應(yīng)小燕 翻譯

南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，南京 210003)

子宮切除術(shù)是世界上最古老和婦科手術(shù)操作中最常應(yīng)用的手術(shù)之一。開腹手術(shù)最先應(yīng)用于1863年，居住在曼徹斯特的Charles Clay實(shí)施了第一例選擇的經(jīng)腹子宮切除術(shù)(abdominal hysterectomy，AH)［1～3］。 經(jīng) 腹 和 陰 式 子 宮 切 除 術(shù) (vaginal hysterectomy，VH)一直是僅有的兩種可用的手術(shù)方式。直至20世紀(jì)，1989年Harry Reich成功實(shí)施了第一例腹腔鏡子宮切除術(shù)［2，4］。從那以后，腹腔鏡子宮切除術(shù)(laparoscopic hysterectomy，LH)成為一種廣泛的可以接受的手術(shù)方式。在全球范圍內(nèi)，子宮切除術(shù)中腹腔鏡手術(shù)所占的比例增加，因?yàn)榇罅康碾S機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證明了LH與AH相比較有許多優(yōu)點(diǎn)，如術(shù)后恢復(fù)快、疼痛輕、鎮(zhèn)痛藥物的需求少、住院時(shí)間短、術(shù)后生活質(zhì)量好，并避免了大的剖腹手術(shù)切口和與之相關(guān)的潛在的并發(fā)癥［1，2，5～8］。雖然 LH 有超過AH的優(yōu)點(diǎn)，但它也有一些缺點(diǎn)，如手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，儀器費(fèi)用高，損傷周圍臟器的危險(xiǎn)性高，學(xué)習(xí)掌握的周期長(zhǎng)。如果子宮巨大，LH或VH操作較困難。所以，AH則在一些情況下成為后備選擇:如果盆腔病變明顯，如嚴(yán)重的子宮內(nèi)膜異位癥，廣泛的粘連，或非常大的子宮，會(huì)選擇AH;如果LH子宮切除困難，則仍然會(huì)選擇 AH［1，2］。同時(shí)，一些隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，AH較LH手術(shù)時(shí)間短，泌尿道損傷少，而在出血量和總體花費(fèi)上(AH住院時(shí)間長(zhǎng))二者無明顯差異［1，3，8～10］。

盡管有上述這些文章的報(bào)道，AH的優(yōu)點(diǎn)在某種程度上似乎被忽略。一項(xiàng)研究表明，子宮切除術(shù)的手術(shù)路徑取決于外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和技能以及所使用的手術(shù)器械［4］。子宮切除術(shù)手術(shù)方法在國(guó)家之間、國(guó)家之內(nèi)甚至相同單位的不同醫(yī)生之間都有很大的差異［11］。自2004年以來，作者用如前所述的經(jīng)腹腔鏡或改良的小切口經(jīng)腹子宮切除術(shù)(modified mini-laparotomy approach for abdominal hysterectomy，MAH)完成了所有的子宮切除術(shù)。手術(shù)方法的選擇不是隨機(jī)的，是依據(jù)患者的情況選擇。與患者討論兩種手術(shù)方式的優(yōu)缺點(diǎn)，由患者選擇手術(shù)方法。作者治療巨大子宮的經(jīng)驗(yàn)顯示，改良式的腹式子宮切除術(shù)有可重復(fù)性，并發(fā)癥減少到最低限度，且深受患者歡迎。研究顯示LH、MAH兩組術(shù)后恢復(fù)時(shí)間無明顯差異。因此，作者個(gè)人的數(shù)據(jù)分析可能有助于重新評(píng)估這兩種手術(shù)方式，通過比較不同參數(shù)以確定哪種手術(shù)整體預(yù)后更好，包括患者基本信息、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥。

