近日，在北京一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心調(diào)研時發(fā)現(xiàn)，十幾位患者正在排隊等候注射，他們手中拿的是從附近的幾家三甲醫(yī)院開出的同一種藥物；另據(jù)護士透露，注射這種藥物的患者占九成以上。這些患者所患病癥不同，從高血壓、心臟病、感冒發(fā)燒，到腰腿疼痛和急性炎癥性皮膚病。是何種藥物如此神奇，竟可以包治多種病癥？其實，該藥品不在《國家基本藥物目錄》中，屬維生素類注射劑，無副作用，但對于心臟病、高血壓患者也無療效，價格卻很高，7支針劑近500元。因此，“看病貴”問題在很大程度上是由醫(yī)院出于經(jīng)濟利益考慮優(yōu)先選擇“高價低效”藥物現(xiàn)象所致，藥不對癥，患者反復就醫(yī)，醫(yī)院患者虛增，又加劇了“看病難”，如此造成惡性循環(huán)。
　　基本藥物制度與解決“看病貴”的矛盾
　　據(jù)了解，基本藥物目錄中的300多種藥物，能夠滿足85%的臨床需要。基本藥物是從眾多藥品中優(yōu)選出的同類藥物中安全有效、成本綜合評價最好的藥物。用藥信息不對稱，加上部分醫(yī)院片面介紹某些自費藥的神奇療效，使近些年在藥物選用上產(chǎn)生“趨貴”現(xiàn)象，基本藥物并未發(fā)揮應(yīng)有作用。例如，全球公認的首選抗生素——青霉素，由于價格太低，常遭醫(yī)院和醫(yī)生的冷落。
　　今年9月，我國基本藥物制度初步建立，全國所有政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備使用基本藥物，并實行零差率銷售，同時，由政府主導的省級非營利性藥品集中招標平臺在31個?。▍^(qū)、市）廣泛建立?；舅幬飳嵭小傲悴盥省变N售和省級集中采購后，銷售價格明顯下降，部分醫(yī)院的逐利意識促使其加大向患者介紹自費藥的力度。長期以來，醫(yī)院運營主要依賴于藥品銷售提成?；舅幬镏贫鹊慕?，一定程度上壓縮了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的空間，使醫(yī)院利益受到較大影響，即使財政補貼，醫(yī)院收益也不如從前。但是，醫(yī)療機構(gòu)仍有應(yīng)對之策。國家基本藥物制度中要求，公立大醫(yī)院必須把基本藥物作為首選藥物并達到一定比例，但具體比例并不明確。因此，基本藥物沒有成為大醫(yī)院的主要用藥，畢竟，患者對用藥缺乏話語權(quán)，使醫(yī)生繼續(xù)開高價藥獲取回扣成為可能。
　　因此，基本藥物制度并不能從根本上解決“看病貴”的問題，要真正降低醫(yī)院藥價、實現(xiàn)對癥下藥，必須通過一系列改革，綜合治理才能改變現(xiàn)狀。
　　“低價看病”完全可行
　　湖南藍山縣今年推出的“10+100”醫(yī)改模式，真正實現(xiàn)了低價看病。改革后，到門診看病只需自付10元，住院自付100元，其余費用由新農(nóng)合資金全額報銷。該縣對衛(wèi)生院實行“費用醫(yī)院限額，額內(nèi)全額補償，超支醫(yī)院承擔”管理，對衛(wèi)生院醫(yī)療行為進行約束，防止醫(yī)院過度醫(yī)療行為；為確保衛(wèi)生院的公益性，醫(yī)院嚴禁醫(yī)生開“大處方”，一旦發(fā)現(xiàn)立即處以10倍罰款。經(jīng)過8個月的改革實踐，醫(yī)院門診病人大幅度上升，醫(yī)療費用持續(xù)降低，如今藍山門診次均費用33.5元，比去年減少38元；住院人均費用650元，比去年減少238元。與此同時，通過對衛(wèi)生院業(yè)務(wù)和財務(wù)的統(tǒng)一管理，醫(yī)務(wù)人員工作積極性也大幅提高，以績效考核的方式實現(xiàn)多勞多得。藍山縣通過合理的方式整合醫(yī)療資源、規(guī)范用藥管理，不僅提高了農(nóng)民保障水平，減輕醫(yī)藥費用負擔，還使醫(yī)患關(guān)系更加和諧。
　　因此，從藍山縣現(xiàn)實經(jīng)驗來看，在醫(yī)藥分家、管辦分開等有效措施的管理下，“看病貴”問題可以有“法”解決，醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量可以進一步提高。
　　競爭成為“醫(yī)改”助推器
　　藍山縣通過行政手段實現(xiàn)醫(yī)療改革的經(jīng)驗的確具有一定代表性，但是，即使不通過行政手段亦可實現(xiàn)醫(yī)藥分家，競爭可以成為醫(yī)療改革的助推器。在競爭的市場環(huán)境中，為保持競爭力，很多醫(yī)院可能會自愿實現(xiàn)醫(yī)藥分開，把真正“高質(zhì)低價”的藥品提供給患者。同時，藥企之間通過市場化競爭，藥價也會逐漸趨于合理。因此，政府可以考慮全面放開醫(yī)療市場，讓民營醫(yī)院、外資醫(yī)院與公立醫(yī)院之間開展競爭，讓醫(yī)療機構(gòu)在自然法則中優(yōu)勝劣汰，根治看病貴問題，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)市場的健康發(fā)展。
