剖宮產(chǎn)率增高是全世界都面臨的問(wèn)題。近30年來(lái)，剖宮產(chǎn)率從1970年的5%～7%上升到2003年的25%～30%［1］。90年代以來(lái)國(guó)內(nèi)剖宮產(chǎn)率逐年上升，大醫(yī)院的剖宮產(chǎn)率達(dá)到40%～60%［2］，某些醫(yī)院已超過(guò)70%，并且已影響到農(nóng)村。農(nóng)村剖宮產(chǎn)率近幾年不斷提高，尤以農(nóng)村合作醫(yī)療開(kāi)展3年來(lái)上升較快［3］。現(xiàn)就近幾年農(nóng)村剖宮產(chǎn)率升高的原因做一綜述。

產(chǎn)科因素

難產(chǎn)一直是基層醫(yī)院剖宮產(chǎn)的首位指征，但近年來(lái)其構(gòu)成原因發(fā)生變化，相對(duì)頭盆不稱的指征欠嚴(yán)格，枕橫位、枕后位和產(chǎn)程異常試產(chǎn)欠充分。有些可陰道助產(chǎn)的也由于產(chǎn)婦家屬的拒絕或醫(yī)務(wù)人員對(duì)陰道助產(chǎn)技術(shù)缺乏信心而采取剖宮產(chǎn)。

臀位因素為計(jì)劃性手術(shù)的主要適應(yīng)證。自Wright于1959年提出臀位需100%行剖宮產(chǎn)后［4］，臀位剖宮產(chǎn)率一直較高，筆者所在醫(yī)院近年來(lái)幾乎所有臀位孕婦均行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。

隨著剖宮產(chǎn)率升高，疤痕子宮比例亦增加。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)對(duì)剖宮產(chǎn)后再次妊娠的孕婦進(jìn)行陰道試產(chǎn)是一個(gè)可行的方法，且成功率很高［5］，但近年來(lái)疤痕子宮幾乎百分之百再次剖宮產(chǎn)，其原因如下：①孕婦家屬夸大絕育術(shù)的復(fù)雜性及創(chuàng)傷程度，要求剖宮產(chǎn)同時(shí)行結(jié)扎術(shù)；②醫(yī)務(wù)人員的手術(shù)傾向性使得在與家屬談話時(shí)過(guò)分強(qiáng)調(diào)子宮破裂的危險(xiǎn)而致孕婦及家屬對(duì)試產(chǎn)缺乏信心；③基層醫(yī)院產(chǎn)科急救各環(huán)節(jié)薄弱致醫(yī)務(wù)人員不敢不愿試產(chǎn)；④催產(chǎn)素使用限制；⑤原手術(shù)指征存在或距前次手術(shù)時(shí)間＜2年。

產(chǎn)前保健及產(chǎn)前教育的相對(duì)不足。部分農(nóng)村孕婦產(chǎn)前保健意識(shí)薄弱，未能按時(shí)產(chǎn)檢致高危因素未及時(shí)糾正(如臀位未及時(shí)校正胎位及臨產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)羊水偏少，胎盤功能不佳等)。另外，基層醫(yī)院產(chǎn)前宣教欠缺，產(chǎn)前門診未普及糖篩查試驗(yàn)，對(duì)孕婦飲食指導(dǎo)欠科學(xué)，致胎兒偏大增加手術(shù)幾率。

醫(yī)療設(shè)備假陽(yáng)性率。各種新的監(jiān)護(hù)手段(如胎心監(jiān)護(hù)儀、B超、彩超等)的廣泛應(yīng)用，可發(fā)現(xiàn)胎兒的異常情況，但能否正確使用，評(píng)價(jià)和監(jiān)護(hù)是降低或提高剖宮產(chǎn)率的關(guān)鍵。有報(bào)道稱胎心監(jiān)護(hù)儀的普遍使用使假陽(yáng)性比例較高，使胎兒宮內(nèi)窘迫行剖宮產(chǎn)率上升了3倍［6］。

