摘要：中國法律對醫(yī)療損害舉證責(zé)任的規(guī)定較為混亂。最新出臺的《侵權(quán)責(zé)任法》對中國醫(yī)療損害舉證責(zé)任制度做出了明確規(guī)定，即以過錯責(zé)任為原則，以過錯推定責(zé)任與無過錯責(zé)任為例外。結(jié)合相關(guān)案例與域外經(jīng)驗，肯定了中國侵權(quán)責(zé)任法對醫(yī)療損害舉證責(zé)任以過錯責(zé)任為原則的進(jìn)步，但同時也提出了由于醫(yī)患關(guān)系的特殊性，中國侵權(quán)責(zé)任法對相關(guān)舉證責(zé)任例外的規(guī)定存在籠統(tǒng)和欠缺之處，并提出了一些看法。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療損害舉證責(zé)任；過錯責(zé)任；過錯推定責(zé)任；侵權(quán)責(zé)任法

中圖分類號：D92文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號：1673-291X（2011）16-0209-03

引言

隨著醫(yī)療糾紛大量增加，現(xiàn)階段的醫(yī)療損害賠償案件呈現(xiàn)出數(shù)量逐年增多，審理周期長，糾紛解決機(jī)制多元性以及患方勝訴率較高等特征。由此，筆者從以下三個案例著手，討論中國當(dāng)前的醫(yī)療制度舉證責(zé)任之利弊。

1.于云祥案。原、被告共同委托徐州市醫(yī)學(xué)會進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定，徐州市醫(yī)學(xué)會作出徐州醫(yī)鑒[2009]048號醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書，認(rèn)為不構(gòu)成醫(yī)療事故。原告不服，申請重新鑒定，鑒定結(jié)果仍為不屬于醫(yī)療事故。但一審法院認(rèn)為，損害行為與醫(yī)療行為無因果關(guān)系，因此，對于作出的不構(gòu)成醫(yī)療事故的結(jié)論，法院予以確認(rèn)。但同時，報告也指出了醫(yī)方存在對病情的發(fā)展及預(yù)后認(rèn)識不足、相關(guān)實驗室檢查與鑒別診斷欠充分的問題。醫(yī)務(wù)人員在診療過程中應(yīng)當(dāng)盡到與當(dāng)時醫(yī)療水平相應(yīng)的注意義務(wù)，考慮到被告作為本市二級綜合性醫(yī)院這一地域因素和資質(zhì)能力，這種“認(rèn)識不足”存在一定過失，應(yīng)當(dāng)給予患者相應(yīng)賠償，以原告損失的40%為宜。判決后，徐州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院提出上訴，但二審法院維持了原判。在此案中，醫(yī)療鑒定已經(jīng)作出了不構(gòu)成醫(yī)療事故的鑒定書，兩審法院仍然判令醫(yī)院給予患者賠償。若依據(jù)新出臺的侵權(quán)責(zé)任法[1]，此案中法院是否應(yīng)當(dāng)受理，都仍值得商榷。

2.尹吉紅案。原告尹吉紅入住華山衛(wèi)生院順產(chǎn)一男嬰，胎兒出生后，呼吸較弱，經(jīng)醫(yī)生搶救約30分鐘宣布搶救無效死亡。醫(yī)生安排原告父親李玉寬將尸體扔掉。次日，原告方找到醫(yī)院要李新新簽字的知情同意書和分娩同意書，雙方發(fā)生爭執(zhí)。原審法院認(rèn)為，本案中，原告尹吉紅所產(chǎn)男嬰經(jīng)搶救無效死亡后，原告方未提出異議，將嬰兒扔掉，導(dǎo)致死因無法鑒定。原告方存在一定的責(zé)任。被告華山衛(wèi)生院應(yīng)知道病歷的重要性，不應(yīng)將病歷涂改、偽造、隱匿、銷毀。現(xiàn)病歷中缺失知情同意書、分娩同意書原件及產(chǎn)時記錄出現(xiàn)改動的行為，也是不能鑒定的原因。對于原告尹吉紅所產(chǎn)一男嬰死亡，因病歷缺失、未行尸檢、失去鑒定依據(jù)，導(dǎo)致死因無法查明，華山衛(wèi)生院應(yīng)承擔(dān)主要責(zé)任，賠償原告的80%，原告承擔(dān)20%。二審法院維持了原審法院的判決[2]。在此案中，因為嬰兒尸體已經(jīng)不存在，失去了鑒定依據(jù)。若依據(jù)侵權(quán)責(zé)任法頒布前的舉證責(zé)任倒置原則，兩審法院的判決基本無誤。但依據(jù)侵權(quán)行為法相關(guān)規(guī)定，筆者認(rèn)為會導(dǎo)致完全相反的解讀。

