摘 要：隨著中國(guó)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的建立，中國(guó)醫(yī)療服務(wù)的市場(chǎng)化程度越來(lái)越高，醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)日益激烈。醫(yī)院作為參與醫(yī)療市場(chǎng)運(yùn)作的經(jīng)濟(jì)實(shí)體，傳統(tǒng)的內(nèi)部牽制、互相制約的制度已不能適應(yīng)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的要求，建立和完善醫(yī)院的內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度，健全醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的功能，是我們當(dāng)前必須研究的課題。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院；內(nèi)部控制；管理

中圖分類號(hào)：C93 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1673-291X（2011）33-0228-02

醫(yī)院內(nèi)部控制制度是醫(yī)院現(xiàn)代化管理的重要組成部分，是保證醫(yī)院實(shí)現(xiàn)經(jīng)營(yíng)目標(biāo)，保護(hù)國(guó)家財(cái)產(chǎn)物資的安全與完整，降低醫(yī)療成本，實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益的重要手段，也是減少醫(yī)院經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)與財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防經(jīng)濟(jì)犯罪，規(guī)范會(huì)計(jì)行為，減少會(huì)計(jì)信息失真的根本保證。隨著醫(yī)院的發(fā)展和醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的復(fù)雜化，傳統(tǒng)的以“工作崗位相分離”為代表的內(nèi)部牽制制度已不能適應(yīng)醫(yī)院自身發(fā)展的需要，樹(shù)立現(xiàn)代內(nèi)部控制理念，擁有一套高效的組織機(jī)構(gòu)和有效的內(nèi)部管理控制制度、內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度是醫(yī)院不斷健康發(fā)展的基本保證。

一、目前醫(yī)院內(nèi)控制度存在的主要問(wèn)題

1.醫(yī)院內(nèi)控環(huán)境薄弱，管理者認(rèn)識(shí)不足，內(nèi)控制度缺乏有效執(zhí)行力 。受多年計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制的影響，目前大多數(shù)醫(yī)療單位仍處于傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)型管理，習(xí)慣于行政指揮，輕視內(nèi)部控制，重醫(yī)療技術(shù)建設(shè)輕財(cái)務(wù)經(jīng)營(yíng)管理的現(xiàn)象普遍存在，有的即使有一套內(nèi)控制度也缺乏執(zhí)行力，有的根本是形同虛設(shè)。這主要是醫(yī)院管理者對(duì)內(nèi)控制度認(rèn)識(shí)不足以及人員素質(zhì)等控制環(huán)境方面的原因，造成了內(nèi)部控制制度執(zhí)行起來(lái)力度不夠。

2.內(nèi)部控制執(zhí)行成本較高，制約了內(nèi)控制度的建設(shè)與發(fā)展。內(nèi)部控制系統(tǒng)要正常運(yùn)行，需要建立嚴(yán)密的控制程序，而每一個(gè)程序的執(zhí)行都要付出一定的執(zhí)行成本。一方面，內(nèi)部控制系統(tǒng)中需要設(shè)置相應(yīng)的關(guān)鍵控制點(diǎn)，運(yùn)行的效果好，控制的目的才能容易達(dá)到，但同時(shí)也增加了執(zhí)行成本，單位領(lǐng)導(dǎo)往往不愿意投入很多的精力、物力、財(cái)力，這就使內(nèi)部控制受到了很大的制約；另一方面，單位相關(guān)職能部門的人員為了追求“把個(gè)人成本降到最小化”，不愿得罪人，不堅(jiān)持原則，造成內(nèi)部控制設(shè)置的關(guān)鍵環(huán)節(jié)得不到有效執(zhí)行，有可能給單位造成更大的損失。決策層、管理層以及具體執(zhí)行的員工不能從根本上認(rèn)識(shí)到內(nèi)部控制制度的執(zhí)行所能帶來(lái)的直接效益，在很大程度上制約了醫(yī)院各個(gè)層面執(zhí)行內(nèi)控制度的主觀能動(dòng)性。

3.內(nèi)部會(huì)計(jì)控制不夠健全。目前相當(dāng)一部分醫(yī)院雖然建立了內(nèi)控制度，但不健全，內(nèi)部控制制度殘缺不全或有關(guān)內(nèi)容不夠合理，使醫(yī)院內(nèi)部人員無(wú)章可循；還有的醫(yī)院內(nèi)部控制制度沒(méi)有從本單位實(shí)際情況出發(fā)或更新不及時(shí)，導(dǎo)致內(nèi)部控制制度失去時(shí)效性；還有些醫(yī)院意識(shí)到內(nèi)部控制的重要性，制定了比較科學(xué)、全面的內(nèi)部控制制度，但并未較好地執(zhí)行。

