護(hù)車到達(dá)后病家未做好相關(guān)準(zhǔn)備工作，隱瞞既往史和現(xiàn)病史，拒絕現(xiàn)場急救操作，有的救護(hù)車到達(dá)后，病人病情已好轉(zhuǎn)，因擔(dān)心出診人員會收空車費(fèi)等原因，故意閉門不見或不接聽電話，造成出診人員時(shí)間浪費(fèi)，從而影響了其他病人的搶救。②好心人：好心人在情況不明的情況下幫忙撥打120后離開，而患者因傷勢輕不需要急救，等急救人員到達(dá)現(xiàn)場時(shí)，病人早已離開多時(shí)；或好心人呼救地址不詳，而其撥打120后離開且關(guān)機(jī)，使聯(lián)系斷絕，影響急救時(shí)間，不僅造成急救資源的浪費(fèi)，更影響了其他真正需要急救病人的救治。③事故或糾紛處理人員：事故或糾紛處理人員撥打120后，卻不能控制現(xiàn)場，不能為急救人員預(yù)留急救通道，有的未帶好驗(yàn)傷單，甚至要求急救人員先將傷者送到派出所開相關(guān)證明，有的甚至已將傷者帶到派出所而不通知120調(diào)度中心，讓任務(wù)車輛在現(xiàn)場附近亂找，浪費(fèi)時(shí)間；也有因事故或糾紛處理人員不能明確看病付費(fèi)問題，傷者不肯上車，現(xiàn)場糾纏不清，有時(shí)長達(dá)1小時(shí)以上，嚴(yán)重浪費(fèi)急救資源。④惡意撥打：有的人惡意為有矛盾的對方撥打120電話，觸對方霉頭，有的人純粹惡意撥打鬧著玩，導(dǎo)致空車，影響同時(shí)間的其他急救。

⑶其他相關(guān)因素：①環(huán)境因素：急救環(huán)境無定性是院前急救的艱難性主要表現(xiàn)。天氣方面表現(xiàn)為：狂風(fēng)暴雨、酷暑嚴(yán)寒、冰天雪地；有時(shí)道路積水、泥濘；有的病家地方狹窄、擁擠、光線暗淡，導(dǎo)致急救操作和抬抱困難；大部分事故現(xiàn)場車來車往，存在安全隱患，圍觀群眾多，七嘴八舌，影響和干涉急救操作。某些呼叫小區(qū)大門開在其他路上，與呼叫路名不符；小區(qū)內(nèi)號碼混亂，保安不能正確指路，甚至指錯路；小區(qū)內(nèi)亂停車，造成救護(hù)車進(jìn)出困難。②交通因素：隨著城市交通的不斷發(fā)展和完善，人民生活水平的提高，私家車不斷增多，駕駛員多為剛拿到駕照的新手，交規(guī)意識差，摩托車、助動車、電瓶車等兩輪交通工具不斷增加，搶道占道，造成道路擁擠；行人亂竄馬路、不遵守信號燈，這些都嚴(yán)重地影響了救護(hù)車的出診速度，造成了救治時(shí)間延長，甚至延誤了病人的搶救。交通因素直接影響救護(hù)時(shí)間，同時(shí)私家車增多，速成年輕駕駛員上路，道德意識差，任性飚車，直接導(dǎo)致車禍增多，使急救任務(wù)增加。③收費(fèi)因素：收費(fèi)直接與急救人員的收入掛鉤，占收入的1/2到1/3，遇到三無人員，因收不到費(fèi)用，在救護(hù)過程，可能心態(tài)不好，有些人不采取必要的救治，采取抬上車就走，甚至連吸氧、心監(jiān)都不做，更不用說開通靜脈、用藥等。有的車禍或打傷病人，某些急救人員等到明確有人付錢才送院；有的到院交接后等家屬送錢過來，等候時(shí)間有時(shí)長達(dá)1小時(shí)以上，嚴(yán)重影響后續(xù)急救。④到院交接：急救過程中，急救人員進(jìn)行現(xiàn)場觀察、問詢、檢查，采取必要措施救治，途中監(jiān)護(hù)，對癥處置，掌握了許多重要的病員信息，如果在到院是能做到無縫交接，將對危重病人的進(jìn)一步救治起到至關(guān)重要的作用。但在現(xiàn)實(shí)工作中很難做到無縫交接，有的只能與護(hù)士進(jìn)行簡單交接，有的甚至無人交接，有的院方醫(yī)生間推諉病人；有時(shí)到院交接，院方推脫沒有床位，沒有急救器材，拒絕接受重癥患者；雙休日、節(jié)假日許多醫(yī)院壓床，壓床這種現(xiàn)象，我不知道是不是上海特有現(xiàn)象，是指救護(hù)車到院后，醫(yī)院急診室沒床，借用急救車擔(dān)架床，從而導(dǎo)致急救車不能工作，影響急救工作，而且這種現(xiàn)象在用車高峰特別明顯，造成區(qū)域內(nèi)無車可派。