3.安文君案。安文君在家摔倒致使右膝損傷，右髕骨骨折，傷后住新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院分院先后進(jìn)行多次手術(shù)。術(shù)后安文君認(rèn)為醫(yī)院在治療過程中存在過錯，造成其身體受損。經(jīng)多次協(xié)商，安文君與區(qū)人民醫(yī)院分院達(dá)成一次性經(jīng)濟(jì)性協(xié)議。半年后，安文君以該協(xié)議顯失公平為由，向法院提起訴訟，要求撤銷該協(xié)議。經(jīng)法院判決協(xié)議撤銷后，安文君訴至法院，要求醫(yī)院就其醫(yī)療過錯行為承擔(dān)賠償責(zé)任。原審法院認(rèn)為人民醫(yī)院分院在Ⅹ光拍片報告欠準(zhǔn)確，手術(shù)方式選擇欠妥，術(shù)后指導(dǎo)病人康復(fù)不明確等處存在過錯和不當(dāng)，其過錯醫(yī)療行為與安文君右髕骨粉碎性骨折共同導(dǎo)致右膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，參與度域值為45%~55%。故認(rèn)定：人民醫(yī)院分院的過失醫(yī)療行為與安文君的損害之間存在因果關(guān)系，綜合全案，人民醫(yī)院分院承擔(dān)50%的民事賠償責(zé)任。二審法院認(rèn)為，醫(yī)方在手術(shù)治療方式的選擇上侵害了患者的知情權(quán)和同意權(quán)。另醫(yī)方對患方在術(shù)后的相關(guān)注意事項并未明確予以指導(dǎo)，且并未采取積極有效的治療補(bǔ)救措施，因此認(rèn)為對患者安文君所造成的損害區(qū)人民醫(yī)院分院理應(yīng)承擔(dān)80%的賠償責(zé)任為妥[3]。此處醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯無疑，但其賠償額度，兩審法院出現(xiàn)了分歧。在此，患者所受到的損害應(yīng)當(dāng)賠償多少，患者是否也應(yīng)當(dāng)就其受到的損害程度予以證明，以實現(xiàn)更清楚地賠償標(biāo)準(zhǔn)，亦是下文筆者所要關(guān)注的問題。

一、侵權(quán)責(zé)任相關(guān)規(guī)定及評析

《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第54條規(guī)定，患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。由此規(guī)定了醫(yī)療損害舉證責(zé)任在原則上歸屬于患者一方。

在侵權(quán)責(zé)任法出臺之前，中國采醫(yī)療責(zé)任舉證責(zé)任倒置制度，這一制度雖然有利于患者，但也可能造成“防御性醫(yī)療行為”，使得醫(yī)生在采取相關(guān)治療手段時無法一直向前看，而凡事優(yōu)先考慮自保措施，這對醫(yī)療技術(shù)的改進(jìn)實屬不利，且并不會緩解醫(yī)患之間的對立。舉證責(zé)任倒置原則是先進(jìn)國家的法官審理當(dāng)事人雙方掌握的資訊不對稱的具體案件，為減輕受害人的舉證責(zé)任、求得公正裁判結(jié)果而發(fā)明的一種手段，不是一項絕對的、固定不變的法律規(guī)則。因此，舉證責(zé)任倒置只可以作為證明手段的一種，更要防止其片面化和絕對化[4]。此外，依據(jù)絕大多數(shù)國家的經(jīng)驗以及民法的基本理論，醫(yī)療責(zé)任應(yīng)采過錯責(zé)任較為恰當(dāng)，舉證責(zé)任倒置的情況只應(yīng)在個案中適用。因此，侵權(quán)責(zé)任法對醫(yī)療損害過錯責(zé)任的回歸實屬進(jìn)步之舉。醫(yī)生未盡醫(yī)療上應(yīng)盡的注意義務(wù)，侵害病人的權(quán)利時，應(yīng)負(fù)醫(yī)療過錯的侵權(quán)責(zé)任（或契約責(zé)任），其基本案例類型，如診斷錯誤、延誤治療、治療不當(dāng)、誤用針劑、未作過敏試驗、注射不當(dāng)、消毒不良等，此為醫(yī)生違反診療義務(wù)的傳統(tǒng)型態(tài)[5]。