1 材料與方法

1．1 小切口腹式子宮切除術(shù)手術(shù)方法

患者取改良的截石位，插入導(dǎo)尿管排空膀胱。于恥骨聯(lián)合上1～2 cm做5～6 cm的橫切口，20 ml布比卡因和腎上腺素(0．5%鹽酸布比卡因/腎上腺素1∶200 000)從各個(gè)方向注入切口邊緣以減輕手術(shù)后傷口疼痛。進(jìn)入腹腔。用示指和中指探查子宮和附件。兩把直柯克(Kocher)鉗鉗夾子宮兩側(cè)角，通常巨大的子宮只能容一把鉗子鉗夾。用柯克鉗將子宮提至切口水平，一側(cè)一側(cè)地暴露和操作兩側(cè)圓韌帶和輸卵管。與傳統(tǒng)的腹式子宮切除術(shù)的方法類似鉗夾和切斷兩側(cè)圓韌帶，然后鉗夾切斷兩側(cè)卵巢懸韌帶或卵巢固有韌帶。若操作困難，小的腹部切口可以稍稍延長(zhǎng)至足以操作的長(zhǎng)度。近年來運(yùn)用血管封閉技術(shù)，愛博百柯鉗(Erbe Biclamp)可用于夾閉血管以止血從而替代縫扎血管。通常5 cm的切口足以完成上述操作。卵巢供給子宮的血管被阻斷后，打開闊韌帶，延至膀胱腹膜。然后將子宮放回腹腔，充分暴露膀胱腹膜反折。剪開并下推膀胱腹膜反折，從膀胱和陰道前壁分離膀胱，下推膀胱，這可以使輸尿管下移，使子宮與輸尿管之間的距離變寬。在子宮頸內(nèi)口水平辨別和縫扎子宮動(dòng)脈，可以的話，兩側(cè)同時(shí)縫扎以阻斷子宮的血供。如果巨大子宮肌瘤使子宮明顯增大或扭曲，縫扎子宮動(dòng)脈只能在子宮體積減小后才可完成。在這種情況下，可用子宮肌瘤鉆置入子宮肌瘤最突起的部分或大的子宮腺肌瘤的底部以便于子宮的體積減小和其后的切割術(shù)。也可以將子宮或巨大的肌瘤提至切口水平，不剔除肌瘤而用手術(shù)刀在突出肌瘤原位行肌瘤切割術(shù)或子宮腺肌瘤組織切割術(shù)以減小子宮體積。切割術(shù)一般20～50 min，時(shí)間的長(zhǎng)短取決于子宮及肌瘤的大小以及子宮周圍是否需要分解粘連。若局部使用后葉加壓素，肌瘤的包膜完整，則出血通常較少，子宮滲血的量亦在可接受的范圍。若采用肌瘤體切割術(shù)而不是分離肌瘤與子宮之間的包膜，出血將會(huì)減少。如果所有大的肌瘤或大部分子宮被切割，殘留子宮的體積會(huì)變得很小而易于從小的腹部切口中取出。此時(shí)，可以從腹部切口中取出殘留的子宮。次全子宮切除術(shù)可以取出殘留的子宮組織，以便有足夠的空間完成剩余的操作。宮頸可用傳統(tǒng)的手術(shù)方法切除:夾住宮頸組織，向頭側(cè)牽引，鉗夾兩側(cè)的宮旁組織，剪斷并結(jié)扎。去除宮頸，縫合陰道殘端。卵巢和子宮殘端有可能出血的部位要仔細(xì)檢查，徹底止血。檢查兩側(cè)輸尿管是否蠕動(dòng)，有無擴(kuò)張。1號(hào)薇喬線縫合腹直肌鞘及皮下組織，3-0薇喬線縫合皮膚，小切口隨之閉合。

1．2 資料收集及分析

所有資料，包括患者的統(tǒng)計(jì)學(xué)資料、臨床特征和病理學(xué)結(jié)果來自PowerchartTM—Liverpool醫(yī)院電子數(shù)據(jù)庫。2004～2008年作者在Liverpool醫(yī)院對(duì)106例婦科良性疾病進(jìn)行MAH或LH手術(shù)。術(shù)中和術(shù)后所見及并發(fā)癥通過回顧分析保管在Liverpool醫(yī)院的病歷而得。對(duì)兩組［AH(n=46)和LH(n=60)，LH包括腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)和完全腹腔鏡子宮切除術(shù)］患者的不同臨床特點(diǎn)進(jìn)行配對(duì)比較。數(shù)據(jù)錄入Excel，數(shù)據(jù)分析應(yīng)用一種商品化的系統(tǒng)軟件包(PASW Statistics 18)以及來自 Saint Benedict學(xué)校和Saint John’s大學(xué)物理系的學(xué)生在線t檢驗(yàn)軟件［12］。上述數(shù)據(jù)間統(tǒng)計(jì)學(xué)差異使用t檢驗(yàn)評(píng)估，P＜0．05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

