顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂是蛛網(wǎng)膜下隙出血最常見(jiàn)的病因。臨床資料顯示腦動(dòng)脈瘤初次出血后2周內(nèi)再出血率約為25%，再出血所致病死率明顯增加［1］。所以腦血管破裂早期找到合適的治療辦法能夠降低病死率，改善患者預(yù)后。隨著神經(jīng)介入技術(shù)的發(fā)展和廣泛應(yīng)用于臨床，動(dòng)脈瘤的治愈率有了明顯提高，腦動(dòng)脈瘤破裂早期通過(guò)神經(jīng)介入治療的方案越來(lái)越受到臨床醫(yī)師的認(rèn)可。2006年3月～2010年8月收治腦動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下隙出血患者46例，回顧性分析其診治資料。現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

資料與方法

一般資料：本組患者46例，其中男28例，女18例；年齡43～76歲，平均56.3歲。所有患者均為蛛網(wǎng)膜下腔出血，其中出血破入腦室17例，單純顱內(nèi)血腫10例，蛛網(wǎng)膜下腔出血伴顱內(nèi)血腫19例。Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)19例，Ⅲ級(jí)9例，Ⅳ5例，Ⅴ級(jí)3例。全部病例行數(shù)字減影全腦血管造影(DSA)檢查確診。

方法：在神經(jīng)安定麻醉及全身肝素化下，經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈插管，先行全腦血管造影，了解動(dòng)脈瘤大小、形態(tài)、位置，并觀測(cè)瘤頸、瘤體直徑、載瘤動(dòng)脈狀態(tài)、腦血液循環(huán)情況，動(dòng)脈瘤1.2mm×1.3mm×1.7mm～12mm×14mm×21mm，瘤頸瘤體比為1∶ 1～1∶ 4。置5F或6F(如casasco導(dǎo)管)導(dǎo)引導(dǎo)管于患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，用Tracker-10微導(dǎo)管配合Dasher-10，Terumo 00014微導(dǎo)絲，沿導(dǎo)引導(dǎo)管小心將微導(dǎo)管前端送入動(dòng)脈瘤內(nèi)。根據(jù)測(cè)量結(jié)果，選擇合適大小和數(shù)量的MDS或GDC微彈簧圈，運(yùn)用MDS推進(jìn)系統(tǒng)或GDC操作系統(tǒng)實(shí)施栓塞。用MDS數(shù)為1～9個(gè)，GDC數(shù)1～5個(gè)。術(shù)后不中和肝素，6小時(shí)后拔導(dǎo)管鞘，壓迫穿刺點(diǎn)，加壓包扎。常規(guī)用速避凝、低分子右旋糖酐抗凝治療1周以上。

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：栓塞后造影證實(shí)栓塞效果。參照王大明等［2］標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，DSA造影在2個(gè)投照角度以上動(dòng)態(tài)觀察，動(dòng)脈瘤未顯影為100%栓塞；動(dòng)脈瘤頸少許殘留為96%～98%栓塞。

結(jié) 果

臨床療效：46例腦動(dòng)脈瘤栓塞成功41例(89.1%)，4例因微導(dǎo)管不能到位而未能成功栓塞，其中2例擇期行開(kāi)顱手術(shù)夾閉瘤頸，夾閉后行瘤體切除或瘤囊穿刺抽血減壓；1例因較重的腦血管痙攣放棄栓塞及手術(shù)治療，1例意外死亡。

并發(fā)癥：患者中一過(guò)性腦血管痙攣9例，術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂2例，意外栓塞1例。其中1例70歲女性患者伴嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化，栓塞成功后，但術(shù)后因動(dòng)脈硬化栓子脫落，導(dǎo)致左小腦后下動(dòng)脈閉塞，最后死亡。

討 論

腦動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下隙出血的治療主要是病因治療，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血后易繼發(fā)腦血管痙攣，嚴(yán)重的腦血管痙攣使致殘率和病死率明顯增加，而延遲性的腦缺血梗死與腦水腫，引起顱內(nèi)壓增高及反射性高血壓，又易誘發(fā)再次破裂出血，加重病情；隨著神經(jīng)顯微外科技術(shù)及神經(jīng)介入技術(shù)的發(fā)展，腦動(dòng)脈瘤的治愈率有了明顯提高，動(dòng)脈瘤的治療目前主要包括外科手術(shù)夾閉和血管內(nèi)栓塞兩種方法。大多數(shù)動(dòng)脈瘤經(jīng)手術(shù)夾閉能成功治愈，而血管內(nèi)栓塞是動(dòng)脈瘤治療的另一重要方法，可減少手術(shù)帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究顯示，絕大多數(shù)病例可通過(guò)血管內(nèi)栓塞達(dá)到完全治愈，本組的栓塞治愈率達(dá)89.1%，栓塞治療應(yīng)盡量選用GDC，有報(bào)道［3］應(yīng)用鉑制MDS，患者半年后復(fù)查發(fā)現(xiàn)MDS被小部分吸收，致動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)。栓塞應(yīng)盡量達(dá)到致密填塞，即從多個(gè)角度造影，動(dòng)脈瘤內(nèi)均無(wú)造影劑充盈，以防止動(dòng)脈瘤的復(fù)發(fā)。對(duì)于老年患者，栓塞操作時(shí)應(yīng)非常小心，以免不慎將動(dòng)脈粥樣硬化斑剝落，導(dǎo)致腦栓塞的發(fā)生。本組中1例死亡，即為栓子脫落閉塞了左小腦后下動(dòng)脈所致。個(gè)別直徑較小的動(dòng)脈瘤，如果導(dǎo)管不能到位，血管痙攣嚴(yán)重，可暫時(shí)給予保守治療，但應(yīng)密切隨訪，在條件許可時(shí)行栓塞或手術(shù)治療。對(duì)于所有病例均應(yīng)進(jìn)行積極的隨訪觀察，以便早期發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤的復(fù)發(fā)［4］。

綜上所述，術(shù)中操作應(yīng)輕柔，同時(shí)注意同軸導(dǎo)管的持續(xù)沖洗及避免長(zhǎng)時(shí)間放置導(dǎo)管與導(dǎo)絲。如已發(fā)生腦栓塞，應(yīng)立即經(jīng)微導(dǎo)管行超選動(dòng)脈內(nèi)溶栓或靜脈法溶栓，同時(shí)擴(kuò)充血容量，必要時(shí)升高血壓，以保證堵塞動(dòng)脈遠(yuǎn)端腦組織有充分的血液灌注，減輕神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

參考文獻(xiàn)

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2 王大明，凌鋒，李萌，等.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤囊內(nèi)栓塞結(jié)果影像學(xué)判斷標(biāo)準(zhǔn)的探討［J］.中華外科雜志，2000，38:844-847.

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