但如果醫(yī)療損害賠償訴訟適用一般的過錯侵權(quán)責(zé)任，則醫(yī)方之過錯需要患者舉證證明，這對于患者一方來說太過困難。首先，醫(yī)療活動具有高度的專業(yè)性，要判斷其行為是否完全符合法律、行政法規(guī)所規(guī)定的注意義務(wù)、程式、步驟等對不具有醫(yī)學(xué)知識的患者來說十分困難。其次，醫(yī)療活動具有風(fēng)險性。第三，醫(yī)療訴訟中證據(jù)多在醫(yī)方，病歷資料等多在醫(yī)方手里并由醫(yī)方所書寫，因此不可避免出現(xiàn)篡改和書寫不實的情況，這對于患者來說無疑進(jìn)一步增加了舉證和勝訴的難度。因此，各國多規(guī)定了例外情況，中國對此也有所規(guī)定，例如在第57條、第58條規(guī)定了違反相關(guān)義務(wù)的過錯推定責(zé)任以及在第59條中規(guī)定了醫(yī)療產(chǎn)品損害的無過錯責(zé)任，但均采用列舉的方式，囊括范圍實屬有限。

二、對醫(yī)療損害舉證責(zé)任制度的借鑒與分析

（一）比較法上的相關(guān)借鑒

德國聯(lián)邦憲法法院在其著名的1979年7月25日裁定中，即強(qiáng)調(diào)：依事實審法院衡量，在公平原則下，不能期待由病人就醫(yī)師之錯誤負(fù)全部之舉證責(zé)任時，則應(yīng)考慮盡量減輕甚至轉(zhuǎn)換病人之舉證責(zé)任。首先，在風(fēng)險控制上，病人之損害非來自于其個人體質(zhì)對醫(yī)療行為之反應(yīng)，而在于醫(yī)生或醫(yī)院所應(yīng)控制之風(fēng)險時，舉證責(zé)任應(yīng)由醫(yī)院承擔(dān)。其次，依德國法的表見證明規(guī)則，依據(jù)經(jīng)驗法則，有特定之事實，即發(fā)生特定典型結(jié)果者，則于出現(xiàn)該特定結(jié)果時，法官在不排除其他可能性的情形下，得推論有特定事實存在。實務(wù)運用最多的是傳染與麻醉。再次，在醫(yī)院及醫(yī)生違反病情資訊記載義務(wù)時，舉證責(zé)任得以轉(zhuǎn)換。除了故意篡改病歷資料等外，醫(yī)院對病歷的保管不善也得成為其承擔(dān)舉證責(zé)任的事由。最后，醫(yī)生出現(xiàn)重大醫(yī)療瑕疵之情形時，即醫(yī)生顯然違反明確的醫(yī)療法則與固定之醫(yī)學(xué)知識時發(fā)生的醫(yī)療瑕疵，得轉(zhuǎn)換舉證責(zé)任。

日本自1907年就陸續(xù)發(fā)展了“過失之大致推定”理論，即本于自由心證主義的運用，以經(jīng)驗法則，從一間接事實推認(rèn)其他間接事實或主要事實之一種事實上的推定。實務(wù)上，被害人并無須對過失基礎(chǔ)的具體事實加以主張、舉證，反而只須就前提事實加以主張、舉證即可。加害人在已被推定為有過失的情形下，自應(yīng)就可能促使為有過失之判斷的具體事由不存在而負(fù)完全舉證責(zé)任。因此達(dá)到了舉證責(zé)任倒置的效果。過失大致推定在日本實務(wù)中經(jīng)常得到運用，例如技術(shù)層面的醫(yī)療及其他危險事故等[6]。

法國法亦在醫(yī)療損害舉證責(zé)任分配上采過錯責(zé)任，但針對醫(yī)療科學(xué)上的過錯和醫(yī)療倫理上的過錯作了更加細(xì)膩的討論。一是醫(yī)療科學(xué)上的過錯，系指醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)療人員從事病情的檢驗診斷、治療方法上的選擇、治療措施的執(zhí)行以及病情發(fā)展過程中的追蹤或術(shù)后照護(hù)等醫(yī)療行為，不符合當(dāng)時既存的醫(yī)療專業(yè)知識或技術(shù)水準(zhǔn)而言。由于醫(yī)療關(guān)系大多數(shù)是一種契約關(guān)系，因此此種過錯是否存在舉證責(zé)任，將視基于醫(yī)療契約所生之債務(wù)，性質(zhì)上是一種“方法債務(wù)”，或是一種“結(jié)果債務(wù)”而有所不同。二是醫(yī)療倫理上的過錯，指醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)護(hù)人員在從事醫(yī)療行為時，未盡到必要地告知義務(wù)、保守秘密義務(wù)以及侵犯病患的知情權(quán)等違反醫(yī)療執(zhí)業(yè)良知或執(zhí)業(yè)倫理方面的規(guī)則。