4.單位人員素質(zhì)不高。就目前單位情況，有相當(dāng)一部分的會(huì)計(jì)人員沒(méi)有專業(yè)文憑和專業(yè)職稱，有的甚至沒(méi)有會(huì)計(jì)證，會(huì)計(jì)人員綜合素質(zhì)偏低，還有單位會(huì)計(jì)人員參加學(xué)習(xí)培訓(xùn)的機(jī)會(huì)很少，甚至沒(méi)有、會(huì)計(jì)控制松懈，職責(zé)操作意識(shí)不強(qiáng)，精通業(yè)務(wù)、懂會(huì)計(jì)電算化知識(shí)的人才匱乏，工作中缺乏主動(dòng)性，思想上缺乏責(zé)任性，甚至有的無(wú)視財(cái)經(jīng)法規(guī)，弄虛作假，使會(huì)計(jì)信息嚴(yán)重失真，因此更談不上內(nèi)部控制制度的建立和實(shí)行。另外，面對(duì)新情況和新問(wèn)題，內(nèi)部控制系統(tǒng)的相關(guān)制度沒(méi)有適時(shí)做出應(yīng)有的補(bǔ)充和調(diào)整，墨守成規(guī)，缺乏科學(xué)的管理控制方法，也給實(shí)行內(nèi)部控制帶來(lái)了影響。

二、建立和完善醫(yī)院內(nèi)控制度的主要措施

1.提高認(rèn)識(shí)，改善醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境。通過(guò)學(xué)習(xí)教育醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及員工的內(nèi)控意識(shí)，只有領(lǐng)導(dǎo)者能夠深刻地認(rèn)識(shí)到自身的控制責(zé)任，內(nèi)部控制才能發(fā)揮應(yīng)有的效力。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要改變家長(zhǎng)管理模式，重視醫(yī)院內(nèi)控制度的建立并結(jié)合本院的實(shí)際情況，認(rèn)真制定一套完整的內(nèi)部控制制度。首先，根據(jù)醫(yī)院的特點(diǎn)和實(shí)際情況，改善和規(guī)范其內(nèi)控環(huán)境，應(yīng)完善其法人治理結(jié)構(gòu)，根據(jù)醫(yī)院的現(xiàn)狀和未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)，要明確醫(yī)院的權(quán)力機(jī)構(gòu)即決策層及其職責(zé)，管理層及其職責(zé)。其次，要建立合理的組織結(jié)構(gòu)框架，明確職責(zé)劃分，使各個(gè)部門和崗位各負(fù)其責(zé)、相互制約，在橫向上做到各部門既相對(duì)獨(dú)立，又相互牽制，在縱向上做到精簡(jiǎn)辦事程序，明確工作目標(biāo)。

2.要嚴(yán)格遵循不相容相互分離、定期輪換的原則。內(nèi)部會(huì)計(jì)控制的關(guān)鍵是不相容職務(wù)的相互分離，如對(duì)銀行印鑒的管理、出納人員的崗位責(zé)任、物資采購(gòu)工作的相互分離、相互制約等都應(yīng)當(dāng)有明確而具體的制度規(guī)定；將所有業(yè)務(wù)活動(dòng)都納入授權(quán)管理范圍，保證各管理層次權(quán)責(zé)分明，建立和完善財(cái)務(wù)管理控制崗位責(zé)任制，并對(duì)重要的財(cái)務(wù)工作定期或不定期進(jìn)行輪換。

3.建立健全授權(quán)審批制度。對(duì)日常財(cái)務(wù)開(kāi)支實(shí)行逐級(jí)逐筆簽字的財(cái)務(wù)審批制度。從院長(zhǎng)到財(cái)務(wù)科長(zhǎng)及財(cái)務(wù)工作人員，層層把關(guān)，對(duì)不合理的開(kāi)支堅(jiān)決杜絕。大額的經(jīng)常性開(kāi)支，由主管院長(zhǎng)和財(cái)務(wù)科長(zhǎng)審批簽字，對(duì)重要項(xiàng)目決策及大額資金的使用，需上院務(wù)會(huì)集體研究決定，對(duì)大型的醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置，需參加競(jìng)標(biāo)、實(shí)地考察后，才能簽訂合同，予以購(gòu)置。

