時(shí) 鑫 龍 萍 劉衍民

（廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)中心培訓(xùn)部，廣州 510230）

隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟，腹腔鏡正向基層醫(yī)院迅速推廣。但眾所周知，腹腔鏡學(xué)習(xí)中不可避免要經(jīng)歷一個(gè)學(xué)習(xí)曲線［1，2］。我們培訓(xùn)中心在學(xué)員中后期的學(xué)習(xí)中用活犬進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的綜合技能訓(xùn)練，提高了學(xué)員對(duì)腹腔鏡技術(shù)的認(rèn)識(shí)和綜合運(yùn)用的能力，并能作為對(duì)學(xué)員學(xué)習(xí)后的一種考核方法。

1 犬腹腔鏡手術(shù)的解剖及運(yùn)用

1.1 腹腔鏡下盲腸切除術(shù)

1.1.1 解剖 盲腸位于右上腹偏中，多在十二指腸內(nèi)側(cè)，回結(jié)腸交界處，借系膜固定附著于回腸襻，前端開口于結(jié)腸的起始部，尖端向后以系膜與回腸相連，直徑較粗1.5～2.5 cm，長(zhǎng) 6～9 cm，因其系膜短，故盲腸總是呈各種彎曲形狀，盲腸為淡藍(lán)色。盲腸有發(fā)自回盲結(jié)腸動(dòng)脈的盲腸后支和發(fā)自回腸支的盲腸前支血管供血［3，4］。

1.1.2 手術(shù)要點(diǎn) trocar的位置：①10 mm置攝像；⑤5 mm主操作孔；⑥5 mm副操作孔，見圖1。顯露的方法：將大網(wǎng)膜向左上拉開，將右上腹最外側(cè)緊靠側(cè)腹壁的十二指腸提起，可見到淡藍(lán)色的盲腸，若不能找到十二指腸可順著胃的幽門部將十二指腸提出。用電鉤分離盲腸系膜，注意處理盲腸前支和后支血管，因盲腸的血供豐富，游離盲腸時(shí)應(yīng)仔細(xì)，不要切斷大束的組織，最好于盲腸根部分離出兩支血管予結(jié)扎。盲腸根部用7號(hào)絲線結(jié)扎或1號(hào)線縫扎。

1.1.3 難點(diǎn) 盲腸系膜短，與回腸及結(jié)腸腸管有緊密的關(guān)系，為雙支供血，出血后較難控制。鏡下解剖見圖2。

1.2 腹腔鏡下膽囊切除術(shù)

1.2.1 解剖 膽囊位于上腹部稍偏右，附著于肝右中央葉左下方，與方葉右側(cè)相鄰，膽囊形態(tài)和人相似底部寬大，呈倒梨形。膽囊管長(zhǎng) 1～2.5 cm，粗0.2～0.4 cm，匯于肝總管或右中央葉肝管［4，5］，見圖3。鏡下解剖見圖4。

1.2.2 手術(shù)要點(diǎn) trocar的位置：①10 mm置攝像；②5 mm主操作孔；③5 mm副操作孔；④副操作孔，見圖1。犬取頭高左側(cè)位也可仰臥。顯露的方法：犬的肋弓較人窄得多，膽囊位置較高，而且肝各分葉游離，不易顯露膽囊，可以鏡下縫膽囊底部漿肌層于腹壁懸吊膽囊，這種顯露方式既可順行也可逆行切除膽囊；也可以用四孔法，建議先行分離膽囊三角，膽囊三角區(qū)域解剖較人復(fù)雜，各肝分葉有獨(dú)立的膽管出肝于肝門外匯合，膽囊管較細(xì)，系膜薄，分離中應(yīng)提起系膜用剪刀剪開并用鉗子鈍性分離膽囊管，提系膜時(shí)不能過于用力，防止提斷膽管。對(duì)膽囊管的處理我們要求學(xué)員在鏡下用1號(hào)絲線結(jié)扎。用電鉤分離膽囊床（電凝為12，電切為25），不能鉗夾肝臟。

1.2.3 難點(diǎn) 犬的肝葉較游離，方葉及右中央葉向下遮蓋膽囊，完全顯露膽囊不易（主要是分離膽囊床時(shí)）。

1.3 腹腔鏡下脾切除術(shù)

