闌尾炎是臨床常見病、多發(fā)病，發(fā)病急［1～4］，若延誤治療時(shí)機(jī)，則可導(dǎo)致闌尾穿孔，會(huì)導(dǎo)致腹膜炎等并發(fā)癥［5］。對(duì)于穿孔性闌尾炎，選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)尤為重要［6］，2010年1月～2011年7月收治穿孔性闌尾炎患者33例，進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

本組患者33例，男21例，女12例，年9～51歲，平均326歲。發(fā)病時(shí)間：≤12小時(shí)4例，13～48小時(shí)17例；48～72小時(shí)9例，3～10天2例，10天以上1例。

臨床表現(xiàn)：下腹部持續(xù)性疼痛6例，腹持續(xù)性疼痛14例，轉(zhuǎn)移性右下腹痛13例，伴反跳痛27例，腹瀉6例，惡心、嘔吐21例，移動(dòng)性濁音6例，腹肌緊張22例，發(fā)熱12例。伴發(fā)熱10例，惡心、嘔吐6例，反跳痛17例，腹肌緊張19例，腸鳴音減弱7例，移動(dòng)性濁音8例。33例均行腹部B超檢查：33例B超提示右下腹有液性暗區(qū)，大小21cm×11cm～113cm×68cm，均診斷為闌尾穿孔，闌尾周圍膿腫。輔助檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜100×109/L 8例，＞250×109/L 5例，(120～216)×109/L 20例。腹腔膿液量30～2000ml，平均450ml。

術(shù)前準(zhǔn)備：對(duì)于闌尾穿孔并腹膜炎患者，首先必須糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，同時(shí)靜脈點(diǎn)滴足量有效的抗生素，特別強(qiáng)調(diào)要在術(shù)前1小時(shí)及術(shù)后3小時(shí)內(nèi)用足抗生素。

手術(shù)方法：①宜采用腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉［7］，17例取麥?zhǔn)锨锌冢?6例行右下腹經(jīng)腹直肌切口。②打開腹膜前需用紗布保護(hù)好切口，先將腹膜挑起打開一小口，向腹內(nèi)插入吸引器吸出部分膿液后再擴(kuò)大腹膜切口，將腹膜緣上提以蚊式鉗固定于切口四周敷料上，進(jìn)一步吸凈腹腔膿液，嚴(yán)防膿液污染切口。結(jié)扎闌尾系膜要可靠，肥厚系膜雙重結(jié)扎，如需分段結(jié)扎系膜時(shí)，越靠近根部之系膜越要結(jié)扎牢靠，必要時(shí)作雙道結(jié)扎或縫扎。③闌尾根部的處理是否妥當(dāng)是影響預(yù)后的主要因素。闌尾根部尚未壞死者，可做根部結(jié)扎，并可根據(jù)實(shí)際情況靈活處理；若遇闌尾根部穿孔、壞死，則做闌尾全切除。若與闌尾、盲腸及其他臟器粘連的大網(wǎng)膜充血水腫明顯，甚至發(fā)生壞死者予以切除，且一并清除腹膜內(nèi)粘連之假膜及纖維蛋白［8］。④闌尾切除后，腹腔沖洗至關(guān)重要。對(duì)合并彌漫性腹膜炎者，以生理鹽水加05%甲硝唑及3%雙氧水進(jìn)行腹腔沖洗，然后腹內(nèi)放入慶大霉素24萬U加05%甲硝唑。如合并局限性腹膜炎時(shí)，僅在回盲部用05%甲硝唑加3%雙氧水局部灌注，不做腹腔沖洗，以免炎癥擴(kuò)散。⑤關(guān)腹，根據(jù)情況放置引流管，術(shù)后，根據(jù)情況進(jìn)行對(duì)癥治療。

結(jié)果

33例患者治愈31例，好轉(zhuǎn)2例，無死亡患者發(fā)生，切口甲級(jí)愈合28例，乙級(jí)愈合5例。住院時(shí)間6～18天，平均126天。

