顯微外科在我國已經(jīng)有40多年的發(fā)展歷程，斷指(趾)再植等技術已處于世界領先水平［1～2］，2009年以來，先后為100例斷指(趾)患者行再植術(斷肢移位再植、肢體再造)。99例患肢(指)全部成活，經(jīng)過隨訪，再植指外觀功能良好。對手術后發(fā)生的血管危象，保守治療30分鐘后無效的，立即手術后探查，重新吻合血管提高手指成活率?，F(xiàn)就護理體會報告如下。

臨床資料

本組患者100例，男87例，女13例，年齡6個月～38歲。手術類型，斷指再植89例，斷肢再植4例，斷趾再植2例。再造5例，方式均為再植或再造，術后出現(xiàn)手指不成功1例(為14歲自殘小男孩)。術后24小時發(fā)生血管危象56例，24～48小時發(fā)生血管危象4例，48出現(xiàn)動脈危象10例，經(jīng)手術探查有血栓形成，2次手術后手指成活，成功率達99%。

術后觀察與護理

病室要求：術后應將患者安排在一個舒適、安靜、空氣新鮮的房間，室溫保持在22～25℃。為便于觀察指端血運變化及局部加溫，常用60～100W側(cè)罩燈做局部照射，照射距離為30～40cm。室內(nèi)常規(guī)空氣消毒，防止交叉感染。禁止吸煙，因為煙草中的尼古丁可引起微血管痙攣，無煙環(huán)境對顯微外科手術后尤為重要，因此應禁止患者陪護，限制探視。

臥位：顯微外科手術后常規(guī)要求絕對臥床1～2周，患者取平臥位，局部制動。斷肢肢體用皮墊或枕頭墊高，使患肢與心臟平行或稍高，有條件的可使用各種肢體固定架，以防止再植或移植血管受壓、牽拉或扭曲。高低適宜，過高影響血液供應，過低又影響靜脈和淋巴回流，故應保持功能位，更換床單和治療時應多加注意，避免扭曲和受壓，影響肢體血液循環(huán)。

患指局部觀察：術后1～3天應每30分鐘觀察一次指端血運，有異常情況應嚴密觀察，以保證患者平穩(wěn)度過血管危象高發(fā)期。①指體色澤：斷指再植術后指體色澤的變化是最容易觀察的客觀指標，再植肢體發(fā)生動脈危象時，患指蒼白，指膚張力低，皮溫低，約較健指低3℃，指端側(cè)方小切口少量出血或不出血，說明再植肢體無動脈供血，本組2例患者術后10小時，再植手指顏色蒼白，指膚張力低，護士及時發(fā)現(xiàn)并報告醫(yī)生，采取相應的急救處理，手指血運轉(zhuǎn)正常，14小時后再次發(fā)生動脈危象，藥物處理無效后手術探查，有血栓形成，行2次手術，手指成活。發(fā)生靜脈危象時，患指紫暗，指膚張力高，嚴重有水皰或血腫形成，可在指端側(cè)方做一小切口，立即有暗紅色血液流出，繼之流出鮮紅色血液，指體有紫變紅潤，說明指體血運回流受阻，而動脈供血良好。②毛細血管充盈試驗：如果指體供血障礙，不但指體蒼白，而且毛細血管充盈現(xiàn)象消失，當指體靜脈回流受阻時，毛細血管充盈現(xiàn)象逐漸消失，指體由紫色變?yōu)榘底稀＂壑改w張力：再植后的指體血運正常，指膚張力也正常。如動脈供血障礙，再造拇指呈蒼白色，指膚張力低，癟塌。如果再植指體呈暗紫色，指膚張力高。無毛細血脈充盈現(xiàn)象，提示靜脈回流障礙。④患指腫脹：再植后的指體均有不同程度的腫脹，這是由于創(chuàng)傷反應及血液循環(huán)重建后的血流動力學不平衡所致，可將患指提高10～20cm，5～6天后即可自行消腫。必要時拆除幾處皮膚縫線進行減張或引流。

術后治療：常規(guī)應用抗生素預防感染。低分子右旋糖肝、罌栗堿、妥拉蘇林、654-2、肝素、尿激酶、阿司匹林等藥物解痙抗凝容栓，合理應用止痛劑。必要時應用鎮(zhèn)靜催眠。治療期間應密切觀察有無出血傾向，及時補充液體及營養(yǎng)，必要時輸血，維持水電解質(zhì)平衡，有利于手術的修復及再造拇指的成活。

功能鍛煉：再植指體成活不等于再植成功，使再植后的指體能獲得正常功能或接近正常功能才是目的。術后10天拆除石膏托外固定，即行上肢適當活動。術后3周開始輕度伸屈訓練，4周后拔除克氏針，待骨骼愈合后，醫(yī)務人員可協(xié)助活動關節(jié)，要求患者用手做捏、握、抓的鍛煉，使再植指體不僅成活，而且最大限度地恢復功能。

參考文獻

1 呂青，王愛蘭，丁自強.現(xiàn)代創(chuàng)傷顯微外科護理學［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2001:200-201.

2 徐敏，傅育紅.10例再造手指延長術的護理［J］.中華護理雜志，2011，4(46):4.

3 封帆，龍文浩.利器切割傷致碗部離斷再植的體會［J］.中華手外科雜志，2011，4(27):2.