4.構(gòu)筑嚴(yán)密的內(nèi)控體系。（1）建立以“防”為主的監(jiān)控防線。在整個(gè)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)過(guò)程中必須明確業(yè)務(wù)處理權(quán)限和應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，要有一個(gè)相互制約制度。（2）醫(yī)院內(nèi)部控制體系應(yīng)建立以“堵”為主的監(jiān)察防線，會(huì)計(jì)部門在常規(guī)性的會(huì)計(jì)核算基礎(chǔ)上，對(duì)各個(gè)崗位、各項(xiàng)業(yè)務(wù)進(jìn)行日常性和周期性的核查，并納入程序化、規(guī)范化管理。（3）在醫(yī)院內(nèi)部控制體系建立以“查”為主的監(jiān)督防線，以現(xiàn)有的稽核、審計(jì)、紀(jì)檢監(jiān)察部門為基礎(chǔ)，用離任審計(jì)、落實(shí)舉報(bào)、監(jiān)督審查醫(yī)院的會(huì)計(jì)報(bào)表等手段，對(duì)會(huì)計(jì)部門實(shí)施內(nèi)部控制。

5.建立貨幣資金控制制度。財(cái)務(wù)管理的核心是貨幣資金，醫(yī)院貨幣資金實(shí)行“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，集中管理”原則。加強(qiáng)銀行賬戶管理，嚴(yán)格按規(guī)定開(kāi)立銀行賬戶，禁止多頭開(kāi)戶。指定專人（非出納人員）每月至少核對(duì)一次銀行存款余額，并編制銀行存款余額調(diào)節(jié)表。嚴(yán)禁一人保管支付款項(xiàng)所需的全部銀行預(yù)留印鑒。加強(qiáng)票據(jù)管理，尤其是領(lǐng)用空白支票的管理。根據(jù)規(guī)定程序辦理貨幣資金支付業(yè)務(wù)。嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)定的審批權(quán)限，建立總會(huì)計(jì)師制度。出納根據(jù)審核無(wú)誤的支付憑證，按規(guī)定辦理貨幣資金支付手續(xù)，并及時(shí)登記現(xiàn)金和銀行存款日記賬。防止貨幣資金體外循環(huán)，嚴(yán)禁私設(shè)“小金庫(kù)，賬外賬”。

三、探索實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)控制度有效運(yùn)行的路徑

1.加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)，推動(dòng)內(nèi)控制度的全面啟動(dòng)和有效運(yùn)行。內(nèi)部審計(jì)既是內(nèi)部控制的不可或缺的重要組成部分，又是內(nèi)部控制的一種特殊形式，它主要體現(xiàn)在一個(gè)單位完善、健全的內(nèi)部控制系統(tǒng)中，必須有完善、嚴(yán)密的內(nèi)部審計(jì)制度，獨(dú)立有效的內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)和高質(zhì)量、高責(zé)任心的審計(jì)人員。而目前醫(yī)院的內(nèi)審工作通常都沒(méi)有發(fā)揮應(yīng)有的職能，起不到支持內(nèi)部管理的作用，更無(wú)法適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院內(nèi)部控制制度的要求。因此，需要從以下幾個(gè)方面強(qiáng)化內(nèi)審工作來(lái)推動(dòng)內(nèi)控制度的建立和完善。首先，內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)應(yīng)重新合理定位。醫(yī)院應(yīng)按照有關(guān)法規(guī)和內(nèi)控制度的要求，要保證審計(jì)部門獨(dú)立性，審計(jì)部應(yīng)對(duì)醫(yī)院理事會(huì)負(fù)責(zé)，應(yīng)獨(dú)立于管理層開(kāi)展工作。其次，內(nèi)部審計(jì)的職能要從查錯(cuò)防弊型向管理服務(wù)型轉(zhuǎn)變。隨著醫(yī)院內(nèi)控制度的建立，外部約束的不斷加強(qiáng)，內(nèi)部管理的逐步提高，會(huì)計(jì)電算化的普及、賬務(wù)表面的錯(cuò)弊越來(lái)越少，內(nèi)部審計(jì)也應(yīng)從傳統(tǒng)的防錯(cuò)向服務(wù)轉(zhuǎn)變，內(nèi)部審計(jì)的重點(diǎn)應(yīng)從內(nèi)部檢查和監(jiān)督向?qū)?nèi)部控制制度分析和評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)變。最后，醫(yī)院還應(yīng)配備高素質(zhì)的內(nèi)審人才。隨著內(nèi)部審計(jì)由財(cái)務(wù)領(lǐng)域向管理領(lǐng)域的拓展，審計(jì)機(jī)構(gòu)在人員構(gòu)成上應(yīng)是多元化的，不僅要有懂財(cái)務(wù)的審計(jì)人才，而且還要配備懂醫(yī)院管理、法律、信息化等方面的各種人才，要更好地提高內(nèi)審工作的質(zhì)量和效率，進(jìn)而推動(dòng)內(nèi)控制度的全面啟動(dòng)和有效運(yùn)行。