1.3.1 解剖 脾呈狹長(zhǎng)帶狀，借胃脾韌帶（實(shí)際上胃脾韌帶是大網(wǎng)膜的一部分）懸吊于胃大彎的左下側(cè)，但胃脾韌帶較長(zhǎng)，脾位置多變。出入脾的主要血管位于脾上極和脾下極，由走行于大網(wǎng)膜前葉的胃短血管和走行于大網(wǎng)膜后葉的脾血管分別組成上脾門和下脾門［4］。鏡下解剖見圖5。

1.3.2 手術(shù)要點(diǎn) trocar的位置：①10 mm置攝像；⑤5 mm主操作孔；⑥5 mm副操作孔，見圖1。犬取頭高右側(cè)位也可仰臥。犬的脾臟質(zhì)地粗糙，且薄，可用無損傷鉗，輕輕鉗夾向上托起脾，電鉤小心分離胃脾韌帶的脾側(cè)，自下向上分離至脾下1/3處時(shí)是下脾門處，血管鉗分離出下脾門血管束，用7號(hào)絲線結(jié)扎。向上繼續(xù)分離至脾上1/3處時(shí)是上脾門處，同法處理上脾門血管束。

1.3.3 難點(diǎn) 犬的脾臟切除相對(duì)較易，血管清晰可見，注意分至上下脾門時(shí)不要用電鉤直接電凝，易造成出血。脾臟切除后可沿走行于大網(wǎng)膜后葉的脾上下靜脈向上內(nèi)分離到與腸系膜上靜脈匯合處，向上分離出門靜脈。

1.4 腹腔鏡下胃穿孔修補(bǔ)術(shù)

1.4.1 解剖 犬的胃的容量較大，呈梨狀囊樣，橫臥于腹腔前方，大部分位于左側(cè)。胃分為賁門、幽門、胃大彎、胃小彎。賁門向上接食管，幽門接十二指腸，胃小彎借肝胃韌帶和肝十二指腸韌帶與肝相鄰，胃大彎前側(cè)向下形成大網(wǎng)膜前葉，大網(wǎng)膜后葉向上終于胰、脾、胃大彎的后側(cè)，胃大彎左下側(cè)借胃脾韌帶與脾相鄰，胃大彎下與盲腸、升結(jié)腸和橫結(jié)腸毗鄰。胃借胃胰韌帶向后與胰上葉相鄰。胃后壁毗鄰脾靜脈、腸系膜上血管、門靜脈、腹主動(dòng)脈和下腔靜脈。胃的血管分布大體與人相似，由腹腔干發(fā)出胃左動(dòng)脈，由肝總動(dòng)脈分別分出胃右動(dòng)脈和胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈，由脾動(dòng)脈分出胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈，沿胃壁形成血管網(wǎng)［4］。鏡下解剖見圖 6。

1.4.2 腹腔鏡下胃穿孔修補(bǔ)術(shù)手術(shù)要點(diǎn) trocar的位置：①10mm置攝像；⑤5 mm主操作孔；⑦5 mm副操作孔，見圖1。犬取頭高左側(cè)位也可仰臥。事先由培訓(xùn)教員在胃前壁人為造1個(gè)胃穿孔，學(xué)員在鏡下探查，找到穿孔處后，鏡下用4號(hào)線全層縫合創(chuàng)口，并用附近的大網(wǎng)膜覆蓋。縫合畢沖洗腹腔，放引流管。

1.4.3 難點(diǎn) 腹腔鏡下胃穿孔修補(bǔ)術(shù)相對(duì)較易，主要是鏡下縫合的質(zhì)量。

1.5 腹腔鏡下小腸探查腸穿孔修補(bǔ)術(shù)

1.5.1 解剖 空腸起始部與十二指腸相接，借韌帶固定于腹后壁，小腸系膜短，固定于腹后壁，內(nèi)有腸系膜上血管走行，小腸圍繞小腸系膜呈類似同心圓樣分布，腸襻又呈疊在一起的扇形樣垂于下腹部，空腸和回腸界限不清，回腸至回盲部連于盲腸，回盲部在小腸起始部的前面，兩者固定于同一系膜，相距2～3 cm［4］。鏡下解剖見圖6。

圖1 穿刺點(diǎn)位置 ①②③④⑤⑥⑦為trocar放置的位置

圖5 犬鏡下脾

圖3 犬肝和膽囊解剖圖［該圖引自：張勇，呂毅，楊曉梅，等.犬肝臟及附屬管道的應(yīng)用解剖.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，200