討論

急性闌尾炎的典型臨床表現(xiàn)是逐漸發(fā)生的上腹部或臍周圍隱痛，數(shù)小時(shí)后腹痛轉(zhuǎn)移至右下腹部。常伴有食欲不振、惡心或嘔吐，發(fā)病初期除低熱、乏力外，多無明顯的全身癥狀。急性闌尾炎若不早期治療，可以發(fā)展為闌尾壞疽及穿孔，并發(fā)限局或彌漫性腹膜炎。急性闌尾炎經(jīng)非手術(shù)治療或治愈后，可以遺留闌尾壁纖維組織增生和增厚，管腔狹窄及周圍粘連，這稱為慢性闌尾炎，易導(dǎo)致再次急性發(fā)作。發(fā)作次數(shù)越多，慢性炎癥的損害也越嚴(yán)重，可以反復(fù)急性發(fā)作。

穿孔性闌尾炎繼發(fā)局限性腹膜炎或彌漫性腹膜炎應(yīng)及早手術(shù)，但對(duì)穿孔時(shí)間較長已形成闌尾周圍包塊的病例，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為在急性期采用綜合對(duì)癥的非手術(shù)治療，6～8周后，擇期行闌尾切除。

本組33例患者均行手術(shù)治療，治愈31例，好轉(zhuǎn)2例，無死亡患者發(fā)生，切口甲級(jí)愈合28例，乙級(jí)愈合5例。對(duì)于闌尾穿孔伴闌尾周圍膿腫形成時(shí)，應(yīng)把握手術(shù)時(shí)機(jī)，結(jié)合患者病情，及早進(jìn)行手術(shù)，不得延誤，這樣有效的減少了并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)彌漫性腹膜炎膿液較多者，以及膿腔較大者，闌尾殘端處理難度大，處理不理想者，均需放置引流管。對(duì)闌尾穿孔已經(jīng)形成局限膿腫，應(yīng)吸凈膿液，盡可能切除闌尾。另外，術(shù)前、術(shù)中應(yīng)用足夠濃度抗生素的應(yīng)用，術(shù)中還需要注意預(yù)防切口的感染，以及防止闌尾殘端炎及盲腸瘺的發(fā)生。

總之，對(duì)于闌尾炎穿孔患者，要當(dāng)機(jī)立斷，今早手術(shù)，以免延誤治療時(shí)機(jī)，引起其他并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

1Schlachta CM，Mamazza J，Seshadri PA，et al.Determinants of outcomes in laparoscopic colorectal surgery:a multiple regression analysis of 416 resections［J］.Surg Endosc，2000，14(3):258-263.

2范智峰，張宏.穿孔性闌尾炎早期手術(shù)治療體會(huì)［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2008，3(20):86.

3Bruch HP，Esnaashari H，Schwandner O.Current status of laparoscopic therapy of colorectal cancer［J］.Dig Dis，2005，23(2):127-134.

4鄒儉財(cái).穿孔性闌尾炎應(yīng)早期行手術(shù)治療［J］.中華臨床醫(yī)學(xué)研究雜志，2008，14(12):1817-1818.

5De Santis L，F(xiàn)rigo F.Laparoscopic colorectal surgery in the elderly［J］.Acta Biomed Ateneo Parmense，2005，76(1):24-26.

6劉付戰(zhàn)，梁毅，陳春雷，等.術(shù)中穿刺抽膿法預(yù)防急性化膿性闌尾炎切口感染［J］.廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2001.

7Lowney JK，Mutch MG，F(xiàn)leshman JW.Laparoscopic colectomy in the elderly:is there a benefit［J］.Seminars in Colon Rectal Surgery，2003，14(3):129-135.

8李開宗，竇科峰，王為忠，等.普通外科難點(diǎn)疑點(diǎn)問題解析［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2008.