　　從另一個角度，競爭也能使“看病難”問題得到有效化解。目前，患者就醫(yī)等候時間長、醫(yī)護人員服務(wù)態(tài)度差等問題較為突出，與醫(yī)療市場競爭度低也有直接聯(lián)系。在很多私立醫(yī)院，服務(wù)態(tài)度好、醫(yī)療技術(shù)優(yōu)，但由于對其設(shè)置的醫(yī)保定點門檻較高，僅有一小部分私立醫(yī)院獲得醫(yī)保定點資格，因此就診患者數(shù)量較少，造成醫(yī)療資源浪費。如果通過一種機制，使患者在私立醫(yī)院就診也能享受醫(yī)療費用報銷的類似待遇，將會有更多患者到私立醫(yī)院就診，享受更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)、減少就醫(yī)等候時間，從而提高醫(yī)療資源利用率。
　　香港醫(yī)改方案的啟示
　　香港將于2015年推行自愿醫(yī)保計劃，目的就是提高私營醫(yī)療保險與公立醫(yī)療之間的合作，增加消費者醫(yī)療保險產(chǎn)品的選擇面，并提供更快捷的醫(yī)療服務(wù)渠道，使居民享受私營醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)服務(wù)和良好就醫(yī)環(huán)境。
　　香港的醫(yī)療衛(wèi)生體系中，公營醫(yī)院和私營部門并存，政府舉辦的公營機構(gòu)在整個香港醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中占絕對優(yōu)勢。在醫(yī)療收費方面，公立醫(yī)院收費相對低廉，每位香港特別行政區(qū)居民都有權(quán)利享用幾乎免費的公營醫(yī)院服務(wù)，患者到公營醫(yī)院或門診部看病時，只需付少許費用，便能接受治療。相對香港公營醫(yī)院而言，私營醫(yī)院費用較高，但它也具有公營醫(yī)院沒有的優(yōu)勢，如患者等候就醫(yī)的時間短、有更多的自主權(quán)，可以選擇自己信任的醫(yī)師、自己決定住院和手術(shù)的時間、享受較好的服務(wù)待遇等，因此對購買商業(yè)健康保險的患者具有吸引力。
　　自愿醫(yī)保計劃由商業(yè)健康保險公司運作，旨在加強私人醫(yī)療保險和私營醫(yī)療市場的消費者保障、收費透明度、質(zhì)量保證和市場競爭。它將對民眾在私營醫(yī)院產(chǎn)生的診療費用進行補償，對政府醫(yī)療計劃起到有效補充，增加私營醫(yī)院利用率，分散公立醫(yī)院客流、減少輪候時間，提高社會效率。目前推行的在政府監(jiān)管下的自愿醫(yī)療保障計劃，目的是引導眾多有支付能力的中產(chǎn)階層購買商業(yè)保險，到私營醫(yī)院就醫(yī)，減輕公立醫(yī)院負擔，緩解財政壓力；從而將公立醫(yī)院的服務(wù)轉(zhuǎn)向低收入階層和弱勢群體以及重急癥服務(wù)等。
　　另外，自愿醫(yī)保計劃將加強公私營醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)作，為民眾提供更多服務(wù)選擇，推動醫(yī)療服務(wù)者之間的良性競爭和合作，確保資源得到更好的運用；它也將為醫(yī)療服務(wù)的效率和成本效益訂立基準，并促進醫(yī)護專業(yè)人員之間的專業(yè)知識和經(jīng)驗交流。同時，為促進公私營醫(yī)療協(xié)作，香港政府推行了多項公私醫(yī)療協(xié)作計劃。例如：政府通過區(qū)域基層醫(yī)療合作計劃，為需要接受門診服務(wù)的特定病人向區(qū)域私營醫(yī)療機構(gòu)購買基層醫(yī)療服務(wù)；推行公私營慢性疾病共同護理計劃，為公營醫(yī)院后期腎病患者購買私營血液透析中心服務(wù)；以及推行白內(nèi)障手術(shù)計劃，為公立醫(yī)院輪候進行白內(nèi)障手術(shù)的病人提供部分資助，以便他們在私營醫(yī)療機構(gòu)接受治療。
　　因此，為了解決“看病難、看病貴”問題，我國可以借鑒香港地區(qū)的自愿醫(yī)保計劃，將商業(yè)健康保險引入醫(yī)療保障體系。在規(guī)范診療費用、診療手段、診療程序的基礎(chǔ)上，對患者在民營醫(yī)院產(chǎn)生的醫(yī)療費用進行補償。同時，在商業(yè)健康保險的補償機制下，民營醫(yī)院與公立醫(yī)院地位將更加平等，有利于雙方加強協(xié)作、開展競爭，提高醫(yī)療服務(wù)效率和成本效益，提升總體醫(yī)療服務(wù)水平。
　　
　　作者單位：中央財經(jīng)大學保險學院