急腹癥是臨床上最常見(jiàn)的一系列病癥，涉及內(nèi)科、外科及婦科等多個(gè)科室，它包括的病種繁多，臨床癥狀千變?nèi)f化，病因多，常常造成延誤診斷或誤診。急腹癥以起病急、進(jìn)展快、病情重為特征，易危及生命造成嚴(yán)重后果，所以，及早明確診斷是挽救患者，提高治愈率的重要因素。2002年以來(lái)收治誤診患者65例，現(xiàn)分析其原因及探討對(duì)策如下。

資料與方法

一般資料：本組病例65例，男39例，女26例；年齡18～82歲，平均52.6歲，50歲以上中老年人48例。均因有急腹癥的臨床表現(xiàn)而收治入院。

誤診疾病：本組誤診65例，其中16例老年人腹部腫瘤、2例結(jié)核患者，9例被誤診為腸梗阻，7例診為闌尾炎，2例診為胰腺炎；6例闌尾炎及5例胰腺炎診為胃腸炎；3例胃腸炎診為胰腺炎；8例胃腸炎診為闌尾炎；6例胰腺炎診為闌尾炎；宮外孕、右診卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、急性盆腔炎診為闌尾炎7例；1例闌尾炎診為小兒蛔蟲(chóng)癥；1例心因性腹痛(神經(jīng)官能性腹痛)診為胰腺炎；6例胰腺炎、4例膽囊炎診為心臟疾??；1例闌尾炎診為胃穿孔；1例脾破裂診為胰腺炎。

討 論

誤診原因及分析：①因臨床癥狀不典型而誤診：急腹癥的診斷一般并不難，大部分急腹癥憑癥狀、體征及一般檢查化驗(yàn)可做出診斷，對(duì)特殊類(lèi)型的急腹癥，如老年人機(jī)體反應(yīng)差，合并癥多，對(duì)痛覺(jué)不敏感，常不能正確反映病史及癥狀、體征。對(duì)這些不典型的急腹癥患者，常不能做出正確的診斷。如老年急性闌尾炎，因機(jī)體反應(yīng)差，故癥狀與體征往往不典型，轉(zhuǎn)移性右下腹痛常不明顯，壓痛、肌緊張多不顯著［1］。本組16例老年腹部腫瘤，2例結(jié)核患者，其典型癥狀、體征除腹痛、腹脹、惡心及腹部包塊外，尚有發(fā)熱、消瘦、貧血、乏力等癥狀，但患者多不能準(zhǔn)確表述自己的病患或者其典型癥狀不明顯。在沒(méi)有對(duì)其進(jìn)行全面的體格檢查以前，經(jīng)非手術(shù)治療后，出現(xiàn)癥狀緩解的假象，是造成誤診的重要原因。②因首發(fā)癥狀或者合并癥而誤診：大多數(shù)急腹癥患者以腹痛為首發(fā)癥狀而就診，而一些患者以腹部以外的癥狀就診或者患者本身合并一些內(nèi)科、婦科等其他科疾病，極易引發(fā)誤診。1例闌尾炎診為小兒蛔蟲(chóng)癥就是由于小兒闌尾炎患者合并蛔蟲(chóng)病而誤診。6例胰腺炎、4例膽囊炎診為心臟疾病，均因患者以胸悶、心悸、心前區(qū)疼痛以及心電圖改變等為首發(fā)癥狀，診斷為冠心病、心肌梗死等心臟疾患。除4例患者本身既往有心臟病史，本身合并有心臟疾患外，其余6例患者皆因胰心綜合征、膽心綜合征首現(xiàn)心臟部位的不適忽視腹部原有疾病而誤診。1例女性闌尾炎患者，午飯后首發(fā)癥狀為上腹部疼痛，后轉(zhuǎn)為全腹疼痛，壓痛以右下腹為甚，診為急性胃穿孔，后在術(shù)中發(fā)現(xiàn)為闌尾化膿穿孔引起的彌漫性腹膜炎。宮外孕、右診卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、急性盆腔炎診為闌尾炎7例，也是由于注重首發(fā)癥狀“右下腹疼痛”而忽視其婦科方面的疾患，造成的誤診。③詢(xún)問(wèn)病史不詳細(xì)，過(guò)分依賴(lài)輔助檢查而誤診：臨床上一些醫(yī)務(wù)人員，詢(xún)問(wèn)病史不詳細(xì)，過(guò)分依賴(lài)輔助檢查。對(duì)于癥狀不典型，輔助檢查又不能明確定性的情況下，往往以最常見(jiàn)的急腹癥而代之。有腹痛伴惡心、嘔吐、腹瀉就輕率診為胃腸炎，有右下腹痛者就輕率診為闌尾炎。本組誤診病例中診斷為胃腸炎者11例，診斷為闌尾炎者28例。認(rèn)為急性闌尾炎是外科最常見(jiàn)的急腹癥之一，患者只要有右下腹痛、壓痛和反跳痛，白細(xì)胞升高就診斷為急性闌尾炎。但右下腹痛、壓痛、反跳痛不是急性闌尾炎所獨(dú)有的體征［2］。1例脾破裂誤診為胰腺炎就是沒(méi)有詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，在患者腹痛幾天后因?yàn)楦黜?xiàng)有關(guān)檢查均無(wú)異常，治療無(wú)效果的情況下，追問(wèn)患者才回想起曾有腹部被撞擊的外傷病史，在進(jìn)行腹穿和腹部B超復(fù)查后才發(fā)現(xiàn)脾不全破裂。

