摘要：目的：觀察中西醫(yī)結(jié)合治療早期糖尿病腎病的臨床療效和安全性。方法：將104例患者隨機(jī)分為2組，治療組52例予中西醫(yī)結(jié)合治療，對照組52例予單純西藥治療。8周后觀察2組中醫(yī)證候和相關(guān)實驗室檢查結(jié)果變化情況。結(jié)果：治療組和對照組疾病近期有效率、中醫(yī)證候有效率分別為9231%、6731%和9615%、6154%，組間差異均有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義（P<005）；2組治療前后FBG，2hBG，HbALC、FINS、IRI、mALb、24hpro、Cr、血脂（TG、TC、HDL-C，LDL-C）、UA、CRP水平比較，組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<005）；但2組治療前后BUN水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>005）；治療期間，治療組發(fā)生的不良反應(yīng)少于對照組，但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>005）。結(jié)論：中西醫(yī)結(jié)合治療能有效地治療早期糖尿病腎病，改善臨床癥狀和相關(guān)實驗室檢驗指標(biāo)，減少治療中的不良反應(yīng)。
　　
　　
　　關(guān)鍵詞：中西醫(yī)結(jié)合療法；早期糖尿病腎病；療效
　　中圖分類號：R5871文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B
　　文章編號：1007-2349（2011）11-0026-03
　　糖尿病腎病（Diabetic Nephropatby，DN）即糖尿病性腎小球硬化癥，是以微血管病變?yōu)橹饕虻哪I小球和間質(zhì)病變。以持續(xù)蛋白尿、腎功能進(jìn)行性下降和心血管疾病發(fā)病率及死亡率為特征^[1]。在我國約30％的l型糖尿病和20％~50％的2型糖尿病患者發(fā)生此病^[2]。本病是糖尿病的三大微血管并發(fā)癥之一，也是終末期腎病主要原因^[3]。在早期，該病一般無明顯臨床癥狀，其病理改變尚可逆轉(zhuǎn)，而一旦進(jìn)入糖尿病腎病臨床期，則腎功能將進(jìn)行性下降，并最終導(dǎo)致慢性腎功能衰竭。所以，早期診斷和治療即成為本病診療之關(guān)鍵。本病在發(fā)展過程中常會出現(xiàn)一系列嚴(yán)重的并發(fā)癥^[4]，是造成糖尿病患者死亡的主要原因之一^[5]。嚴(yán)重威脅人們生命健康。目前，對早期DN，臨床治療主要包括早期診斷、理想的降血糖、降血壓、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑的應(yīng)用、脂代謝異常的調(diào)節(jié)和低蛋白飲食等^[6]，但總體治療效果并不理想。筆者于2007年3月~2010年10月采用中西醫(yī)結(jié)合治療早期DN 52例，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。
　　1資料與方法
　　11臨床資料
　　111納入標(biāo)準(zhǔn)①DM診斷符合1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)^[7]。②DN采用Mogensen的DN分期診斷標(biāo)準(zhǔn)^[8]，均為早期DN（Ⅲ期）。③排除其他原因如原發(fā)性腎病綜合征、急性或慢性腎小球腎炎、高血壓病、心衰等導(dǎo)致的腎損害；排除酮癥、泌尿系感染及伴有糖尿病急性代謝紊亂。無嚴(yán)重心、肝、腦及造血系統(tǒng)疾病。④年齡18~75歲。⑤預(yù)計生存期3個月以上。⑥試驗前1個月未服用影響療效觀察的藥物。⑦中醫(yī)辨證以氣虛瘀熱證為主。
　　112一般資料104例均為2007年3月~2010年10月本醫(yī)院門診或住院患者，隨機(jī)分為治療組和對照組。治療組52例，男33例，女19例；年齡46~73歲，平均（625±68）歲；糖尿病病程8~21 a，平均（135±26）a；糖尿病腎病病程1~65 a，平均（33±15)a；平均24 h尿蛋白定量（22638±6215)；合并高血壓病26例，高脂血癥47例，視網(wǎng)膜病變48例，周圍神經(jīng)炎24例。治療組52例，男29例，女23例；年齡42~71歲，平均（607±71）歲；糖尿病病程10~23 a，平均（148±34）a；糖尿病腎病病程18~75 a，平均（36±17）a；平均24 h尿蛋白定量（21965±5774）；合并高血壓病29例，高脂血癥48例，視網(wǎng)膜病變45例，周圍神經(jīng)炎26例。2組性別、年齡、病程、合并癥等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>005），具有可比性。
