胎盤植入是指胎盤絨毛因子宮蛻膜發(fā)育不良等原因而植入子宮基層甚至穿透漿膜層，產(chǎn)時(shí)胎盤不能完全剝離，往往引起致命性的產(chǎn)后大出血和自發(fā)性子宮破裂是分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥、2005年5月～2010年5月收治因胎盤植入致子宮切除患者18例，筆者從護(hù)理的角度回顧分析臨床資料?，F(xiàn)將結(jié)果及護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

資料與方法

一般資料：2005年5月～2010年5月收治分娩產(chǎn)婦5230例，因胎盤植入行急診子宮切除者18例(0.03%)，年齡24～39歲，平均31±4.3歲；孕周25～40周，平均35±5.8周；孕次1～6次，18例均有流產(chǎn)史，其中16例>3次，14例為經(jīng)產(chǎn)婦其中瘢痕7例，14例前置胎盤8例為中央型前置胎盤。

產(chǎn)后情況：18例均為發(fā)生產(chǎn)后出血，出血量600～5200ml，平均2950±1800ml。輸紅細(xì)胞2～15U，其中6例≥10U。15例出現(xiàn)低血容量休克，10例行全子宮切除術(shù)，8例行子宮次全切除。

術(shù)后情況：術(shù)后發(fā)熱15例，體溫38.5～39℃，持續(xù)1～10天。10例出現(xiàn)產(chǎn)后抑郁，術(shù)后住院5～17天，1例盆腔血腫。

護(hù) 理

產(chǎn)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：前置胎盤、人工流產(chǎn)刮宮史、剖宮產(chǎn)及子宮黏膜下肌瘤等是胎盤植入的高危因素。因此產(chǎn)前護(hù)理的重點(diǎn)是詳細(xì)詢問病史，充分了解孕婦的既往史、孕產(chǎn)史，做好產(chǎn)前B超檢查，對(duì)有多次刮宮史，子宮手術(shù)史及前置胎盤等高危因素者，入院時(shí)詳細(xì)告知孕婦及家屬在分娩過程中由于胎盤剝離不全可能引起大出血若經(jīng)積極止血、輸血等治療無效時(shí)需做子宮切除，使患者及家屬對(duì)病情有充分地了解以減輕急診手術(shù)時(shí)與患者溝通的時(shí)間，減輕患者的恐懼，焦慮并可避免醫(yī)療糾紛。

術(shù)中急救：胎盤植入者切忌用手指強(qiáng)行挖除，近年由于應(yīng)用抗生素可預(yù)防感染對(duì)初產(chǎn)婦，出血多等病例可采取MTX、5氟尿嘧啶和中藥治療等保守治療［1］，但是由于胎盤植入造成胎盤剝離不完全，胎盤雪竇開放引起的產(chǎn)后出血往往十分兇險(xiǎn)，短時(shí)間可導(dǎo)致循環(huán)失代償進(jìn)入休克。此時(shí)急診切除子宮是最有效的止血手段，手中默切的醫(yī)護(hù)配合，準(zhǔn)確快速細(xì)致的護(hù)理是搶救成功的保障，筆者的經(jīng)驗(yàn)為術(shù)中密切監(jiān)測(cè)生命體征和意識(shí)變化，觀測(cè)皮膚、黏膜、嘴唇、指甲顏色、四肢的溫度及尿量，迅速建立良好的靜脈通路，做好輸血前的準(zhǔn)備工作，加快輸液速度，遵醫(yī)囑輸液輸血，維持足夠的循環(huán)血量，應(yīng)用止血藥和宮縮劑，準(zhǔn)確收集并測(cè)量出血量、顏色、氣味及有無凝血塊等，及時(shí)將病情變化報(bào)告醫(yī)生，同時(shí)做好心理護(hù)理，穩(wěn)定患者情緒，為手術(shù)順利進(jìn)行創(chuàng)造條件。

