鼻咽癌原發(fā)部位深而隱蔽，絕大多數(shù)病例早期癥狀不明顯，且臨床表現(xiàn)各異，故常易誤診，影響療效和預(yù)后。1990～2010年年我院診治鼻咽癌(均經(jīng)病例證實(shí))112例，其中26例在我院或其他醫(yī)院誤診，現(xiàn)將誤診原因進(jìn)行分析并提出早期診斷體會(huì)。

臨床資料

26例中，男17例，女9例，年齡10～70歲，45歲以上22例，占84.6%。按鼻咽癌TNM系統(tǒng)臨床分期Ⅰ、Ⅱ期12例，Ⅲ、Ⅳ期14例。臨床癥狀主要為鼻阻塞、涕中帶血、頸淋巴結(jié)腫大、耳悶或聽(tīng)力下降、耳鳴、頭痛等。本組中17例同時(shí)有2種或2種以上的初發(fā)癥狀。病理診斷：鱗癌16例，未分化癌8例，腺癌2例。誤診時(shí)間2～8個(gè)月，平均3個(gè)月。誤診病種：頸淋巴結(jié)炎或頸淋巴結(jié)核10例，慢性鼻炎或鼻出血7例，分泌性中耳炎6例，血管神經(jīng)性頭痛2例，外展神經(jīng)麻痹1例。本組病例確診后經(jīng)放射治療存活5年以上16例，3～5年6例，1～3年2例，1年內(nèi)死亡2例。

討 論

誤診原因分析：鼻咽癌是常見(jiàn)的惡性腫瘤，其主要癥狀包括耳鼻部、顱神經(jīng)和轉(zhuǎn)移三個(gè)癥狀群。鼻咽癌的初發(fā)癥狀不一定是早期癥狀［1］，主要以頸部腫塊、涕血、偏側(cè)頭痛、耳鳴、聽(tīng)力下降、鼻塞、復(fù)視、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等癥狀多見(jiàn)。鼻咽癌惡性程度高，發(fā)展快，部分病人出現(xiàn)癥狀時(shí)已是晚期。如果醫(yī)務(wù)人員對(duì)此病缺乏足夠的認(rèn)識(shí)和警惕性，容易造成誤診或漏診。本組病例誤診率為232%，與國(guó)內(nèi)報(bào)告基本一致［2］。

⑴誤診為頸部包塊：鼻咽癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率很高，魏世華等報(bào)告［3］高達(dá)60%～68%，其中40%左右可作為初發(fā)癥狀或唯一存在的癥狀。本組10例以頸部包塊為首發(fā)癥狀者全部誤診，占誤診總數(shù)的384%，其中有7例在基層醫(yī)院按“頸淋巴結(jié)炎”治療>1個(gè)月，癥狀無(wú)改善而轉(zhuǎn)入我院，3例以“頸淋巴結(jié)核”抗結(jié)核治療2～3個(gè)月，不僅無(wú)好轉(zhuǎn)且逐漸加重而轉(zhuǎn)入我院。臨床上頸部包塊病因錯(cuò)綜復(fù)雜，有時(shí)尋找病因比較困難。翟德民等［4］認(rèn)為，對(duì)任何一個(gè)頸上部特別是胸鎖乳突肌上1/3深部腫塊均應(yīng)懷疑鼻咽癌轉(zhuǎn)移，甚至鼻咽部活檢亦是必要的。本組中1例頸上部腫塊病人，在外科診以頸淋巴結(jié)炎，應(yīng)用抗生素治療1個(gè)月無(wú)效時(shí)請(qǐng)我科會(huì)診，鼻咽部檢查未見(jiàn)明顯新生物，由于疑為鼻咽癌轉(zhuǎn)移，鼻咽部3次活檢才證實(shí)鼻咽未分化癌。

⑵誤診為鼻部疾?。罕茄拾┒嘣l(fā)鼻咽頂后壁或側(cè)壁，若局部感染水腫或晚期癌腫擴(kuò)展增大阻塞鼻后孔可出現(xiàn)鼻阻塞，當(dāng)瘤體表面發(fā)生潰爛或繼發(fā)感染可引起涕中帶血或鼻出血。如病人原有慢性鼻炎或鼻息肉等疾病易混淆或掩蔽鼻咽癌癥狀而導(dǎo)致誤診。本組中有7例因上述原因而誤診為慢性鼻炎或鼻出血，最后經(jīng)鼻咽部活檢而診斷為鼻咽鱗癌。

