脊柱胸腰段骨折臨床上很常見，治療上有其特殊性。2004～2008年收治胸腰段骨折或合并脊髓損傷或繼發(fā)性椎管狹窄癥患者32例，全部行后路手術(shù)治療，取得了滿意療效。現(xiàn)將治療情況報(bào)告如下。

資料與方法

本組患者32例，男20例，女12例；年齡19～62歲，平均35歲，均為外傷所致。受傷到手術(shù)時(shí)間8小時(shí)～8天。部位：胸15例，腰9例，胸腰復(fù)合傷8例。脊髓損傷情況：完全性脊髓損傷5例，不完全性脊髓損傷10例，無脊髓損傷(伴椎管狹窄)17例。按Frankel分級(jí)：A級(jí)10例，B級(jí)5例，C級(jí)7例，D級(jí)5例，E級(jí)5例。

影像學(xué)檢查：全部病例X線檢查均有椎體中度-重度壓縮，16例可見附件骨折，椎體前緣平均高度降低至45.4%(26%～73%)，椎體后緣平均高度降低到71%(66%～90%)，Cobb角平均28°(16°～37°)，22例有椎體脫位，10例無明顯椎體移位；CT檢查均見骨折片向椎管內(nèi)移位，致不同程度椎管狹窄(椎管矢狀徑＜13mm)，脊髓不同程度受壓。

手術(shù)方法：均采用氣管插管全麻。后正中切口，于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)外緣3mm與橫突中連線交點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)植入椎弓根螺釘，安裝AF或RF固定棒，擰緊各螺母使骨折復(fù)位固定。再根據(jù)椎管受壓情況進(jìn)行全椎板或半椎板減壓。全椎板減壓時(shí)切除關(guān)節(jié)突及椎弓根內(nèi)側(cè)份，分別于雙側(cè)輕輕牽開脊髓，顯露椎管，用脊柱花刀、微型刮匙開槽，潛行清除椎體后緣骨質(zhì)，用小實(shí)心棒將骨折片擊入椎體；如椎管壓力不大，骨折片顯露充分，亦可直接摘除骨折片進(jìn)行減壓；如碎骨片壓迫椎管主要在一側(cè)，可于椎弓根及椎體外側(cè)作骨膜下剝離，切除受壓側(cè)椎弓根，用脊柱花刀、微型刮匙清除椎體骨折片后側(cè)骨質(zhì)，再摘除骨碎片，使椎管充分減壓，徹底止血。將切除骨碎片植于雙側(cè)橫突(雙側(cè)減壓)，或植于未減壓側(cè)椎板、關(guān)節(jié)突、橫突上。放置引流管，縫合切口。

隨訪：全部病例術(shù)后均進(jìn)行了隨訪，隨訪時(shí)間12～36個(gè)月，平均16個(gè)月。

結(jié)果

全部病例骨折椎體高度恢復(fù)良好(＞80%)，畸形及脫位糾正，Cobb角＜6°。脊髓功能恢復(fù)情況：原Frankel A級(jí)，5例無恢復(fù)，2例恢復(fù)達(dá)B級(jí)，3例恢復(fù)達(dá)C級(jí)；原B級(jí)，1例恢復(fù)達(dá)C級(jí)，1例恢復(fù)達(dá)D級(jí)，3例恢復(fù)達(dá)E級(jí)；原C級(jí)，恢復(fù)D級(jí)2例，恢復(fù)達(dá)E級(jí)5例；原D級(jí)，全部恢復(fù)達(dá)E級(jí)。脊髓功能恢復(fù)1級(jí)以上75%。全部病例骨折愈合，1例出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)，斷釘1例，3例椎體輕度移位。腰背痛情況：術(shù)后12個(gè)月時(shí)，1例完全性脊髓損傷、硬膜嚴(yán)重破損、馬尾神經(jīng)斷裂患者，仍有較劇烈腰痛，需間斷服用止痛藥，考慮神經(jīng)瘤形成，20例完全無腰背痛，11例有輕微腰背部隱痛不適，不多需服用止痛藥。