術(shù)后護(hù)理：由于患者術(shù)后各臟器循環(huán)缺氧狀態(tài)尚未恢復(fù)，各種并發(fā)癥發(fā)生率高，因此術(shù)后需特別護(hù)理，連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)生命體征、尿量、出血量。保持有效的靜脈通路，隨時(shí)調(diào)整輸血輸液量，記錄液體進(jìn)出量，注意切口滲血及引流情況，及時(shí)將病情變化報(bào)告醫(yī)生。

術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理：本組出現(xiàn)的并發(fā)癥包括低血容量休克、發(fā)熱、產(chǎn)后抑郁、盆腔出血DIC等。①低血容量性休克：本組出現(xiàn)低血容量性休克15例，均發(fā)生在術(shù)后我們的護(hù)理措施為持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓、心率、心律、血氧飽和度，每15～30分鐘記錄1次，持續(xù)低流量氧氣吸入，嚴(yán)密觀察意識(shí)、顏面、口唇顏色、尿量、切口滲血及引流情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克早期癥狀，抽血檢查相關(guān)化驗(yàn)指標(biāo)，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果及患者全身情況，隨時(shí)調(diào)整輸液及輸血量。經(jīng)上述護(hù)理后15例患者在1～2天癥狀緩解。②發(fā)熱：術(shù)后發(fā)熱共15例，發(fā)生在術(shù)后1～10天，體溫385～400℃，發(fā)熱的原因與機(jī)體大量吸收紅細(xì)胞及其降解產(chǎn)物有關(guān)，也可能與感染有關(guān)。為此我們將患者安置與單人房間，保證充足的休息和高度清潔的環(huán)境，減少探視，防止交叉感染，同時(shí)做好物理降溫，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫和血象的變化，并做好口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理及各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止繼發(fā)感染，遵醫(yī)囑選擇廣譜抗生素。12例患者經(jīng)及早發(fā)現(xiàn)及時(shí)糾正DIC，1～2天內(nèi)出血癥狀緩解。③盆腔出血：本組1例盆腔血腫發(fā)生在術(shù)后第5天表現(xiàn)為持續(xù)性高熱，達(dá)40℃，血常規(guī)檢查提示白細(xì)胞偏高而血色素下降伴腰骶部不適，經(jīng)腹部B超提示盆腔提示有約8cm×6cm液性暗區(qū)，位于右側(cè)附件區(qū)經(jīng)抗生素及對(duì)癥治療后體溫轉(zhuǎn)為正常，1周后B超復(fù)查血腫逐漸吸收，2個(gè)月門診B超復(fù)查提示液性暗區(qū)消失。④產(chǎn)后抑郁：產(chǎn)后抑郁是一組非精神病性的抑郁綜合征，據(jù)報(bào)道發(fā)病率為2%～20%，發(fā)病原因除產(chǎn)后內(nèi)分泌變化有關(guān)，主要與孕婦的社會(huì)心理因素有關(guān)［2］，患者往往情緒波動(dòng)較大，容易出現(xiàn)焦慮抑郁傾向。本組出現(xiàn)產(chǎn)后抑郁10例，在護(hù)理中給產(chǎn)婦創(chuàng)造溫馨安靜舒適的休養(yǎng)環(huán)境，針對(duì)產(chǎn)婦內(nèi)心的焦慮和不安，予以解釋和疏導(dǎo)消除不良刺激，增強(qiáng)信心使患者感受到醫(yī)護(hù)人員的全身心支持。

預(yù)防措施：為了降低胎盤植入及前置胎盤的發(fā)生，我們對(duì)育齡夫婦做好計(jì)劃生育宣傳及健康教育，減少妊娠次數(shù)，避免不必要的人工流產(chǎn)及引產(chǎn)，預(yù)防婦女盆腔炎癥，降低孕期感染率，加強(qiáng)圍產(chǎn)期保健及護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并積極治療高危孕婦，發(fā)生產(chǎn)后大出血是積極配合醫(yī)生做好搶救工作，提高操作技術(shù)水平及應(yīng)變能力，減少因孕產(chǎn)婦因胎盤因素導(dǎo)致子宮切除的最有效措施。

參考文獻(xiàn)

1 黃維新.植入胎盤的保守治療［J］.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，1999，15(5):271-272.

2 曹澤毅，中華婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:843.