分析106例資料，其中46例行MAH，60例行LH。表1為患者臨床特征。MAH組的平均年齡(49．2歲)高于 LH 組(46．7歲)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0．05)。同樣，MAH 組的 BMI為26．1，LH組的BMI為26．5，二者差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。MAH 組平均子宮重量為431．9 g，明顯高于LH 組(159．8 g)(P ＜0．0001)。71．7% 的 MAH 組和45．0%的 LH組患者有子宮肌瘤。21．7%的MAH組和33．3%的 LH組患者有子宮腺肌癥。2.2%的MAH組和3．3%的LH組患者有子宮內(nèi)膜異位癥。與LH組相比，MAH組患者中行附件切除比例可能相對(duì)較多，分別為63%和47%。

表1 患者的基本資料和子宮切除術(shù)的指征——MAH比LH

表2為手術(shù)結(jié)果，MAH組的手術(shù)時(shí)間為92．9 min，LH組的手術(shù)時(shí)間為104．0 min，但兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0．09)。但子宮重量＞300 g的手術(shù)時(shí)間，MAH組的手術(shù)時(shí)間明顯短于LH組(109 min與132 min，P=0．02)。在子宮重量 ＜300 g的患者中手術(shù)時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。MAH組的估計(jì)出血量明顯高于 LH 組(282 ml與 160 ml，P=0．04)。兩組均無臟器、尿道及脈管損傷。MAH組中1例因嚴(yán)重的盆腔粘連，為便于分離粘連延長(zhǎng)了手術(shù)切口。LH組中2例轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，其中1例因嚴(yán)重的盆腔粘連，1例為止血需要。

表2 手術(shù)結(jié)果——MAH比LH

表3為患者近期手術(shù)預(yù)后。術(shù)后住院時(shí)間LH組(2．6 d)明顯短于 MAH 組(4．1 d)(P=0．0006)。兩組均無發(fā)熱和腹部傷口感染。其他并發(fā)癥:MAH組中1例因盆腔膿腫需再次入院保守治療;LH組中1例發(fā)展為盆腔血腫，1例陰道穹隆感染，2例均無須再次入院，予適當(dāng)?shù)膹V譜抗生素后好轉(zhuǎn)。

表3 手術(shù)后/近期預(yù)后——MAH比LH

表4分析了兩組止痛劑的應(yīng)用。MAH組和LH組術(shù)后止痛劑給藥總量無明顯差異，包括口服、肌內(nèi)注射及靜脈用藥(MAH 7．0，LH 6．3，P=0．33)。然而MAH組聯(lián)合不同止痛劑，包括口服對(duì)乙酰氨基酚、口服阿片樣物質(zhì)、患者自控靜脈阿片樣物質(zhì)和非甾體抗炎藥明顯高于 LH組(2．8與 2．4，P＜0.0001)。MAH組比LH組需要更多的靜脈和口服麻醉性鎮(zhèn)痛劑(分別為 100%與 63%，91%與78%)，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。MAH組比LH組需要更多靜脈用類阿片樣止痛劑(包括患者自控靜脈阿片樣物質(zhì)的應(yīng)用)(分別為 39 mg與 13 mg，P＜0.0001)。

