臨床資料

初產(chǎn)婦平產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)胎盤植入，面積7cm×5cm，現(xiàn)予米非司酮保守治療，因B超顯示植入部分血流豐富，出血2300ml，因第1胎，拒絕切除子宮。單獨(dú)米非司酮治療無效，最后可能子宮不保。建議甲氨蝶呤(MTX)治療，患者拒絕。

處理方案

方案認(rèn)知。胎盤植入：可發(fā)生致命性出血，危及產(chǎn)婦生命，處理關(guān)鍵是控制出血。方法包括子宮切除和保留子宮的保守治療方法。后者又可分為藥物保守治療及手術(shù)保守治療。

方案比較

(1)藥物保守治療。

適應(yīng)證：自然分娩或剖宮產(chǎn)時(shí)，生命體征平穩(wěn)，無活動(dòng)性出血且出血不多的植入性胎盤患者。

常用藥物：目前報(bào)道用于治療植入性胎盤的藥物有：甲氨蝶呤、米非司酮、氟尿嘧啶、天花粉等。①5-氟尿嘧啶。常用劑量及方法：在超聲引導(dǎo)下局部注射5-氟尿嘧啶，單次劑量250～300mg，1周2次，500～600mg為1個(gè)療程?；?-氟尿嘧啶500mg加入5%葡萄糖500ml靜滴，1次/日，共7天。注意事項(xiàng)：5-氟尿嘧啶毒副作用大，局部給藥可明顯減少毒副作用。用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血象、肝腎功能、凝血功能、電解質(zhì)等。療效評(píng)價(jià)：5-氟尿嘧啶也為抗代謝類抗腫瘤藥，可以阻止尿嘧啶脫氧核苷酸轉(zhuǎn)變?yōu)橄汆奏っ撗鹾塑账?，干擾DNA合成及細(xì)胞復(fù)制，滋養(yǎng)細(xì)胞對(duì)其特別敏感，用氟尿嘧啶后可使胎盤絨毛壞死、脫落。目前也有5-氟尿嘧啶治療胎盤植入的相關(guān)報(bào)道。②天花粉。常用劑量及方法：常規(guī)行天花粉皮試，取皮試液(0.05mg/ml)0.1ml，用注射用水稀釋至1ml，吸取其中0.1ml再稀釋至1ml(即天花粉蛋白0.5μg/ml)；抽取該液0.051 ml作皮下注射，如皮試陰性，再用安瓿內(nèi)剩余的皮試液即0.0451 mg/0.91 ml作肌內(nèi)試探注射，觀察2小時(shí)，如血壓、心率等正常，再注射天花粉針1.21 mg。注意事項(xiàng)：天花粉是一種異體蛋白，易產(chǎn)生過敏反應(yīng)。用藥前需作皮試，皮試陰性者方可應(yīng)用。療效評(píng)價(jià)：天花粉注射液的主要成分是天花粉蛋白，是從葫蘆科植物中提取的一種植物蛋白，主要用于終止早期及中期妊娠，也可用于植入性胎盤。嚴(yán)云(2002年)報(bào)道用天花粉治療40例植入性胎盤患者均取得成功。

療效監(jiān)測(cè)：①監(jiān)測(cè)陰道流血和排出物等情況；②監(jiān)測(cè)β-HCG下降程度，了解植入胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞活性；③B超監(jiān)測(cè)胎盤大小、血流變化情況等。

療效判斷：①有效：胎盤組織排出、β-HCG正常、陰道流血停止、B超檢查未見胎盤；②無效：陰道流血增多或有大出血傾向、β-HCG不降、B超檢查無變化。

(2)手術(shù)保守治療。

適應(yīng)證：適用于胎盤植入面積小、子宮壁厚、子宮收縮好、出血量少者。

具體手術(shù)方法：①局部挖除、局部腸線縫扎止血：對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)植入性胎盤，若植入范圍<8cm，植入深度不超過子宮肌層的2/3，出血量不多，不是植入在子宮底部者，可采取植入灶局部切除縫合術(shù)。電刀局部沿植入灶楔形切除大塊胎盤組織或小心修剪胎盤組織至子宮壁肌層；如出血，可采用局部“8”字或間斷環(huán)狀縫合止血。②凝血酶紗條宮腔填塞：對(duì)胎盤植入較淺、局部彌散滲血?jiǎng)t可采用凝血酶紗條宮腔填塞紗條壓迫止血。紗條填塞宮腔具有刺激子宮感受器，通過大腦皮質(zhì)激發(fā)子宮收縮的作用，同時(shí)紗條也可壓迫胎盤剝離面而止血，特別是合并宮縮乏力、胎盤因素造成的產(chǎn)后出血。凝血酶為外用局部止血藥，具有促進(jìn)纖維蛋白原轉(zhuǎn)為纖維蛋白，加速血液凝固的作用，用浸有凝血酶的紗條壓迫宮腔可取得更好效果。很多患胎盤植入的產(chǎn)婦往往就是因?yàn)閷m縮差、胎盤剝離面出血多而喪失保守治療的機(jī)會(huì)，用凝血酶紗條填塞宮腔可以有效控制出血，從而使保守治療胎盤植入、保留子宮成為現(xiàn)實(shí)。宮腔填塞紗條操作簡(jiǎn)單，但要注意填塞緊密，壓迫均勻，不要留有空隙，術(shù)中若見明顯子宮肌層出血，可先用腸線縫合，再用紗條填塞，縫合切口及縫合止血時(shí)避免縫到紗條。術(shù)后給予子宮收縮劑促進(jìn)子宮收縮，并用廣譜抗生素預(yù)防感染。填塞的紗條24～48小時(shí)后取出。抽取紗條時(shí)做好備血、建立靜脈通道等搶救準(zhǔn)備。③部分子宮切除術(shù)：限定胎盤附著子宮角部或?qū)m體部，年輕有生育要求的患者，僅對(duì)胎盤植入部位子宮切除后縫合。④宮腔鏡下行植入性胎盤電切除術(shù)：近年來可見宮腔鏡電切術(shù)治療胎盤植入的相關(guān)報(bào)道，在麻醉下行宮腔鏡電切術(shù)治療胎盤植入，患者較清宮術(shù)痛苦小，直視下配合B超監(jiān)視易將植入的胎盤組織切除干凈，避免清宮術(shù)操作的盲目性，手術(shù)時(shí)間縮短，治療徹底。同時(shí)可以電凝止血，出血量少、損傷小、術(shù)后恢復(fù)快，保留了子宮，顯示出了明顯的優(yōu)勢(shì)，對(duì)于經(jīng)過反復(fù)清宮、藥物保守等治療都未能治療徹底的胎盤植入患者，是一種非常好的選擇方法。術(shù)前主張口服米非司酮，其可與蛻膜孕酮受體結(jié)合，阻止孕酮的活性，從而導(dǎo)致蛻膜間質(zhì)的毛細(xì)血管內(nèi)皮損害、擴(kuò)張、破裂、間質(zhì)出血，可減少術(shù)中出血。術(shù)前12小時(shí)及2小時(shí)各從陰道或肛門放置米索前列醇片，以軟化宮頸利于擴(kuò)張宮頸。術(shù)中配合B超監(jiān)視可以了解宮腔內(nèi)胎盤組織是否已經(jīng)切除干凈并防止子宮穿孔。另外，宮腔鏡電切術(shù)時(shí)間不宜超過1小時(shí)，時(shí)間過長(zhǎng)也易出現(xiàn)一些并發(fā)癥及膨?qū)m液吸收多而造成體液超負(fù)荷等。