社會(huì)因素

晚婚晚育及只希望分娩一次的產(chǎn)婦增多，故高齡初產(chǎn)、珍貴兒增多。人們對(duì)正常分娩的認(rèn)識(shí)存在誤區(qū)。來(lái)自上海的調(diào)查結(jié)果顯示，34.2%的孕婦認(rèn)為剖宮產(chǎn)對(duì)胎兒最安全，而在希望剖宮產(chǎn)分娩的孕婦中，這一數(shù)字高達(dá)814%［7］。還有部分產(chǎn)婦因怕自然分娩影響身材，擔(dān)心陰道分娩后陰道變松弛影響日后的性和諧而堅(jiān)決選擇剖宮產(chǎn)。在以前的研究中還發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦及家屬對(duì)胎兒的過(guò)度擔(dān)心及對(duì)剖宮產(chǎn)的意愿也對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)的決定有很大影響［8］。郭宇雯［9］于2007年研究報(bào)道，要求剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的焦慮狀態(tài)明顯超過(guò)陰道分娩組。表明部分產(chǎn)婦對(duì)陰道分娩有恐懼心理，缺乏信心。她們往往在剛有些臨產(chǎn)前的陣痛，不存在已確定的任何危險(xiǎn)因素，完全可以陰道試產(chǎn)的情況下就堅(jiān)決要求剖宮產(chǎn)術(shù)，使產(chǎn)科醫(yī)生迫于壓力而放寬了剖宮產(chǎn)指證［10］。農(nóng)村封建迷信思想使部分孕婦及家屬選擇所謂“良辰吉日”要求剖宮產(chǎn)術(shù)。

經(jīng)濟(jì)因素

農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展及合作醫(yī)療的影響。隨著農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，農(nóng)村城鎮(zhèn)化步伐加快以及農(nóng)村合作醫(yī)療制度的成熟，更多的農(nóng)村家庭能夠承擔(dān)剖宮產(chǎn)的醫(yī)療費(fèi)用。劉莉等［11］調(diào)查分析結(jié)果表明，收入水平，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)剖宮產(chǎn)花費(fèi)的報(bào)銷都跟剖宮產(chǎn)率增高相關(guān)。有報(bào)道［3］指出農(nóng)村合作醫(yī)療開(kāi)展以來(lái)剖宮產(chǎn)率較前明顯升高。

醫(yī)院及醫(yī)生經(jīng)濟(jì)收入方面的影響。圍手術(shù)期抗生素的應(yīng)用，手術(shù)及麻醉費(fèi)用的提升等為醫(yī)院和個(gè)人增加收入，同時(shí)隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)的日趨完善降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，選擇剖宮產(chǎn)符合醫(yī)院和醫(yī)生方面風(fēng)險(xiǎn)最小化，收益最大化的理性原則。

醫(yī)源性因素

患者維權(quán)意識(shí)提高、醫(yī)患關(guān)系日益緊張以及不斷增加的醫(yī)療糾紛使產(chǎn)科醫(yī)師承受著難以想象的巨大壓力，迫使產(chǎn)科醫(yī)師采取妥協(xié)態(tài)度，順從產(chǎn)婦及家屬意愿，放寬剖宮產(chǎn)指征。

部分年輕醫(yī)師對(duì)難產(chǎn)的識(shí)別和處理把握不大，對(duì)胎頭吸引器、低位產(chǎn)鉗、徒手轉(zhuǎn)胎頭等助產(chǎn)手法沒(méi)有剖宮產(chǎn)嫻熟，故而選擇比較熟練掌握、把握性大的剖宮產(chǎn)技術(shù)。

部分基層醫(yī)院無(wú)助產(chǎn)人員專門觀察產(chǎn)程，產(chǎn)科醫(yī)師人數(shù)少，工作量大，如果任由產(chǎn)婦自然分娩，在夜班或交班時(shí)出現(xiàn)難產(chǎn)等問(wèn)題可能因人力缺乏給工作帶來(lái)不便并增加風(fēng)險(xiǎn)，故為了選擇在白天人力，物力充分的條件下終止妊娠，而放棄了試產(chǎn)機(jī)會(huì)。筆者所在醫(yī)院就存在此現(xiàn)象。國(guó)內(nèi)研究顯示，剖宮產(chǎn)率在30%以內(nèi)時(shí)，孕產(chǎn)婦死亡的相對(duì)危險(xiǎn)性(RR)隨剖宮產(chǎn)率的增加而降低；而當(dāng)剖宮產(chǎn)率＞30%，孕產(chǎn)婦死亡的相對(duì)危險(xiǎn)性則不再降低，反而回升［12］。此外，剖宮產(chǎn)給產(chǎn)婦帶來(lái)的并發(fā)癥及病死率是陰道分娩的2～4倍［13］。

綜上所述，我們認(rèn)識(shí)到農(nóng)村剖宮產(chǎn)率升高的原因是多方面的，這就要求我們要從社會(huì)、家庭、醫(yī)務(wù)人員等各方面共同努力，包括改善醫(yī)療環(huán)境，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，加大宣傳力度，提高孕婦及家屬對(duì)正常分娩的認(rèn)知，加強(qiáng)基層產(chǎn)科能力建設(shè)及充分調(diào)動(dòng)基層產(chǎn)科醫(yī)師的工作積極性等，合理控制日益升高的剖宮產(chǎn)率，使分娩真正回歸自然，從而提高產(chǎn)科質(zhì)量。

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