⑷確保安全：包括確保行車安全、抬抱搬運(yùn)安全和自身安全。①行車安全非常重要，一旦當(dāng)班救護(hù)車發(fā)生交通事故，且不能私了，則必須中斷任務(wù)，使救護(hù)車完全停止工作，即使車上有病人，也必須重新派車，嚴(yán)重影響急救。 救護(hù)車發(fā)生交通事故甚至可以造成急救人員自身、病人及家屬、其他人員傷害，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致死亡等重大事故。②抬抱搬運(yùn)安全是由于環(huán)境復(fù)雜多變，病人身體重，上下臺階，病人煩躁不合作、病情緊急等種種原因，抬抱搬運(yùn)病人時(shí)引起意外傷害，同時(shí)也易造成急救人員自身受傷，造成不必要的麻煩，影響急救。③自身安全則多發(fā)生在行車和抬抱搬運(yùn)病人過程中。

如何降低各種不良因素對院前急救的影響

加強(qiáng)內(nèi)部管理，提高服務(wù)質(zhì)量：加強(qiáng)內(nèi)部管理，管理的目的是為了更好的工作，更好的服務(wù)社會，服務(wù)廣大人民的需求，加強(qiáng)管理不是簡單的嚴(yán)格要求，懲治員工，而是對員工提出合理的、必要的要求，不要一管就死，一放就亂；目前院前急救需要制定統(tǒng)一的操作規(guī)范，通過不斷總結(jié)過去的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，結(jié)合現(xiàn)實(shí)人民的要求，制定統(tǒng)一的操作規(guī)范，規(guī)范不是從難度上對急救人員進(jìn)行苛刻要求，而是從合理性出發(fā)，兼顧病家的需求和急救人員操作的可能性；從思想上嚴(yán)格要求，樹立良好的職業(yè)道德精神，對院前急救要有足夠的認(rèn)識和重視，做好從事院前急救所要付出的必要思想準(zhǔn)備。

建立一流的急救團(tuán)隊(duì)：院前急救的具體實(shí)施者是一線人員，因此打造一流的急救隊(duì)伍非常必要。建立一流的急救團(tuán)隊(duì)，首先從一線人員的招聘、培訓(xùn)開始，要有嚴(yán)格的招聘崗位的素質(zhì)和技能要求，不是簡單的文憑；要有針對不同崗位制定相應(yīng)的培訓(xùn)流程，上崗前要有必要的考核，做好職工的繼續(xù)教育、職稱晉升等工作。提供相應(yīng)的薪酬福利待遇，穩(wěn)定急救隊(duì)伍。

提高公眾對院前急救的認(rèn)識，大力配合院前急救工作：目前，公眾對院前急救的認(rèn)識有限，不了解院前急救的職能、流程，甚至存在偏見和誤解，因此，大力普及人們對120的認(rèn)識，非常必要。加大社會宣傳，提高市民對院前急救的認(rèn)識，通過電臺、電視、報(bào)紙、下社區(qū)等多種宣傳和服務(wù)方式，對廣大市民進(jìn)行多方位不同角度的宣傳，讓市民熟知院前急救的基本職能、工作流程，從多方面配合好院前急救工作。

院前急救和院內(nèi)救治的交接：呼叫120的目的是將患者送往醫(yī)院，患者能得到完善救治和護(hù)理的地方也是醫(yī)院，急救人員通過現(xiàn)場觀察、問診、檢查、途中監(jiān)護(hù)，掌握了病人大量有用的一手信息，對患者的后續(xù)治療具有非常重要的價(jià)值，甚至對某些危重患者起到?jīng)Q定性作用，因此，院前急救與院內(nèi)救治盡量做到無縫交接；另外，院方也應(yīng)加強(qiáng)管理，不得因急診繁忙而找各種理由推諉危重患者，甚至故意壓床，嚴(yán)重影響院前急救。

規(guī)范操作，安全救治，解決收費(fèi)困惑：規(guī)范化操作在院前急救中非常重要，明確崗位分工，同一崗位在現(xiàn)場操作方式方法要有一致性，爭取做到任意抽取不同崗位人員組成急救小組，均能良好配合，這在特殊情況下救治工作非常重要；要樹立牢固的安全急救觀念，安全的目的既為工作的順利進(jìn)展，也保障自身、病人及他人安全；針對等收費(fèi)或因收不到費(fèi)影響救治等問題，首先加強(qiáng)急救人員素質(zhì)教育，另外考慮特殊情況可由院方代收費(fèi)或?qū)Ｈ俗肥召M(fèi)用或申請?zhí)厥庋a(bǔ)貼等方式，但一定要保障院前急救工作的順利進(jìn)行。