張大娘和李大娘過去同在一家紡織廠工作,退休后,這對(duì)相識(shí)多年的老姊妹也沒斷了聯(lián)系,隔上段時(shí)間就見上一面,每次總有聊不完的話題。幾年前,糖尿病先后眷顧到這對(duì)老姊妹身上,從那以后,兩個(gè)人見面的話題就集中在糖尿病上,從癥狀表現(xiàn)到飲食、用藥無所不談。
這一天,李大娘又到張大娘家來串門聊天。張大娘說,最近自己老覺得渾身沒勁,眼皮、小腿虛腫,手指一按一個(gè)坑,不知是不是腎臟出毛病了。李大娘接過話來說,自己最近又添了個(gè)新病——高血壓,吃了一段時(shí)間的降壓藥,血壓好歹算穩(wěn)住了,不過也出現(xiàn)了腳踝水腫,原來挺合腳的鞋,現(xiàn)在都擠腳不能穿了。
兩個(gè)老姊妹邊說邊琢磨,咱兩個(gè)人都有糖尿病,現(xiàn)在又都出現(xiàn)下肢水腫,看來都與糖尿病脫不了干系。兩人相約,趕明兒一塊去醫(yī)院檢查檢查,看看到底是咋回事。
經(jīng)過醫(yī)院檢查,張大娘尿蛋白呈陽性,其水腫與糖尿病腎病所致低蛋白血癥有關(guān),需要低蛋白飲食,嚴(yán)格控制血糖、血壓、血脂,并給予中藥保腎治療;而李大娘尿蛋白陰性,腎功能正常,其水腫與服用硝苯地平這種降壓藥物有關(guān),只要停用此類降壓藥,換用其他類降壓藥物(如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑),水腫即可消失。
水腫為組織間隙過量積液的一種病理現(xiàn)象,臨床尤以下肢水腫最為常見。糖尿病人出現(xiàn)下肢水腫,除了少數(shù)原因外,大多與糖尿病的各種慢性并發(fā)癥有關(guān),是許多慢性并發(fā)癥的征兆。常見于以下情況:
糖尿病并發(fā)腎功能不全
糖尿病腎病是導(dǎo)致糖尿病人下肢水腫的最常見原因。糖尿病患者出現(xiàn)腎臟損害時(shí),由于尿蛋白大量漏出、小球?yàn)V過率下降以及嚴(yán)重低蛋白血癥而引起雙下肢、眼瞼及顏面水腫,嚴(yán)重者可出現(xiàn)全身性水腫。患者尿常規(guī)檢查可見蛋白與管型,。腎功能指標(biāo)(如肌酐、尿素氮)升高可資鑒別。
糖尿病并發(fā)心臟病
糖尿病很容易并發(fā)冠心病、心肌病等心血管疾病,病情嚴(yán)重者可因心功能不全(尤其是右心功能不全)引起體循環(huán)淤血及水鈉潴留,導(dǎo)致頸靜脈曲張、肝脾腫大及雙下肢對(duì)稱性水腫。這種病人往往同時(shí)伴有心慌、胸悶、氣促等心血管癥狀及心電圖缺血性改變,可資鑒別。
糖尿病并發(fā)周圍神經(jīng)病變
糖尿病神經(jīng)性水腫多見于雙下肢,與體位、活動(dòng)有關(guān)。
這是由于植物神經(jīng)(主要是交感神經(jīng))受損,引起末梢血管擴(kuò)張充血,雙下肢靜脈淤血而水腫;此外,神經(jīng)營養(yǎng)障礙引起局部毛細(xì)血管滲透性增加,也會(huì)導(dǎo)致下肢水腫。糖尿病神經(jīng)病變引起的水腫,大多伴有肢端麻木、疼痛、襪套樣感覺減退等癥狀,可資鑒別。
糖尿病并發(fā)下肢血管病變
當(dāng)患者下肢靜脈出現(xiàn)病變(如下肢深靜脈血栓形成、靜脈瓣膜關(guān)閉不全),導(dǎo)致靜脈回流受阻而引起靜脈高壓時(shí),可以出現(xiàn)下肢水腫,但往往呈單側(cè)水腫。
糖尿病并發(fā)足感染
患者足部皮膚損傷感染,局部炎癥反應(yīng)也可導(dǎo)致水腫,這類患者往往還伴有局部皮溫升高、皮膚發(fā)紅、疼痛等急性炎性表現(xiàn)。
糖尿病并發(fā)嚴(yán)重營養(yǎng)不良
有些糖尿病患者,由于長(zhǎng)期節(jié)食過度,熱量以及蛋白質(zhì)的攝入嚴(yán)重不足,導(dǎo)致低蛋白血癥性及營養(yǎng)不良性水腫。
藥物因素
某些降糖藥物及降壓藥物均可引起水鈉潴留,導(dǎo)致下肢水腫。前者如胰島素、噻唑烷二酮類藥物(如羅格列酮、吡咯列酮);后者如鈣離子拮抗劑(如硝苯地平、氨氯地平等)。其共同特點(diǎn)是水腫發(fā)生在用藥后,停藥后不久消失。
糖尿病并發(fā)甲狀腺功能減低
某些糖尿病人(尤其是老年女性患者)同時(shí)并發(fā)甲狀腺功能減退,后者可引起下肢或顏面黏液性水腫,其特點(diǎn)是用指頭按壓水腫部位不出現(xiàn)凹陷性改變。此外,甲減病人往往有倦怠無力、嗜睡、怕冷、心動(dòng)過緩、便秘等伴隨癥狀,化驗(yàn)顯示甲狀腺功能(FT3、FT4)低下可資鑒別。
特發(fā)性水腫
女性糖尿病人出現(xiàn)下肢水腫時(shí),要注意排除“特發(fā)性水腫”。這種水腫常發(fā)生于育齡期,患者常伴有神經(jīng)官能癥的癥狀,水腫的發(fā)生常常與月經(jīng)周期有關(guān)。“立臥位水試驗(yàn)”陽性將有助于特發(fā)性水腫的診斷。其他,糖尿病患者如并發(fā)慢性肝病等情況時(shí),也可出現(xiàn)下肢水腫。患者有慢性肝病表現(xiàn)(如納差乏力、肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、黃疸等)及肝功異常,結(jié)合肝膽B(tài)超檢查可資鑒別。
總之,糖尿病水腫的原因是多方面的,要結(jié)合病人的具體情況,具體分析,以期查清原因,并給予針對(duì)性的治療。
附:立臥位水試驗(yàn)
清晨空腹排小便后,飲水1000毫升;立位活動(dòng)狀態(tài)下每小時(shí)排尿一次,連續(xù)4次,計(jì)算總尿量。第二天同樣飲水1000毫升;臥位休息狀態(tài)下,每小時(shí)排尿一次,連續(xù)4次,計(jì)算總尿量。比較兩次測(cè)量結(jié)果,如果立位尿量低于臥位尿量的50%,即為陽性。