病歷資料

患者，男，26歲，主因“腹脹、腹痛、乏力、消瘦半年”于2010年5月27日入院。患者于入院前半年在外地打工時(shí)出現(xiàn)腹脹、腹痛、乏力、食欲減退、進(jìn)行性消瘦(半年內(nèi)體重下降約10kg)，偶爾午后低熱、盜汗，無(wú)頭痛、惡心、嘔吐、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛及二便異常。發(fā)病后曾在我院內(nèi)一科住院治療，診斷為“結(jié)核性腹膜炎、腹腔膿腫”，給予抗結(jié)核，抗感染及在超聲引導(dǎo)下行反復(fù)穿刺抽液治療，但經(jīng)抽液后1～2周腹腔膿液再次增多，請(qǐng)外科醫(yī)師會(huì)診后意見(jiàn)為不宜手術(shù)，術(shù)后易發(fā)生粘連性腸梗阻。住院58天后腹脹、腹痛略好轉(zhuǎn)，遂出院。約半月后腹脹進(jìn)行性加重，遂入住我科。入院后查體：T 367℃，神清，精神差，慢性消耗病容，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。雙肺呼吸音清晰。心率76次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹肌緊張，全腹深壓痛陽(yáng)性，肝脾不大，右中上腹及右下腹叩濁陽(yáng)性，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常。脊柱四肢運(yùn)動(dòng)自如。入院后查血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、肝功能、血沉、胸部平片、心電圖均正常。腹部超聲示：腹腔腸間隙可探及多個(gè)異?；芈?，測(cè)直腸窩處大小約53mm×75mm，膈下大小約為70mm×25mm異?；芈?，互相相通，其內(nèi)可見(jiàn)細(xì)光點(diǎn)及強(qiáng)光斑回聲。入院診斷：結(jié)核性腹膜炎并腹腔膿腫。入院后繼續(xù)給予利福平、異煙肼、吡嗪酰胺、鏈霉素、對(duì)氨基水樣酸鈉抗結(jié)核及營(yíng)養(yǎng)支持治療，當(dāng)時(shí)使用傳統(tǒng)穿刺抽液的方法，因穿刺針頭細(xì)，只能抽出液體物質(zhì)，而不能將干酪樣物質(zhì)抽出來(lái)，每次抽液之后，這些干酪樣物質(zhì)殘留在腹腔里而得不到根治，于是筆者用一次性胃引流管代替穿刺針抽液。具體方法是：患者取平臥位，在超聲定位下取膿腫部位為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪洞巾，用2%利多卡因局部麻醉后，用胸腔穿刺套管針垂直緩慢穿入膿腔，待針頭位于膿腔中心位置時(shí)，暫保留穿刺套管，拔出套管針，見(jiàn)膿液流出后，將一次性胃引流管在套管引導(dǎo)下插入膿腔，然后去除套管保留胃引流管，胃引流管一端接50ml針管抽液，并注入生理鹽水反復(fù)沖洗膿腔，待抽出的液體清亮后停止抽液，將胃引流管近皮膚端蓋以敷料并用膠布固定，另一端用止血鉗鉗夾并固定于腹部。每1～2天抽液1次，經(jīng)過(guò)10余次的沖洗抽液后，膿腔逐漸閉合，復(fù)查超聲膿腫消失，拔除胃引流管。共住院治療1個(gè)月，治愈出院。隨診患者病情再未復(fù)發(fā)，且能一直從事體力勞動(dòng)。

討論

結(jié)核性腹膜炎是內(nèi)科常見(jiàn)病、多發(fā)病之一，按結(jié)核桿菌的毒性、感染途徑和機(jī)體免疫力不同病理分型可分為滲出型、粘連型和干酪型。滲出型是腹腔內(nèi)有大量漿液纖維蛋白滲出液；粘連型是腹膜及網(wǎng)膜增厚、廣泛粘連成塊；干酪型以干酪壞死為主，腹腔積液或積膿。該例患者以干酪型為主，經(jīng)正規(guī)抗癆、支持及超聲引導(dǎo)下反復(fù)抽液等治療后療效均不滿(mǎn)意，難以治愈，且存在廣泛粘連及干酪型者不宜手術(shù)治療。在這種情況下筆者在正規(guī)抗癆、支持治療的基礎(chǔ)上，打破了常規(guī)穿刺抽液的方法，在超聲導(dǎo)下留置一次性胃管引流并反復(fù)沖洗膿腔，效果良好，患者治愈出院。該手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：①避免反復(fù)穿刺給患者帶來(lái)的痛苦；②胃引流管相對(duì)粗，干酪樣物質(zhì)可被徹底引流，便于反復(fù)沖洗；③減少多次反復(fù)穿刺治療增加的醫(yī)療費(fèi)用；④縮短了患者的住院日，減少了住院費(fèi)用，取得了良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。