2.根據(jù)醫(yī)院的特點(diǎn)，打造有利于醫(yī)院內(nèi)部控制制度執(zhí)行的文化氛圍。要讓醫(yī)院的內(nèi)部控制制度持續(xù)、有效運(yùn)行，除了有專門機(jī)構(gòu)或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作和先進(jìn)的信息系統(tǒng)支撐外，還需醫(yī)院必須形成一個(gè)整體有利于內(nèi)控制度運(yùn)行的文化氛圍。首先應(yīng)營(yíng)造一個(gè)良好的學(xué)習(xí)與創(chuàng)新的團(tuán)隊(duì)文化。在當(dāng)今新技術(shù)層出不窮，新知識(shí)競(jìng)相爆炸的氛圍中，要為員工提供學(xué)習(xí)新知識(shí)、新技能的機(jī)會(huì)，加強(qiáng)對(duì)員工思維模式、創(chuàng)新發(fā)展，團(tuán)隊(duì)合作等方面的培訓(xùn)，要讓員工樹(shù)立在內(nèi)控制度運(yùn)行中全員參與的意識(shí)，使每位員工都能找到個(gè)人在內(nèi)部控制制度運(yùn)行中的支撐點(diǎn)。再通過(guò)員工自己對(duì)最佳債效的追求和對(duì)完美執(zhí)行的要求，與管理者共同推動(dòng)醫(yī)院的完美執(zhí)行，因此，要建立起圍繞有利于內(nèi)控制度運(yùn)行的激勵(lì)機(jī)制，通過(guò)常規(guī)的、非常規(guī)的激勵(lì)手段，推動(dòng)內(nèi)控制度動(dòng)態(tài)的、長(zhǎng)期有效的、持續(xù)運(yùn)行下去，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院既定的戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)。

3.加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)控管理相關(guān)軟件的開(kāi)發(fā)與應(yīng)用，加快醫(yī)院信息化建設(shè)。隨著計(jì)算機(jī)在管理中的廣泛應(yīng)用，傳統(tǒng)的控制、管理、檢查、監(jiān)督等技術(shù)都受到了巨大的挑戰(zhàn)。醫(yī)院的會(huì)計(jì)信息化工作不斷深入，特別是大型醫(yī)院基本普及，對(duì)醫(yī)院開(kāi)展諸如內(nèi)部審計(jì)等一系列內(nèi)控制度的相關(guān)工作時(shí)，如果采用手工系統(tǒng)的審計(jì)技術(shù)顯然已經(jīng)嚴(yán)重滯后，就不可能達(dá)到內(nèi)控的目標(biāo)。這就需要醫(yī)院特別是大型醫(yī)院圍繞內(nèi)控的設(shè)計(jì)、運(yùn)行、評(píng)價(jià)、報(bào)告等環(huán)節(jié)，開(kāi)展相關(guān)的軟件開(kāi)發(fā)建設(shè)。如業(yè)務(wù)流程、系統(tǒng)執(zhí)行、電子憑證、電子合同、電子簽名、審計(jì)技術(shù)、審計(jì)證據(jù)等方面均可開(kāi)發(fā)使用相應(yīng)軟件，并不斷升級(jí)換代，適應(yīng)現(xiàn)代信息 化管理的需要。

總之，醫(yī)院內(nèi)控制度是一個(gè)系統(tǒng)的工程，有非常廣闊的空間，醫(yī)院要使國(guó)家有限的衛(wèi)生資源得到合理的配置和使用，只有通過(guò)有效的內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度建設(shè)，形成完善的內(nèi)部牽制和監(jiān)督制約機(jī)制，才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)院向“高效、優(yōu)質(zhì)、低耗”的健康方向發(fā)展的目標(biāo)。

參考文獻(xiàn)：

[1] 王小楓.關(guān)于醫(yī)院內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度的思考[J].中華現(xiàn)代醫(yī)院管理雜志，2009，(11).

[2] 謝鋼.完善財(cái)務(wù)管理制度，促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部控制[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2006，(12).

[3] 耿建新，宋常.審計(jì)學(xué)[M].北京:中國(guó)人民大學(xué)出版社，2008.

[4] 王文光.醫(yī)院內(nèi)部控制制度存在的問(wèn)題及改進(jìn)措施[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2006，(9).[責(zé)任編輯 吳 迪]