⑶誤診為耳部疾病：鼻咽癌因耳鳴、耳悶和聽(tīng)力下降誤診為分泌性中耳炎者報(bào)道較多且誤診率較高［5］。本組誤診為分泌性中耳炎6例，占誤診病例總數(shù)的23.1%，其中1例確診前在外院按“分泌性中耳炎”治療8月，并先后3此行鼓膜穿刺抽液治療。鼻咽和中耳兩者在解剖上關(guān)系密切，中耳通過(guò)咽鼓管開(kāi)口與鼻咽側(cè)壁，因此咽鼓管功能不良是引起分泌性中耳炎的主要原因之一。鼻咽癌好發(fā)于鼻咽側(cè)壁咽隱窩區(qū)域，早期即可影響咽鼓管功能，而出現(xiàn)耳鳴、耳悶或中耳積液等分泌性中耳炎的癥狀。因此，若臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足，容易單純?cè)\斷為分泌性中耳炎而忽視鼻咽部檢查，導(dǎo)致誤診。

⑷誤診為其他疾?。罕茄拾┘s10%的病人因Ⅴ、Ⅵ、Ⅱ、Ⅳ顱神經(jīng)受損而出現(xiàn)頭痛、外展神經(jīng)麻痹等癥狀，此時(shí)病人大多數(shù)就診于神經(jīng)科或眼科，如各科醫(yī)師僅局限于本科疾病，而對(duì)鼻咽癌認(rèn)識(shí)不足，容易誤診。本組中有2例因左側(cè)偏頭痛就診于神經(jīng)內(nèi)科，給卡馬西平治療40天癥狀無(wú)改善，病人1月后由于鼻出血就診于我科時(shí)證實(shí)為鼻咽癌。

避免誤診的體會(huì)：首先醫(yī)務(wù)人員要提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，熟悉鼻咽癌早期癥狀，詳細(xì)詢問(wèn)病史。凡有涕中帶血特別是早晨起床時(shí)回涕帶血同時(shí)伴有耳鳴、鼻阻塞或原因不明的頭痛、頸淋巴結(jié)腫大，而不能用其他疾病解釋時(shí)，應(yīng)警惕鼻咽癌的可能，并及時(shí)進(jìn)行鼻咽部檢查。目前鼻咽癌的檢查手段主要有間接鼻咽喉鏡、電子鼻咽喉鏡、鼻咽CT、MRI等。電子鼻咽喉鏡視野清晰，患者痛苦小、容易配合耐受的優(yōu)點(diǎn)，鏡下活檢確診率在750%～788%。鼻咽CT、MRI具有較高的密度分辨率，可以清晰觀察到鼻咽和周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，并能顯示鼻咽部小的病灶，黏膜下鼻咽癌掃描表現(xiàn)為咽隱窩變淺、耳咽管變平等，故對(duì)疑似患者，應(yīng)行鼻咽部及顱底CT或MRI檢查。另外，應(yīng)建立隨訪制度，對(duì)可疑病人要追蹤觀察，必要時(shí)行鼻咽部活檢，對(duì)病理檢查陰性而臨床高度可疑者，應(yīng)再次或多次活檢，絕不能僅作一兩次病理檢查而輕易下結(jié)論，以達(dá)到早期診斷、早期治療，延長(zhǎng)患者生存期，提高生存質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

1 曾勇，黃慕德.176例鼻咽癌誤診分析［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，1999，15(2):148-149.

2 朱海生，楊云利，趙丹，等.171例老年鼻咽癌臨床及預(yù)后因素分析［J］.腫瘤防治研究，2011，38(3):281.

3 魏世華，岳養(yǎng)軍，趙瑞，等.鼻咽癌誤診原因分析［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2002，2(2):191-193.

4 翟德民，田世禹，韓俊慶，等.鼻咽癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移切取活檢對(duì)其預(yù)后的影響［J］.中華放射瘤學(xué)雜志，1999，5(4):228-229.

5 何艷屏，楊成章.鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)診斷方法及治療進(jìn)展［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，24(9):429.