　　12治療方法對照組采用常規(guī)西醫(yī)治療方法，包括糖尿病健康教育，運動鍛煉、飲食控制、控制蛋白質(zhì)攝入，降糖藥或胰島素降糖治療以控制血糖，并予卡托普利片125 mg，口服，每日3次，4周為1個療程，連續(xù)治療2個療程。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加用中藥益氣消解方，藥物組成：人參15g，黃芪30g，白芍15g，山茱萸15g，黃連5g，黃芩9g，黃柏9g，黃葵15g，地骨皮15 g，土茯苓20 g，制大黃15 g，丹參30 g，益母草20g，紅花9g，川芎9g，當(dāng)歸9g，甘草6g。水煎，每日1劑，早晚2次分服，4周為1個療程，連續(xù)服用2個療程。
　　13觀察指標(biāo)治療前、中（第4周末）、后各做1次空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、空腹胰島素、胰島素抵抗指數(shù)、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、尿微量白蛋白、24 h尿白蛋白定量、血肌酐、尿素氮、尿酸、C-反應(yīng)蛋白等檢查。以及血、尿、糞常規(guī)、肝功能、心電圖等檢查。
　　14統(tǒng)計學(xué)方法所有數(shù)據(jù)運用SPSS 100統(tǒng)計軟件處理，計量資料采用配對或組間t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用Radit分析（用簡明統(tǒng)計軟件Concise Statistics，CS1032進(jìn)行統(tǒng)計分析）。
　　2療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果
　　21療效標(biāo)準(zhǔn)
　　211近期療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》^[9]中糖尿病腎病的療效標(biāo)準(zhǔn)制定。顯效：24 h尿白蛋白定量恢復(fù)正?；蛳陆?0％以上或者血肌酐恢復(fù)正常或下降30％以上；有效：24 h尿白蛋白定量下降10％~29％或血肌酐下降10％~29％；無效：24 h尿白蛋白定量或者血肌酐無變化或上升或下降未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。
　　212中醫(yī)臨床證候療效標(biāo)準(zhǔn)參照中醫(yī)癥狀分級量化表^[10]計分。顯著改善：治療后積分值較治療前下降>70%；部分改善：治療后積分值較治療前下降30% ~70%；無改善：治療后積分值無改變或較治療前下降<30%。
　　22治療結(jié)果
　　2212組近期療效比較。
　　2222組中醫(yī)臨床證候療效比較
　　2232組治療前后空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（2 h BG）、糖化血紅蛋白（HbALC）、空腹胰島素（FINS）、胰島素抵抗指數(shù)（IRI）變化比較。
　　2242組治療前后尿微量白蛋白（mALb）、24 h尿白蛋白定量（24 h pro）、血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）等指標(biāo)變化比較。
　　2252組治療前后血脂變化比較。
　　2262組治療前后血尿酸（UA）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平變化比較。
　　2272組治療期間不良反應(yīng)比較治療期間，治療組發(fā)生1例皮疹；對照組發(fā)生5例皮疹，3例心悸，3例咳嗽，1例轉(zhuǎn)氨酶升高，2例低血壓性眩暈。治療組發(fā)生的不良反應(yīng)少于對照組，但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>005）。
　　3討論
