摘要：目的：探討循證護(hù)理在骨筋膜室綜合征臨床護(hù)理中的應(yīng)用。方法：按循證護(hù)理的原則，通過(guò)對(duì)病因、臨床表現(xiàn)、骨筋膜室壓的觀察，提出需要循證的護(hù)理問(wèn)題，尋找最佳的護(hù)理方法。結(jié)果：82例骨筋膜室綜合征的患者應(yīng)用循證護(hù)理的方法，能夠盡早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)有效的處理，使肢體功能完全恢復(fù)。結(jié)論：通過(guò)循證護(hù)理的方法對(duì)骨筋膜室綜合征的患者進(jìn)行護(hù)理，能有效的提高治愈率，降低患者功能障礙率和致殘率，提高護(hù)理質(zhì)量。
　　
　　
　　關(guān)鍵詞：循證護(hù)理；骨筋膜室綜合征；應(yīng)用
　　中圖分類號(hào)：R2482文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B
　　文章編號(hào)：1007-2349（2011）11-0091-02
　　骨筋膜室綜合征是肢體創(chuàng)傷后，四肢骨和骨間膜、肌間隔、深筋膜等組織組成的骨筋膜室內(nèi)壓力過(guò)高，肌肉與神經(jīng)發(fā)生進(jìn)行性缺血壞死的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。如未及時(shí)診治，往往造成傷肢不可逆的損害，導(dǎo)致肢體殘廢，甚至危及生命。循證護(hù)理是臨床護(hù)理人員護(hù)理患者的一個(gè)實(shí)踐過(guò)程，正確全面地認(rèn)識(shí)患者及其所患疾病，從疑難的臨床問(wèn)題中去尋求和理解最佳證據(jù)，然后應(yīng)用最佳證據(jù)去聯(lián)系患者的實(shí)際，有效地解決患者的問(wèn)題，并期望取得最佳效果^{[1]sup>。循證護(hù)理是較新的醫(yī)學(xué)模式，已被應(yīng)用于臨床護(hù)理實(shí)踐中。2006年1月~2009年l2月，筆者將循證護(hù)理應(yīng)用于82例骨筋膜室綜合征的護(hù)理實(shí)踐中，收到良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。
　　1臨床資料
　　本組病例82例，其中男48例，女34例；年齡2~73歲，平均396歲。受傷原因：交通傷33例，機(jī)械擠壓傷17例，重物砸傷12例，跌傷15例，墜落傷4例；小夾板固定不當(dāng)1例。部位：上肢23例，下肢59例；類型：閉合性骨折57例，開放性骨折21例，單純軟組織損傷4例。其中脛腓骨骨折44例，尺橈骨骨折17例，肱骨髁上骨折15例，鷹嘴粉碎性骨折4例，掌骨多發(fā)骨折2例。受傷到入院時(shí)間最短1h，最長(zhǎng)4d，平均14h。全部病例經(jīng)確診后行骨筋膜室切開減壓47例，非手術(shù)治療35例。經(jīng)治療后肢體功能恢復(fù)正常80例，功能部分喪失1例。1例因在外院延誤診治，已經(jīng)發(fā)生不可逆的壞死，進(jìn)行截肢手術(shù)。
　　2護(hù)理方法與步驟
　　21循證護(hù)理小組人員主要是從事骨科護(hù)理工作多年，具有豐富的理論知識(shí)和熟練的?？萍寄艿呢?zé)任組長(zhǎng)負(fù)責(zé)收集患者的資料，包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、文化程度、受傷原因、臨床診斷、治療情況和家庭社會(huì)等資料。
　　22提出臨床問(wèn)題骨筋膜室綜合征是由多種原因引起，其中以外傷擠壓及骨折出血為多見。主要原因是間室壁較為堅(jiān)韌、彈性差，當(dāng)外傷致間室內(nèi)組織出血，水腫滲出時(shí)，其內(nèi)壓力增高，進(jìn)而壓迫血管引起供血障礙，而致肌肉壞死[2]。嚴(yán)重者可引起肢體的缺血壞死，甚至截肢。因此為了更好地制定出骨筋膜室綜合征的最佳護(hù)理方案，筆者采取了循證護(hù)理的方法，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及通過(guò)動(dòng)態(tài)收集患者的癥狀和體征，并結(jié)合病情及患者的需求確定、分析、提煉骨筋膜室綜合征患者需要循證的護(hù)理問(wèn)題為：（1）預(yù)防性的護(hù)理；（2）早期發(fā)現(xiàn)與及時(shí)救治；（3）術(shù)后護(hù)理；（4）功能鍛煉；（5）心理護(hù)理；（6）飲食護(hù)理。
　　23檢索、分析、評(píng)價(jià)有關(guān)文獻(xiàn)根據(jù)提出的護(hù)理問(wèn)題確定檢索關(guān)鍵詞（骨筋膜室綜合征、預(yù)防、護(hù)理），檢索資源為臨床循證暨醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)期刊網(wǎng)。對(duì)所獲信息進(jìn)行比較，根據(jù)所提出的問(wèn)題進(jìn)行系統(tǒng)的資料查詢，以尋找來(lái)源于研究領(lǐng)域的實(shí)證，經(jīng)查詢發(fā)現(xiàn)骨筋膜室綜合征主要與外傷引起四肢骨筋膜室內(nèi)壓力增高導(dǎo)致肌肉，神經(jīng)缺血壞死有關(guān)。