圖4 犬鏡下膽囊及膽囊管

圖6 犬鏡下胃及腸

1.5.2 手術(shù)要點(diǎn) trocar的位置：①10 mm置攝像；⑤5 mm主操作孔；⑥5mm副操作孔，見圖1。事先由培訓(xùn)教員在小腸壁人為造一個(gè)或多個(gè)穿孔。犬取仰臥位。進(jìn)入腹腔后將大網(wǎng)膜拔至上腹部，顯露小腸，探查時(shí)應(yīng)先找到盲腸于盲腸根部可找到回腸末段，沿回腸末段向空腸方向依次傳送腸管，并仔細(xì)觀察有無腸壁損傷，雙手有序的相互配合。一直探查到空腸起始處，注意勿漏，見到穿孔處后用1號(hào)線全層縫合。縫合畢沖洗腹腔，放引流管。

1.5.3 難點(diǎn) 探查的方法可以從回腸末向近端探也可以反過來，不能隨意鉗取腸管無方向探查，鉗取腸管時(shí)要輕柔不要造成醫(yī)源性損傷。

1.6 trocar的位置

①相當(dāng)于臍孔的位置，因?yàn)槿哪毧撞幻黠@，我們通常置于腹正中線恥骨聯(lián)合上8 cm；②腹正中劍突下5 cm；③右鎖骨中線肋緣下2～3 cm；④右腋前線距3號(hào)孔約5 cm，⑤左鎖骨中線臍上5 cm；⑥右鎖骨中線平臍或稍高于臍；⑦右鎖骨中線肋緣與臍中點(diǎn)。因?yàn)槿母鼓ろg性好，不易用氣腹針刺穿，我們采用開放式置第1個(gè)trocar，其他各個(gè)操作孔的定位不是固定不變的，可根據(jù)目標(biāo)器官的位置而定，放置需2個(gè)操作孔與目標(biāo)器官能盡量呈等腰三角形。

2 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的準(zhǔn)備

2.1 麻醉

一般用成年犬（雌雄均可），體重20～30 kg，先用氯胺酮200 mg肌注，10～15 min后犬出現(xiàn)意識(shí)障礙、口腔分泌物增多，這時(shí)將犬固定于實(shí)驗(yàn)臺(tái)后，3％戊巴比妥注射液按1 ml/kg腹腔注射，5～10 min后犬呼吸緩慢，肌肉松馳。7號(hào)管行氣管插管（必要時(shí)插胃管），成功后接自動(dòng)呼吸機(jī)，潮氣量設(shè)為10 ml/kg，頻率為15次/min。行心電監(jiān)測(cè)，顯示心率100～130次/min，律齊，麻醉成功。于下肢行靜脈穿刺輸液支持（我們多行下肢的靜脈切開放留置針，這樣固定牢靠且不易漏）。

2.2 設(shè)備 Storz公司TELECAM DXⅡ單晶片攝像系統(tǒng)，Olympus OTV－S7攝像系統(tǒng)及CLV－S40光源，德國(guó) GIMMI S.2916.00 氣腹機(jī)，Kindymed S900C高頻電刀，北京易世恒電子公司的 E.AM100B簡(jiǎn)易呼吸機(jī)，邁瑞便攜式心電監(jiān)測(cè)儀，朗駿手術(shù)多媒體工作站，電動(dòng)吸引器，腹腔鏡下常規(guī)手術(shù)器械，常規(guī)10、5 mm trocar及必要的開腹手術(shù)器械。

在犬的腹腔鏡操作中，我們的經(jīng)驗(yàn)是氣腹壓力設(shè)為8 mm Hg；高頻電刀設(shè)置電切25W，電凝12 W。

2.3 術(shù)前先分組

通常3人為一小組，互換做術(shù)者、助手和扶鏡手，完成事先指定的腹腔鏡下手術(shù)任務(wù)。

3 結(jié)果

2010年3～7月連續(xù)3期普通外科腹腔鏡培訓(xùn)班中，在學(xué)員的中后期學(xué)習(xí)過程中進(jìn)行了活犬的腹腔鏡手術(shù)操作。共有43人參加，其中主治醫(yī)生35人，副主任醫(yī)生8人，共用活犬30只，結(jié)果見表1。