誤診對(duì)策的探討：加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)人群的監(jiān)測(cè)、檢查，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史。對(duì)于老年人、小兒及精神病患者等一些機(jī)體反應(yīng)差，不能正確反應(yīng)自身疾病和不能正確表達(dá)自己病患的腹痛患者，除了對(duì)患者詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史處，還要對(duì)與患者關(guān)系密切者加以詢(xún)問(wèn)。1例宮外孕患者，由于其未婚同居而隱瞞了其性生活史，導(dǎo)致了誤診為闌尾炎。所以對(duì)女性急腹癥患者詢(xún)問(wèn)病史，要包括既往史、月經(jīng)情況、婚育史、性生活史并仔細(xì)全面的查體。除此以外，還要加強(qiáng)對(duì)這些重點(diǎn)人群的監(jiān)測(cè)，特別是一些不能迅速確診的病例，尤其要提高警惕，防止意外事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。主要癥狀重點(diǎn)查，注意特殊癥狀。腹痛的原因很多，如何做到去偽存真、去粗取精，找出腹痛的主要原因，是防止誤診發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。在臨床中除了要對(duì)腹痛的程度、性質(zhì)以及擴(kuò)散性、轉(zhuǎn)移性、放散性等進(jìn)行辨別外，還要對(duì)一些特殊癥狀進(jìn)行觀察分析，找出與其他病例的不同，才能更好地避免誤診的發(fā)生。1例心因性腹痛(神經(jīng)官能性腹痛)誤診為胰腺炎就是因?yàn)榛颊唠m然腹痛劇烈，各項(xiàng)輔助檢查基本上處于正常范圍，但是由于醫(yī)生對(duì)“心因性疾病”缺乏認(rèn)識(shí)又沒(méi)有進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查，對(duì)于患者腹痛每次均能緩解，因情緒不穩(wěn)定而誘發(fā)的特殊癥狀沒(méi)有加以重視而誤診。強(qiáng)化三基三嚴(yán)訓(xùn)練，踏踏實(shí)實(shí)練好基本功。由于腹外疾病或全身性疾病亦會(huì)致急性腹痛。如肺炎、慢性金屬中毒、部分脊柱病乃至精神性疾病，臨床上亦難鑒別，所以醫(yī)務(wù)人員除掌握專(zhuān)科知識(shí)外，還要掌握一定的全科知識(shí)。輔助檢查要與視、觸、叩、聽(tīng)相結(jié)合。必要時(shí)進(jìn)行科室間會(huì)診或上級(jí)醫(yī)師會(huì)診。故在診斷過(guò)程中還應(yīng)該遵循以下原則：①當(dāng)疾病出現(xiàn)幾個(gè)可能時(shí)，首先考慮常見(jiàn)病，但不能排除罕見(jiàn)病的可能。②最好能用一個(gè)重要疾病來(lái)解釋患者的全部臨床現(xiàn)象，但不能排除有兩種以上疾病并存可能。③如遇到器質(zhì)性疾病與功能性疾病難以鑒別時(shí)，首先考慮器質(zhì)性疾病，以免延誤診斷及治療［3］。

總之，防止急腹癥誤診病例的發(fā)生，醫(yī)護(hù)人員首先要加強(qiáng)自己的責(zé)任心，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)格的檢查，在診斷治療過(guò)程中，嚴(yán)密觀察病情變化。其次，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，醫(yī)院設(shè)備條件及醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)，恰當(dāng)選擇輔助檢查，既要注重外科的基本診斷方法，又要根據(jù)患者的實(shí)際情況，注重合并癥和不典型病例的診治，不斷積累經(jīng)驗(yàn)，從而減少急腹癥誤診病例的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

1 徐長(zhǎng)生主編.西醫(yī)外科學(xué)總論［M］.上海:上?？茖W(xué)教育出版社，1991:108.

2 向奎昌.婦科急腹癥誤診為急性闌尾炎32例分析［J］.中國(guó)臨床醫(yī)生，2000，28(7):45.

3 管有洪.急腹癥的診斷思路與診治體會(huì)［J］.中國(guó)臨床醫(yī)生，2000，28(11):28.