美國法對于醫(yī)療過錯舉證責(zé)任的例外是“事實自證”原則，其性質(zhì)類似于大陸法系的過錯推定原則。在實務(wù)中，陪審團(tuán)判斷是否推論被告之過失存在采普通常識原則與采用專家證言的方法。同時，原告須證明以下三項要件，才得以采用此原則。一是若無被告之過失，原告之損害通常不會發(fā)生；二是被告對于損害發(fā)生之工具或方法，具有排他性的控制力；三是原告對于損害之發(fā)生，必須無故意行為或具有任何原因力。但原告無須明確證明被告之何種過失行為導(dǎo)致?lián)p害發(fā)生[7]。

（二）中國侵權(quán)責(zé)任法規(guī)定的不足

在侵權(quán)責(zé)任法出臺之前，中國法院在審理醫(yī)療糾紛案件時，適用的法律主要有《民法通則》、《合同法》、《證據(jù)規(guī)定》、《醫(yī)療事故處理條例》、《關(guān)于參照醫(yī)療事故處理條例審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》、《關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》、《最高法院關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問題的解釋》、《最高法院關(guān)于印發(fā)民事案件案由規(guī)定的通知》、《關(guān)于司法鑒定管理問題的決定》以及衛(wèi)生部發(fā)布的相關(guān)行政法規(guī)和規(guī)章等。這些規(guī)章出臺的目的不同，尤其是在醫(yī)療糾紛的舉證責(zé)任問題上沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。例如前文的于云祥案，即便是兩次醫(yī)療鑒定均認(rèn)為醫(yī)院不存在過錯，且根據(jù)案件的已有證據(jù)證明，醫(yī)院也無違反告知義務(wù)等的行為。但法院仍舊認(rèn)為醫(yī)院“對病情發(fā)展及預(yù)后認(rèn)識不足”而責(zé)令醫(yī)院賠償。侵權(quán)責(zé)任法的出臺規(guī)定了一個具體的標(biāo)準(zhǔn)，但我們看到，相比起德國、日本等醫(yī)療損害舉證責(zé)任除外條款的類型化，具體條款還有很大的商榷和調(diào)整空間。

1.第57條的規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到與當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。此處只規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反診療義務(wù)時采取過錯推定的原則，即推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯，除非其有證據(jù)證明自身并不存在相關(guān)事由。但醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員在診療過程中，除了相關(guān)的診療義務(wù)外，還存在說明義務(wù)、病情資訊記載義務(wù)、保密義務(wù)等。因此，僅僅只規(guī)定診療義務(wù)在此有過于片面之嫌。

2.第58條規(guī)定，患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯：（1）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（2）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（3）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。首先，整個條文存在“頭重腳輕”之嫌。第一項僅籠統(tǒng)規(guī)定“違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定”，此處會給司法實務(wù)帶來極大不便。在實務(wù)中司法解釋與相關(guān)部門（如衛(wèi)生部）出臺的條例如《醫(yī)療事故處理條例》、《關(guān)于參照醫(yī)療事故處理條例審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》、《關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》等，規(guī)定的內(nèi)容多有重復(fù)且存在沖突之處，侵權(quán)責(zé)任法并沒有厘清相關(guān)的具體事項，而將艱巨的任務(wù)留給了法官。況且，此處并沒有寫明違反條例也會導(dǎo)致過錯推定的后果。其次，第二項與第三項均規(guī)定了與病歷資料相關(guān)的內(nèi)容。醫(yī)院本身即負(fù)有病情資訊記載義務(wù)，醫(yī)生就病人的病情及其他診療相關(guān)資訊，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)、負(fù)責(zé)、完整地記載，病人可以請求醫(yī)生發(fā)給病歷或允許其查閱病歷，醫(yī)生不得隱匿、篡改、銷毀病歷資料等。此處規(guī)定簡而言之，即為醫(yī)生違反病情資訊記載義務(wù)的行為。第58條用兩項的內(nèi)容來規(guī)定與其相關(guān)的內(nèi)容，而且是在與第一項“違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定”并列的情況下。此處立法者的意旨實在是令人費解，三項規(guī)定不是“過簡”就是“過繁”，立法者還將其并列在同一法條中。