表1 犬腹腔鏡手術(shù)的結(jié)果

總共完成腹腔鏡下手術(shù)操作117例次，因出血終止手術(shù)13例次，占11.1％（13/117），術(shù)中引起周圍器官損傷23例次，占19.7％（23/117）。手術(shù)過程中無一例因麻醉或其他原因?qū)е氯劳?。我們?dāng)天做手術(shù)的犬是不繼續(xù)飼養(yǎng)的，每次手術(shù)都希望完成全部手術(shù)培訓(xùn)，但手術(shù)不能繼續(xù)的原因都是出血無法控制，影響鏡下操作。最先開始的8例，因?yàn)槭中g(shù)類別排序的問題使相對(duì)簡(jiǎn)單的手術(shù)沒機(jī)會(huì)進(jìn)行。我們總結(jié)經(jīng)驗(yàn)后認(rèn)為此手術(shù)排序按：脾、胃、腸、膽囊、盲腸的順序較好，這是按手術(shù)由易到難來排序的。

4 討論

犬屬于中型動(dòng)物，腹腔臟器分布和人體大致相同但結(jié)構(gòu)稍簡(jiǎn)單。犬的麻醉方法簡(jiǎn)單，對(duì)麻醉的耐受好，適合長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)操作。犬的腹腔造氣腹后能形成一個(gè)良好的操作空間，完全能夠滿足腹腔鏡下的手術(shù)操作。豬的內(nèi)臟器官分布也與人相似，而且成年豬體形較大，造氣腹后形成的腹腔空間比犬更大，鏡下操作更易，一些器官如肝、膽的解剖與犬比較更接近人，但與犬比較成本較高。對(duì)于培訓(xùn)學(xué)員腹腔鏡的操作如放置trocar，鏡下止血、縫合、打結(jié)、鉗夾暴露組織及電鉤的運(yùn)用，我們認(rèn)為用犬完全能滿足培訓(xùn)目的。

國(guó)內(nèi)外有許多方法作為腹腔鏡的培訓(xùn)課程［6，7］，我們中心也開展包括 Trainerbox 課程、虛擬的Immer系統(tǒng)、由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師授課、手術(shù)觀摩、離體動(dòng)物的器官切除等。關(guān)于活體動(dòng)物運(yùn)用于腹腔鏡培訓(xùn)，毫無疑問這是腹腔鏡培訓(xùn)最接近真實(shí)手術(shù)的過程，也是最能體現(xiàn)腹腔鏡技術(shù)綜合運(yùn)用能力的過程。我們中心目前已將活體動(dòng)物的腹腔鏡培訓(xùn)做為正式課程。自開展以來有幾點(diǎn)體會(huì)：①腹腔鏡下的活體動(dòng)物實(shí)驗(yàn)對(duì)培訓(xùn)后期學(xué)員綜合運(yùn)用腹腔鏡技術(shù)的能力和手術(shù)思唯能力有明顯的提高，極大地激發(fā)了學(xué)員的學(xué)習(xí)熱情。②開展腹腔鏡下的活體動(dòng)物實(shí)驗(yàn)絕對(duì)不是一件容易的事情，需要對(duì)動(dòng)物解剖熟悉，做好動(dòng)物的麻醉支持、麻醉管理、具備高質(zhì)量的整套腹腔鏡設(shè)備和器械、良好的手術(shù)場(chǎng)所。③必須要有一個(gè)嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度，絕不能認(rèn)為是動(dòng)物就以隨便的態(tài)度對(duì)待。④學(xué)員之間要有良好的協(xié)作態(tài)度，手術(shù)過程中共同討論和學(xué)習(xí)將有助于學(xué)員團(tuán)隊(duì)精神的培養(yǎng)。⑤手術(shù)過程錄像，供學(xué)員觀看揣摩。

1 蔣細(xì)英，刁均民，許卓明，等.腹腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)培訓(xùn).中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2004，4：353－354.

2 張愛民，戴一揚(yáng)，S.Beller，等.腹腔鏡模擬訓(xùn)練在腔鏡外科中的應(yīng)用.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2008，8：7－10.

3 童瑞成，主編.狗的解剖圖譜.北京：科學(xué)出版社，1957.111－130.4

陳耀星，主編.動(dòng)物局部解剖學(xué).北京：中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué)出版社，2002.65－91.

5 張 勇，呂 毅，楊曉梅，等.犬肝臟及附屬管道的應(yīng)用解剖.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，27（22）：2039－2042.

6 Fransson BA，Ragle CA.Assessment of laparoscopic skills before and after simulation training with a canine abdominal model.Am Vet Med Assoc，2010，236（10）：1079－1084.

7 Fernandez-Pineda I，Millan A，Morcillo J，etal.Laparoscopic surgery in a ratmodel.Laparoendosc Adv Surg Tech A，2010，20（6）：575－576.