表4 手術(shù)后止痛劑的應(yīng)用——MAH比LH

3 討論

美國(guó)婦科腔鏡協(xié)會(huì)(AAGL)發(fā)表了一份聲明，建議微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用于治療子宮良性疾病，如經(jīng)陰道子宮切除術(shù)和腹腔鏡子宮切除術(shù)(the Journal of Minimally Invasive Gynecology，11月7日網(wǎng)上發(fā)表)。美國(guó)每年約600 000例良性婦科疾病行子宮切除術(shù)，但是2/3經(jīng)腹完成。同樣，在澳大利亞所有的子宮切除術(shù)中，LH約15% ～20%，AH達(dá)50%以上。因此，雖然一致認(rèn)為微創(chuàng)手術(shù)例如LH應(yīng)當(dāng)取代AH，但是目前AH仍然在治療良性婦科疾病中起重要的作用。傳統(tǒng)的腹式子宮切除術(shù)因其相對(duì)大的腹部切口而導(dǎo)致相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率高，住院時(shí)間長(zhǎng)，正?；顒?dòng)恢復(fù)遲。許多在子宮切除術(shù)方面有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生可以通過手術(shù)中優(yōu)化手術(shù)步驟，改進(jìn)手術(shù)技巧，應(yīng)用先進(jìn)的技術(shù)，加強(qiáng)對(duì)盆腔解剖的認(rèn)識(shí)來改善經(jīng)腹子宮切除術(shù)的預(yù)后。因此，作者通過用小切口的開腹手術(shù)發(fā)展自創(chuàng)的改良式腹式子宮切除術(shù)(MAH)手術(shù)方法。傷口小可降低感染率，減少疼痛程度，降低并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后恢復(fù)快。作者認(rèn)為改良的小切口開腹手術(shù)與LH一樣取得了令人滿意的結(jié)果。這篇文章的目的是回顧MAH這個(gè)新方法的優(yōu)點(diǎn)，以及討論一些相關(guān)的手術(shù)步驟。

MAH應(yīng)用頭低的膀胱截石位，還有一個(gè)優(yōu)點(diǎn)——易于陰道和直腸的操作。助手可以站在患者的兩腿之間，更好地暴露手術(shù)視野，在困難的子宮切除術(shù)中可以通過鉗夾子宮上部，顯示宮角，以及側(cè)移或后移直腸來暴露子宮頸。在局部注射后葉加壓素后，通過對(duì)增大的子宮進(jìn)行改良的原位切割術(shù)和腺肌瘤的楔形切除術(shù)，減小子宮體積，使其通過小的切口成為可能，同時(shí)并不增加子宮出血。運(yùn)用百柯鉗(Erbe Biclamp)凝固血管和止血，從而取代了需要足夠空間才可以完成的血管縫扎，使得小的腹部切口成為可能。先切除子宮體，然后再取出子宮，使應(yīng)用MAH路徑完成的子宮切除術(shù)更加容易，同時(shí)為后來的子宮頸切除術(shù)提供了必要的條件。

在這項(xiàng)研究中，MAH組的平均子宮重量明顯高于LH組(P＜0．0001)。盡管既往的文獻(xiàn)報(bào)道，傳統(tǒng)概念上AH在嚴(yán)重的盆腔病變?nèi)缱訉m內(nèi)膜異位、粘連或肌瘤時(shí)為首選的手術(shù)路徑［1，2］，我們的研究結(jié)果不支持上述手術(shù)指征，除非巨大子宮時(shí)可考慮AH，上述情況不一定要行AH手術(shù)，可以選擇MAH手術(shù)。手術(shù)中的參數(shù)顯示MAH的手術(shù)時(shí)間不比LH短(分別為93 min和104 min)。但在子宮重量＞300 g的病例中，MAH和LH的手術(shù)時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(109與132 min，P=0．02)。MAH組的估計(jì)出血量(282 ml)明顯高于LH組(160 ml)，這可能是由于MAH組中巨大子宮病例的數(shù)量比較多，盡管已采取了止血措施，通常LH在腹腔鏡下控制出血，雙極電凝或其他大血管關(guān)閉器械可以更好地止血，而腹式子宮切除術(shù)中縫扎和鈍性分離使出血較多。大的肌瘤通常需要原位切割術(shù)，然后再阻斷卵巢和子宮的血供，從而導(dǎo)致更多的出血，因此兩組比較顯示統(tǒng)計(jì)學(xué)上有明顯差異，在巨大子宮切除時(shí)，MAN組出血多于LH組。兩組手術(shù)中均無臟器損傷及其他并發(fā)癥。嚴(yán)重的盆腔粘連通常導(dǎo)致轉(zhuǎn)為普通的腹式子宮切除術(shù)。

LH組的平均住院時(shí)間比MAH組短1．5 d(分別為2．6 d 與4．1 d，P=0．0006)。結(jié)果與一些隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)相似［1，9，13，14］。然而考慮到 MAH 組中有更多的巨大子宮病例，而LH可能難以完成，平均住院時(shí)間多1．5 d是值得的，因?yàn)楦牧嫉母故阶訉m切除術(shù)操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥發(fā)生率低。

