牙頜面畸形的正頜外科治療，在確定治療方案后，必須按照嚴(yán)格的治療程序進(jìn)行，才能獲得最佳的預(yù)期效果及避免可能出現(xiàn)的誤差。我院2010年12月、2011年3月實(shí)施2例頜骨正畸手術(shù)，均取得滿意效果?，F(xiàn)將手術(shù)配合體會(huì)介紹如下。

病歷資料

例1：患者，女，22歲，學(xué)生。臨床診斷：上頜骨前突?；颊咦允錾项M前突，不能正常閉口，影響美觀來(lái)我院就診。各項(xiàng)常規(guī)檢查回報(bào)無(wú)手術(shù)禁忌證，于2010年12月22日8：30在全麻下行“上頜畸形整復(fù)術(shù)”。

例2：患者，女，26歲，教師。臨床診斷：雙頜前突伴深覆頜?；颊咦允錾项M前突，影響美觀來(lái)我院就診。各項(xiàng)常規(guī)檢查回報(bào)無(wú)手術(shù)禁忌證，于2011年3月25日8：30在全麻下行“雙頜畸形整復(fù)術(shù)”。

術(shù)前準(zhǔn)備

做好心理護(hù)理，消除焦慮與恐懼，調(diào)整病人對(duì)手術(shù)和麻醉的認(rèn)識(shí)、動(dòng)機(jī)、期望與情緒反應(yīng)、解決心理沖突、變消極因素為積極因素，變被動(dòng)接受為主動(dòng)配合，從而使手術(shù)得以順利實(shí)施，減輕痛苦，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。①提供有關(guān)信息與認(rèn)知矯正：提供有關(guān)手術(shù)和麻醉及術(shù)后恢復(fù)過(guò)程的信息可以消除不確定性，從而解除病人不必要的猜疑、憂慮和恐懼，矯正錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)并調(diào)整對(duì)手術(shù)的期望。②情緒支持與行為應(yīng)對(duì)方法訓(xùn)練：教病人學(xué)會(huì)配合手術(shù)、應(yīng)對(duì)痛苦與不適的具體方法，可有效地增強(qiáng)病人的信心與自我駕馭感。③示范與脫敏：術(shù)前觀看類似手術(shù)的錄像，或請(qǐng)已成功過(guò)手術(shù)和術(shù)后恢復(fù)過(guò)程的病人現(xiàn)身說(shuō)法，都是示范法的應(yīng)用。

術(shù)前1日器械護(hù)士與巡回護(hù)士一起參加術(shù)前討論，了解病人病情及手術(shù)實(shí)施計(jì)劃，了解術(shù)者對(duì)器械的具體要求，準(zhǔn)備好器械、敷料及特殊用物。

按醫(yī)囑備好全血及其他血制品。

術(shù)前6小時(shí)禁食水，并給予留置導(dǎo)尿。

對(duì)手術(shù)計(jì)劃進(jìn)行必要的調(diào)整或?qū)φ委熥鞅匾难a(bǔ)充，使即將進(jìn)行的手術(shù)能更符合實(shí)際，取得最佳效果。

嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則，是防止術(shù)后感染和交叉感染保證手術(shù)效果、減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生的重要措施。

術(shù)前1日應(yīng)先作口腔潔治、齲齒充填及1:1000洗必泰液含漱；需先在局麻下拔除雙側(cè)上頜第一前磨牙。

手術(shù)配合

病人平臥，固定四肢、給予心電、心率、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，巡回護(hù)士正確使用套管針在病人左踝建立靜脈通道，配合麻醉師操作及進(jìn)行各種穿刺，以便完成氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，患者完全麻醉后給予平臥位，頭部墊頭圈。

洗手前器械護(hù)士準(zhǔn)備好無(wú)菌臺(tái)，根據(jù)手術(shù)需要準(zhǔn)備好器械、紗布，并與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)數(shù)目準(zhǔn)確。協(xié)助醫(yī)生消毒，用碘伏消毒口腔及口周圍的皮膚，鋪無(wú)菌巾，用三塊消毒巾分別鋪置，呈三角形遮蓋術(shù)區(qū)周圍皮膚，以巾鉗固定，再用消毒的中單和大單遮蓋全身，術(shù)區(qū)周圍最少3～4層，外周至少2層，大單之孔裂要對(duì)準(zhǔn)手術(shù)區(qū)，再用中單將手術(shù)區(qū)與麻醉區(qū)隔開。醫(yī)生穿無(wú)菌衣及配戴橡皮手套，用無(wú)菌鹽水沖洗手套表面，將滑石粉沖凈，以免刺激創(chuàng)面。