三、中國立法的完善建議

根據(jù)以上觀點，中國立法可從以下幾個方面予以完善：首先，明確規(guī)定醫(yī)院在違反診療義務(wù)、說明義務(wù)、病情資訊記載義務(wù)等情況下得采取過錯推定的方式將舉證責(zé)任轉(zhuǎn)嫁。根據(jù)德國法以及法國法的經(jīng)驗，上述三項義務(wù)對于患者來說至關(guān)重要，且如此類型化的規(guī)定使得立法上更為清晰，實務(wù)中操作也更為明確。其次，吸取德國法的表見證據(jù)規(guī)則。即有特定之事實，即發(fā)生特定典型結(jié)果者，則于出現(xiàn)該特定結(jié)果時，法官在不排除其他可能性的情形下，得推論有特定事實存在。在醫(yī)療事故較為多發(fā)的傳染與麻醉等醫(yī)療領(lǐng)域中，表見證據(jù)規(guī)則亦可以為患者提供更為有利的保障。最后，將相關(guān)例外情況用司法原則等確立下來。如借鑒美國法的“事實自證”原則，在以下情況下，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)舉證責(zé)任：一是醫(yī)療事故若非醫(yī)事人員欠缺注意，于通常情形不會發(fā)生；二是被告對于事故之發(fā)生，具有完全地掌控能力；三是被告之舉證相較于原告更為容易。此處的類型化，也避免了法官在判決時出現(xiàn)自由裁量空間過大而導(dǎo)致的不公平原則，也嚴(yán)格限制了過錯推定原則適用的范圍。

總之，立法中應(yīng)當(dāng)考慮醫(yī)療行為的復(fù)雜性與固有風(fēng)險與當(dāng)事人間的公平之間平衡的問題，既不可將過重的責(zé)任強(qiáng)加給醫(yī)療機(jī)構(gòu)而造成“防御性醫(yī)療”，也不可忽視患者的弱者地位而不能施加有力的保障。

結(jié)語

因此，依據(jù)筆者的觀點，根據(jù)修改后的侵權(quán)責(zé)任法，上文中的三個案例的判決均存在可商榷之處。

在于云祥案中，醫(yī)生既然已經(jīng)盡到相應(yīng)的診療義務(wù)，且已經(jīng)在治療過程中恰當(dāng)履行了說明、告知等義務(wù)，被告病情的發(fā)展亦因其個人體質(zhì)的不同，對病情的預(yù)后認(rèn)識本不屬醫(yī)院履行義務(wù)的范圍。但法院仍然判決醫(yī)院承擔(dān)40%的責(zé)任。若依據(jù)侵權(quán)責(zé)任法醫(yī)療損害舉證的一般原則——過錯責(zé)任原則，此處應(yīng)由患者舉證醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯。法院的判決對醫(yī)療機(jī)構(gòu)施加了過重的負(fù)擔(dān)。

在尹吉紅案中，由于醫(yī)院建議當(dāng)事人將嬰兒的尸體處理掉而喪失了相關(guān)證據(jù)，但醫(yī)院違反了病情資訊記載義務(wù)而擅自修改病歷資料，依據(jù)侵權(quán)責(zé)任法第58條的規(guī)定，此處應(yīng)當(dāng)推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯而應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，此處法院只判決賠償損失的80%，亦未能充分說明理由。

在安文君案中，賠償?shù)念~度成為法院自由裁量的焦點，一審法院判決賠償50%，二審法院判決賠償80%。此處醫(yī)院違反了注意義務(wù)與說明義務(wù)，若依照侵權(quán)責(zé)任法，既然已有明確證據(jù)證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任。法院判決的賠償額度的依據(jù)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者舉證中醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過錯程度來承擔(dān)。此處的責(zé)任分擔(dān)應(yīng)當(dāng)如何，法院應(yīng)當(dāng)依據(jù)已有的證據(jù)充分說理，否則即存在主觀臆測之嫌，司法的公信力也會大打折扣。

中國侵權(quán)責(zé)任法在針對醫(yī)療糾紛的舉證問題上回歸了過錯責(zé)任原則，這是立法的一大進(jìn)步，然而，在針對特殊情況，完善相關(guān)例外條款的方面，也需要作出進(jìn)一步的探討與完善。

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[責(zé)任編輯 王曉燕]