隨著我國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，和生活水平的提高，使人口逐漸趨于老齡化，據(jù)最新人口普查公布的數(shù)據(jù)，中國(guó)>60歲的人口占總?cè)丝诘?32%。傳染病是過(guò)去主要的死亡原因，而現(xiàn)在死于慢性非傳染性疾病(簡(jiǎn)稱慢病)的人呈逐年上升趨勢(shì)，高血壓、腫瘤、心腦血管疾病、糖尿病等慢病已成為嚴(yán)重威脅我國(guó)居民健康的重要疾病。所以在城市設(shè)立社區(qū)健康服務(wù)中心，能夠加強(qiáng)對(duì)社區(qū)慢病患者的管理，其主要服務(wù)內(nèi)容包括針對(duì)人群的公共衛(wèi)生措施，以及針對(duì)個(gè)體與家庭的個(gè)體健康服務(wù)等?，F(xiàn)結(jié)合本中心建設(shè)近幾年的經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)以社區(qū)健康服務(wù)中心為主，慢病醫(yī)院、醫(yī)院專科為輔的慢病管理新模式進(jìn)行探討如下。資料與方法

一般資料：2009～2010年隨機(jī)選取本社區(qū)健康服務(wù)中心慢病(高血壓、糖尿病)患者300例的管理數(shù)據(jù)，其中高血壓患者212例，糖尿病患者88例，男164例，女136例；年齡29～92歲，平均62.41歲；病程1～41年。參加本中心慢病管理時(shí)間為8～36個(gè)月。

管理模式：首先，健康服務(wù)中心對(duì)已確診的慢病患者建立個(gè)人及家庭健康檔案，以利管理和定期隨訪。其次，社區(qū)健康服務(wù)中心通過(guò)門診、義診、定期下社區(qū)免費(fèi)測(cè)血壓、血糖、健康檢查等形式，監(jiān)控區(qū)內(nèi)居民的健康情況，對(duì)慢病做到早發(fā)現(xiàn)，早治療，早控制。第三，對(duì)慢病患者進(jìn)行分級(jí)、分組管理并定期評(píng)估(6～12個(gè)月)1次，對(duì)病情較重且不穩(wěn)定的患者要求定期(每2～3個(gè)月)去醫(yī)院檢查和調(diào)整治療方案，特殊情況下可隨時(shí)轉(zhuǎn)診。

管理方法：①分級(jí)管理及隨訪：高血壓患者按國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)中的分級(jí)分層標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行危險(xiǎn)分層，然后進(jìn)行分級(jí)管理［1］。一級(jí)管理為低危的高血壓患者，每6個(gè)月隨訪1次，全年≥2次；二級(jí)管理為中危的高血壓患者，每3個(gè)月隨訪1次，全年≥4次；三級(jí)管理為高危和極高危的高血壓患者，每2個(gè)月隨訪1次，全年≥6次［4］。糖尿病患者視血糖高低至少每3個(gè)月隨訪1次。②健康教育：健康服務(wù)中心利用各種渠道(如講座、板報(bào)、錄像和發(fā)放健康教育材料等)，對(duì)慢病及其并發(fā)癥和危險(xiǎn)性進(jìn)行定期宣傳，并大力普及健康知識(shí)，使社區(qū)居民和慢病患者提高對(duì)慢病的認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化健康意識(shí)教育以及強(qiáng)調(diào)改變生活方式的重要性和必要性，對(duì)患者及家屬反復(fù)進(jìn)行慢病防治知識(shí)教育，使社區(qū)居民明白高血壓、糖尿病及其并發(fā)癥的嚴(yán)重性。③心理干預(yù)：定期(3～6個(gè)月)組織慢病患者進(jìn)行交流勾通，介紹經(jīng)驗(yàn)，分析病因及影響因素，充分調(diào)動(dòng)患者的積極性和主動(dòng)性，使患者由被動(dòng)接受干預(yù)到主動(dòng)參與；保持良好的心態(tài)和心情，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。④運(yùn)動(dòng)鍛煉：組織患者參加適宜的體育運(yùn)動(dòng)早晚各1次，如散步、太極拳、降壓體操等。使之成為一項(xiàng)全民健身運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度維持在本人承受的中等強(qiáng)度以下，以增加患者參與的積極性。⑤飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者改善膳食結(jié)構(gòu)與烹調(diào)方法，特別是糖尿病患者。主要指導(dǎo)居民科學(xué)膳食，食用以清淡、低脂、低鹽、低糖、為主的飲食；并積極宣傳吸煙有害健康以及對(duì)控制疾病的影響，指導(dǎo)患者戒煙禁酒。⑥指導(dǎo)慢病患者的自我管理：在社區(qū)系統(tǒng)管理的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)慢病患者的自我管理行為，發(fā)揮患者的主觀能動(dòng)性，培養(yǎng)患者掌握自我監(jiān)測(cè)血壓、血糖等技能。

結(jié)果

社區(qū)健康服務(wù)中心進(jìn)行系統(tǒng)管理和護(hù)理干預(yù)后，高血壓和糖尿病患者的病情得到了有效的控制，兩組比較差異明顯，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜005)。討論

以社區(qū)健康服務(wù)中心為主，對(duì)慢病患者進(jìn)行管理，是近幾年興起的一種新的管理模式，在各級(jí)政府的支持和衛(wèi)生部門的組織和協(xié)調(diào)下，改變了以往醫(yī)院?jiǎn)我皇褂盟幬镏委煹挠^念，社區(qū)健康服務(wù)中心通過(guò)組織將患者與社區(qū)管理融為一體，充分調(diào)動(dòng)了患者鍛煉的積極性和自我管理的自覺(jué)性。通過(guò)對(duì)管理初期和近期患者的情況對(duì)比，可以看出社區(qū)健康服務(wù)中心對(duì)慢。