　　24評(píng)價(jià)相關(guān)實(shí)證制訂并實(shí)施護(hù)理計(jì)劃對(duì)上述所有的研究系列證據(jù)進(jìn)行評(píng)審，通過(guò)評(píng)審獲得最佳研究實(shí)證，并與本病的病理生理知識(shí)、以往的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、患者及家屬的個(gè)體需求相結(jié)合，制訂護(hù)理計(jì)劃提出護(hù)理措施。
　　241預(yù)防性的護(hù)理（1）對(duì)肢體擠壓傷患者，強(qiáng)調(diào)患肢制動(dòng)，避免增加組織耗氧量。對(duì)合并軟組織受損較重或粉碎、多發(fā)骨折患者，更應(yīng)警惕本征的發(fā)生，護(hù)理觀察更應(yīng)仔細(xì)、全面，動(dòng)態(tài)掌握患肢遠(yuǎn)端血液循環(huán)的變化。還要遵醫(yī)囑按時(shí)使用甘露醇、地塞米松、七葉皂苷脫水消腫治療，密切觀察消腫效果，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。（2）嚴(yán)密觀察和監(jiān)測(cè)遠(yuǎn)端脈搏及毛細(xì)管充盈時(shí)間。定時(shí)監(jiān)測(cè)尺橈動(dòng)脈或足背動(dòng)脈搏動(dòng)是否存在，指（趾）端末梢血循環(huán)的變化，有無(wú)指（趾）端被動(dòng)牽拉痛、麻木等，經(jīng)常巡視患者，重視患者的主訴。（3）肢體包扎或石膏固定者，要經(jīng)常檢查包扎有無(wú)過(guò)緊，一旦出現(xiàn)患肢高度腫脹、張力性水泡或趾（指）端牽拉痛、動(dòng)脈搏動(dòng)消失，護(hù)士應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生處理，并準(zhǔn)確及時(shí)記錄疼痛發(fā)生的時(shí)間和程度，為臨床醫(yī)師提供重要依據(jù)，以作參考。
　　242早期發(fā)現(xiàn)與及時(shí)救治骨筋膜室綜合征的診斷貴在一個(gè)“早”字，就是早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。早期護(hù)理觀察必須做到細(xì)致入微。護(hù)理工作者對(duì)四肢骨折或有嚴(yán)重?fù)p傷者應(yīng)嚴(yán)密觀察：（1）全身情況的觀察，尤其是生命體征的觀察，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的體溫、血壓、脈搏、呼吸、神志等情況，每30~60min1次。（2）患肢的觀察，高度關(guān)注傷肢皮膚的色澤、溫度、末梢循環(huán)情況以及腫脹程度，特別是夾板或石膏外固定最初72h以內(nèi)，應(yīng)該密切觀察患肢的末梢血液循環(huán)，特別是動(dòng)脈搏動(dòng)的情況，通常每30~60min檢查1次患肢的末梢動(dòng)脈搏動(dòng)情況，要與健側(cè)肢體對(duì)比，要反復(fù)檢查固定的松緊度，以及有無(wú)壓迫現(xiàn)象，傾聽患者對(duì)肢體疼痛的主訴，詢問(wèn)疼痛是否加劇。尤其在受傷早期，如發(fā)現(xiàn)患肢在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)下列任一情況時(shí)：（1）局部持續(xù)、劇烈的疼痛，用止痛劑也很難緩解；（2）患肢高度腫脹，觸之皮膚張力變大，無(wú)彈性，皮色變紫發(fā)亮；（3）受累肌肉呈緊張狀態(tài)，肌力明顯減弱，被動(dòng)向相反方向牽拉發(fā)生劇烈疼痛；（4）患肢感覺(jué)減退或過(guò)敏，感覺(jué)消失；（5）患肢遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)逐漸減弱或消失；應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，立即解除患者局部壓力，同時(shí)應(yīng)反復(fù)測(cè)量筋膜間室內(nèi)壓力，做好皮膚切開減壓等手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備，當(dāng)壓力達(dá)到30mmHg（4kPa）時(shí)，就及時(shí)切開減壓。不要等5P癥狀，即：疼痛，蒼白，感覺(jué)異常，麻痹和無(wú)脈均出現(xiàn)時(shí)，才報(bào)告醫(yī)生，對(duì)其寧可過(guò)早報(bào)告，而不可延誤。