兩組術(shù)后使用止痛劑的總量，包括口服、肌內(nèi)注射及靜脈用藥數(shù)，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［MAH 7．0 g(n=45)vs．LH 6．3 g(n=59)，P=0．33］。MAH 組口服和靜脈麻醉性鎮(zhèn)痛劑的使用稍多于LH組，但兩者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(分別為2．8與2．4)。MAH 組(39．2 mg)較LH組(13．1 mg)患者需要更大劑量的靜脈用止痛劑(P＜0．0001)。事實(shí)上，因醫(yī)生考慮到AH患者可能疼痛程度重，而頻繁地給予麻醉性止痛劑并鼓勵(lì)患者使用。其他研究報(bào)道，AH較LH創(chuàng)傷大，患者需要更長(zhǎng)的時(shí)間恢復(fù)，更強(qiáng)的止痛劑緩解疼痛［3，6，7］。兩組中無開放傷口和腹部傷口感染。MAH組有1例盆腔膿腫，需再次入院治療，LH組中1例盆腔血腫、1例陰道穹隆感染。兩組并發(fā)癥的發(fā)生率無明顯差別。

自從LH引入Liverpool醫(yī)院，1998～2000年子宮切除術(shù)中，LH達(dá)13%，而AH超過50%(2004年后包括MAH)［4］。MAH較LH優(yōu)先選擇，它們相同點(diǎn)在于手術(shù)時(shí)間短，傷口感染率低，并發(fā)癥少。雖然MAH組失血較多，但由于行MAH手術(shù)的患者病情較復(fù)雜，上述情況是可以理解的。住院時(shí)間MAH組較LH組多1．5 d是可以接受的，因?yàn)楦骨荤R手術(shù)時(shí)，如果病例復(fù)雜，可能導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、操作困難、并發(fā)癥發(fā)生率增加。目前持反對(duì)意見的當(dāng)今研究者缺乏對(duì)困難病例的研究，如大子宮和由普通婦科醫(yī)生面對(duì)復(fù)雜的解剖改變狀況。許多三級(jí)轉(zhuǎn)診中心的研究集中于如何成功地完成腹腔鏡子宮切除術(shù)，而未能認(rèn)識(shí)到不同程度病例的復(fù)雜性，未能考慮大多數(shù)婦產(chǎn)科醫(yī)生掌握上述兩種手術(shù)的難易程度，同樣對(duì)病人而言，當(dāng)其病情復(fù)雜時(shí)，大多數(shù)選擇AH而不是LH。但由于LH術(shù)后恢復(fù)快、疼痛少、住院時(shí)間短已達(dá)成共識(shí)，所以我們需重新評(píng)估AH，尤其是存在復(fù)雜盆腔病變的病例中，我們的結(jié)果與其他幾項(xiàng)試驗(yàn)類似，顯示AH比LH手術(shù)時(shí)間相似或更短，泌尿道損傷少，長(zhǎng)期生活質(zhì)量無明顯差異，由于AH住院時(shí)間長(zhǎng)，故兩組總費(fèi)用上也無明顯差異［1，2，15］。隨著近來 AH 技術(shù)的改進(jìn)，包括小切口、局部注射止痛劑減輕疼痛、術(shù)后患者自控靜脈用麻醉止痛劑、新的設(shè)備運(yùn)用達(dá)到可靠的止血效果、改良的操作技術(shù)，已盡可能減少手術(shù)時(shí)間和損傷，最大程度地方便醫(yī)生的操作和患者的舒適及恢復(fù)。AH應(yīng)該被重新評(píng)估，作為復(fù)雜病例時(shí)可以選擇的手術(shù)方式，例如巨大子宮和復(fù)雜的附件手術(shù)。這項(xiàng)研究為回顧性研究，受到病例數(shù)的限制(n=106)，不是隨機(jī)試驗(yàn)，病人僅限于一位手術(shù)醫(yī)生的病人，因此，一些結(jié)果可能是非結(jié)論性的，需要更大的隨機(jī)研究評(píng)估在所有的臨床狀況均被考慮的情況下LH是否真的合適及有益。

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