討論

對(duì)胸腰段骨折采用前路或后路手術(shù)途徑尚有一定爭(zhēng)議。前路手術(shù)為直視下操作，減壓徹底，可同時(shí)行椎體間植骨融合，融合節(jié)段短；但手術(shù)損傷大、出血多、操作困難、危險(xiǎn)性相對(duì)較大。有學(xué)者采用后路側(cè)前方減壓術(shù)治療胸腰段骨折患者均取得了較好的療效，與前路減壓術(shù)在治療結(jié)果與減壓徹底性、有效性方面相似［1］。胸腰段骨折多伴有后柱分離性損傷，后路經(jīng)椎弓根內(nèi)固定可以使骨折椎體達(dá)到良好復(fù)位，同時(shí)三柱即刻穩(wěn)定；后路側(cè)前方減壓術(shù)亦可達(dá)到充分減壓的目的，損傷相對(duì)較小，出血量較少。所以前后路手術(shù)各有其優(yōu)點(diǎn)，可根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及設(shè)備條件選擇。

后路手術(shù)主要目的是減壓和脊柱復(fù)位、穩(wěn)定。對(duì)于新鮮骨折，先進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定，通過復(fù)位內(nèi)固定可使突入椎管的骨折塊大部分復(fù)位，然后再根據(jù)復(fù)位后椎管內(nèi)情況進(jìn)行減壓，可提高減壓手術(shù)的安全性，減少加重脊髓損傷危險(xiǎn)性。部分新鮮骨折患者僅需切除少許椎弓根及關(guān)節(jié)突即可用鈍器推擠骨折片復(fù)位，使椎管容量恢復(fù)，達(dá)到減壓的目的。骨折椎體多可以借助于AF或RF強(qiáng)大的撐開力獲得良好復(fù)位，且固定牢固，推薦使用；哈氏棒固定力矩較長(zhǎng)，牢固性較差，且易松動(dòng)、斷裂、易致椎板、關(guān)節(jié)突骨折，不主張使用；椎弓根鋼板螺絲釘無骨折縱向復(fù)位力，但固定牢固，可在單純椎體脫位時(shí)作固定用，對(duì)于椎體骨折患者不主張使用。

輕度椎體壓縮性骨折，椎體無明顯脫位過去多主張保守治療，但實(shí)踐中，患者多不能忍受腰墊復(fù)位時(shí)腰部的痛楚，難以堅(jiān)持長(zhǎng)達(dá)3個(gè)月絕對(duì)臥床休息，易出并發(fā)癥，椎體高度多不能恢復(fù)至80%以上，日后腰背痛、不能負(fù)重、脊柱退變等多見；而手術(shù)治療可使骨折獲得良好復(fù)位，恢復(fù)其正常力線，可獲得即刻穩(wěn)定，便于護(hù)理，較早下床活動(dòng)，減少長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥。繼發(fā)性椎管狹窄不合并脊髓損傷患者，雖然有的學(xué)者認(rèn)為突入椎管內(nèi)的骨折片日后可自行吸收，但亦可能出現(xiàn)遲發(fā)性脊髓損傷［2］，特別是在脊柱生物力學(xué)不良、脊柱不穩(wěn)的情況下更可能出現(xiàn)，故主張手術(shù)治療，以恢復(fù)椎管容量。椎體中度壓縮，高度＜80%，脊柱不穩(wěn)定，Cobb角＞20°，骨折片突入椎管＞5mm，傷椎橫突連線中點(diǎn)至椎體后壁距離＜6mm，MRI顯示Ⅱ度以上狹窄及明確的椎間盤、椎體致壓物存在，無論有無脊髓損傷均有手術(shù)指征。

參考文獻(xiàn)

1孫天勝，劉樹清，劉智，等.陳舊性胸腰椎骨折并脊髓損傷的后路手術(shù)治療.中華骨科雜志，2003，23:581-585.

2殷渠東，鄭祖根，董啟榕.伴后柱分離損傷的胸腰椎爆裂性骨折.中華骨科雜志，2003，23:602-603.

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李哲龍