遞小圓刀(15#刀片)及拉鉤，拉開上唇自一側(cè)第二前磨牙至對(duì)側(cè)第二前磨牙相應(yīng)處沿上唇頰溝上方，相當(dāng)牙根尖平面做水平向黏骨膜切口，遞骨膜剝離質(zhì)，仔細(xì)向上剝離黏骨膜，顯露上頜骨前壁、前鼻棘、梨狀孔邊緣及鼻底，注意保持鼻底粘骨膜的完整性、避免撕裂后與鼻腔相通。

根據(jù)X線片測(cè)量，自一側(cè)尖牙根尖上方5mm平面。相當(dāng)于已拔除的第一前磨牙牙根根尖近中處，做轉(zhuǎn)向梨狀孔邊緣的左4到右4間之水平向骨切開線，該水平骨切開線經(jīng)兩側(cè)相應(yīng)之梨狀孔邊緣橫貫骨性鼻底。繼而向下自骨面剝離左4到右4相應(yīng)區(qū)的頰側(cè)黏骨膜直達(dá)牙槽嵴頂部，在相應(yīng)左4與右4的近中緣處分別做垂直骨切開。使與水平骨切線相連，注意勿傷及黏骨膜。

按術(shù)前測(cè)量，設(shè)計(jì)欲后退前頜之距離，分別在第一水平和垂直骨切開線之后方左第二條與之平行的骨切開線；遞骨鑿及錘子，用鼻中隔鑿自鼻底部將鼻中隔于上頜前部分離直至超過(guò)水平切骨線之后方，遞骨鉆，用骨鉆與骨鑿配合、切除兩骨切開線之間的計(jì)劃去骨區(qū)。在整個(gè)骨切開過(guò)程中，應(yīng)始終置手指于腭側(cè)黏骨膜相應(yīng)部位做引導(dǎo)，防止損傷腭側(cè)黏骨膜。

用手指或上頜鉗小心斷離前頜骨快，使之隨意后退至計(jì)劃位置。遞骨鉆及注射器沖水，用骨鉆修平或補(bǔ)充切骨，直至理想程度；如需將骨段向上復(fù)位，則應(yīng)在鼻底中隔相應(yīng)部按所需程度磨成溝狀或切除相應(yīng)的鼻中隔下份，以避免骨段復(fù)位后造成鼻中隔偏曲，或復(fù)位不全及術(shù)后骨端移位。

最后截入預(yù)制的和頜引導(dǎo)板，并并使切開的前牙槽骨段就位至計(jì)劃矯正位置，使其咬合面與頜導(dǎo)板完全吻合，而后用微型鈦夾板、將就位的骨段固定于上頜，繼用預(yù)制的唇弓絲經(jīng)牙面鎖槽將上牙列整體栓結(jié)固定，一般不需做頜間固定。

與巡回護(hù)士核對(duì)紗布、紗條、器械、準(zhǔn)確無(wú)誤后，用3#絲線，關(guān)閉創(chuàng)口，嚴(yán)密縫合。

術(shù)后護(hù)理

應(yīng)特別注意保持呼吸道通暢，及時(shí)吸出口咽及鼻腔的分泌物，將病人送入蘇醒室進(jìn)行術(shù)后24小時(shí)的監(jiān)護(hù)。術(shù)區(qū)局部冷敷、保持口腔衛(wèi)生、注意體液及電解質(zhì)平衡、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。

討 論

術(shù)前做好巡回護(hù)士和器械護(hù)士的培訓(xùn)工作，我們過(guò)去沒(méi)有配合這類手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，因此對(duì)特殊用品術(shù)前要有充分的準(zhǔn)備。

應(yīng)嚴(yán)密觀察術(shù)區(qū)出血情況，準(zhǔn)確、及時(shí)地傳遞器械，注意及時(shí)清點(diǎn)所用紗布、紗條，數(shù)目必須相符，準(zhǔn)確無(wú)誤，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作及規(guī)程。

嚴(yán)格手術(shù)室內(nèi)無(wú)菌管理，器械護(hù)士要特別注意視野的干凈，及時(shí)更換器械及紗布?jí)|，巡回護(hù)士要監(jiān)督室內(nèi)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，減少室內(nèi)人員流動(dòng)，降低術(shù)后感染的發(fā)生。以上2例手術(shù)順利，未發(fā)生意外情況，術(shù)后恢復(fù)良好。

了解術(shù)后頜、頜關(guān)系可能出現(xiàn)的變化，進(jìn)行術(shù)后效果評(píng)價(jià)。移動(dòng)、矯正后的骨塊在愈合過(guò)程中，通常會(huì)出現(xiàn)輕微的移位，只要不影響臨床效果，則保持術(shù)后的正畸鞏固治療即可，但如出現(xiàn)明顯的復(fù)發(fā)傾向時(shí)，即需要進(jìn)行相應(yīng)的處理。根據(jù)骨切開后的愈合過(guò)程及其生物力學(xué)特點(diǎn)，術(shù)后追蹤觀察至少應(yīng)持續(xù)6個(gè)月。

參考文獻(xiàn)

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