　　243術(shù)后護(hù)理手術(shù)切開筋膜減壓是治療骨筋膜室綜合征的有效方法，而切開減壓后的護(hù)理，關(guān)系著手術(shù)治療的成敗。骨筋膜室切開減壓術(shù)后，切開后傷口任其開放，無(wú)菌凡士林紗布覆蓋，傷口因切開的皮膚張力過(guò)大，不能一期縫合，故創(chuàng)面滲出物較多，需要保持創(chuàng)面敷料的清潔干燥，按時(shí)輸注抗生素，防止創(chuàng)面感染，以利于二期縫合或植皮。保持肢體正確位置，防止發(fā)生壓瘡，應(yīng)嚴(yán)密觀察患肢血液循環(huán)恢復(fù)情況。局部減壓后血液循環(huán)得到改善，大量壞死組織和毒索進(jìn)入血液循環(huán)，注意尿量及比重變化，及時(shí)檢查血、尿常規(guī)、血鉀、腎功能，應(yīng)預(yù)防低蛋白血癥，及時(shí)輸血或血漿、白蛋白，促進(jìn)切口早期愈合。
　　244功能鍛煉創(chuàng)傷疼痛緩解后，督促患者活動(dòng)足趾或手指，可以幫助肌肉收縮，促進(jìn)靜脈回流及淋巴回流，減少肌肉間的粘連，從而使水腫減輕，有利于骨折的愈合，又可使疼痛減輕。無(wú)論采取手術(shù)減壓還是保守治療，都要指導(dǎo)其保持肢體正確的功能位，最大限度地避免發(fā)生畸形，注意早期功能鍛煉，促進(jìn)患肢功能恢復(fù)。
　　245心理護(hù)理及飲食護(hù)理傷后患肢高度腫脹而致患者極度焦慮和恐懼，護(hù)理人員加強(qiáng)健康宣教工作，要鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。對(duì)擬行切開減壓術(shù)患者，護(hù)士應(yīng)講解手術(shù)的目的、必要性及延誤手術(shù)的危害性，使他們積極主動(dòng)配合治療。治療期間，鼓勵(lì)患者多進(jìn)高蛋白、高維生素、高營(yíng)養(yǎng)、易消化的食物，向患者講清飲食與傷口愈合的關(guān)系。對(duì)截肢后患者的護(hù)理，最主要是心理護(hù)理，及時(shí)做好關(guān)于病情、治療、護(hù)理方面的解釋工作，給予患者確實(shí)的心理安慰，盡量使患者在短期內(nèi)勇敢地面對(duì)現(xiàn)實(shí)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，促進(jìn)順利康復(fù)。
　　3結(jié)果
　　護(hù)理結(jié)果顯示，實(shí)施循證護(hù)理后本組82例早期合并骨筋膜室綜合征得到及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)采取有效措施控制了病情發(fā)展，獲得最佳的治療時(shí)機(jī)，1例外院轉(zhuǎn)入的患者因錯(cuò)失治療的最佳時(shí)機(jī)，致功能部分喪失，1例因小夾板固定不當(dāng)，在外院延誤診治，發(fā)生不可逆的壞死，進(jìn)行截肢手術(shù)外，其余病例肢體功能恢復(fù)正常。
　　4討論
　　循證護(hù)理是一種較新的醫(yī)學(xué)護(hù)理模式，能最大限度滿足患者及家屬的要求，指導(dǎo)護(hù)理人員在臨床實(shí)踐中運(yùn)用最新最佳的證據(jù)對(duì)患者實(shí)施護(hù)理。循證護(hù)理強(qiáng)調(diào)以臨床實(shí)踐中的問(wèn)題為出發(fā)點(diǎn)，將臨床經(jīng)驗(yàn)與患者需求相結(jié)合，解決患者的實(shí)際問(wèn)題，使護(hù)理更具個(gè)性化和人性化，從而提高護(hù)理質(zhì)量。另外，循證護(hù)理指導(dǎo)護(hù)理過(guò)程，其要求不僅僅是在原護(hù)理理論指導(dǎo)下的常規(guī)護(hù)理，而且還要在循證護(hù)理理論的指導(dǎo)下進(jìn)行護(hù)理理論和實(shí)踐的升華。護(hù)士通過(guò)尋找護(hù)理疾病的證據(jù)，通過(guò)查閱大量相關(guān)資料，也可促進(jìn)專科護(hù)理知識(shí)的不斷提高。針對(duì)骨筋膜室綜合征制定最適當(dāng)?shù)难C護(hù)理方案，護(hù)理人員據(jù)此實(shí)施連續(xù)、動(dòng)態(tài)、有針對(duì)性的護(hù)理工作。82例骨筋膜室綜合征前瞻性的護(hù)理結(jié)果，能有效的提高治愈率，降低患者功能障礙率和致殘率，降低了住院費(fèi)用，合理配置護(hù)理人力資源，達(dá)到最佳護(hù)理實(shí)踐，證實(shí)了循證護(hù)理實(shí)現(xiàn)改善護(hù)理質(zhì)量的目標(biāo)管理的價(jià)值。循證實(shí)踐中，護(hù)理人員依據(jù)獲得的證據(jù)，掌握了骨科護(hù)理的最新研究動(dòng)態(tài)，對(duì)循證問(wèn)題展開研究，促進(jìn)了骨科臨床護(hù)理的發(fā)展。
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