　　DN的發(fā)病原因和機(jī)制目前尚未完全明了，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，高血糖及與其相關(guān)的脂質(zhì)等物質(zhì)代謝紊亂、高滯狀態(tài)、炎性反應(yīng)等是本病的病理基礎(chǔ)。脂質(zhì)沉積于腎小球、全身血流動力學(xué)的改變，局部微血管病變、使腎血流量及腎小球濾過率降低，并發(fā)生局部炎性反應(yīng)，繼而發(fā)生以毛細(xì)血管基底膜增厚和系膜擴(kuò)增為特征的腎小球硬化。
　　
　　CRP是一種炎性反應(yīng)標(biāo)記物，目前認(rèn)為，2型糖尿病存在著細(xì)胞因子介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，血清CRP異常增高可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，促進(jìn)糖化和終末產(chǎn)物修飾血管壁蛋白，引起血管壁增厚和彈性下降，進(jìn)而促進(jìn)動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展，導(dǎo)致包括DN在內(nèi)的血管并發(fā)癥發(fā)生^[11]，所以，CRP水平反映著糖尿病腎病程度，炎癥對糖尿病腎病的發(fā)生、發(fā)展起著重要作用^[12]。
　　UA是嘌呤代謝的終產(chǎn)物，黃嘌呤氧化酶作用于黃嘌呤，產(chǎn)生尿酸與氧自由基產(chǎn)物，在DN中，高尿酸隨著血糖的控制而下降，其水平在一定程度上可以體現(xiàn)體內(nèi)代謝紊亂的程度。
　　目前，對本病的治療主要是降糖、降壓、調(diào)節(jié)血脂、改善代謝紊亂、抗炎、改善高凝狀態(tài)和微循環(huán)，降低蛋白尿等敏感指標(biāo)，以保護(hù)腎臟，防止疾病進(jìn)展。ACEI是目前治療糖尿病腎病的首選藥物，有增強機(jī)體對胰島素的敏感性，降低血糖、血脂及腎小球濾過率，改善腎內(nèi)血流動力學(xué)，抑制有害細(xì)胞因子產(chǎn)生，減少細(xì)胞外基質(zhì)形成及促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)降解，減少尿蛋白排出等作用。卡托普利就是臨床上常用的ACEI類藥物，除具有降壓作用外，還有上述保護(hù)腎臟的作用。但在治療DN上，此類藥物療效還受到一定的限制。
　　DN屬中醫(yī)“消渴”、“水腫”等范疇。筆者認(rèn)為本病起于正氣虧虛，外邪乘虛而入；邪郁于內(nèi)，壅塞三焦，氣機(jī)阻滯，氣滯于內(nèi)則血行不暢，日久瘀血內(nèi)生；邪郁日久則郁熱內(nèi)生。氣虛而瘀熱內(nèi)結(jié)，久則發(fā)為本病。益氣消解方以人參、黃芪益氣固本；白芍、山茱萸養(yǎng)陰補腎；黃連、黃芩、黃柏清解三焦實熱；地骨皮清熱養(yǎng)陰，以防邪熱傷陰；黃葵、土茯苓清熱解毒；制大黃清瀉熱毒，使邪有出路；丹參、益母草、紅花、川芎、當(dāng)歸等活血化瘀；合甘草調(diào)和諸藥。全方共奏益氣固本、清熱化瘀之效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，方中人參所含人參皂苷對DM大鼠腎臟病變有部分保護(hù)作用，其機(jī)制可能通過增高腎組織MMP一2表達(dá)、降低ColIV表達(dá)有關(guān)^[13]；黃芪能增強免疫功能，調(diào)節(jié)糖、蛋白、脂類三大類物質(zhì)代謝，可使腎血管擴(kuò)張，有利尿、降壓、增加腎血流量作用，對消除尿蛋白有一定療效^[14]；白芍總苷降低DM大鼠尿蛋白機(jī)制可能部分與增加腎小球nephrin表達(dá)有關(guān)^[15]；黃連素在調(diào)節(jié)血糖的同時，可能通過提高機(jī)體抗氧化能力等，發(fā)揮其對DM腎損傷大鼠的腎保護(hù)作用^[16]；黃葵有抗血小板聚集、降血脂、清除氧自由基、提升超氧化物歧化酶（SOD）的活性及減輕免疫炎癥反應(yīng)的作用^[17]；當(dāng)歸、丹參、川芎、紅花等能擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)，對血管內(nèi)皮起到直接保護(hù)作用^[18]；丹參有降血脂、降低血黏度、擴(kuò)張血管、抑制血小板聚集和釋放、抗血栓形成和改善微循環(huán)的作用^[19]；大黃可抑制腎成纖維細(xì)胞增殖，延緩腎小球硬化，還可抑制尿素生成，增加尿素排泄量，改善機(jī)體的氮質(zhì)代謝，從而減輕尿毒癥的癥狀，緩解“殘余腎”的高代謝狀態(tài)，延緩病程進(jìn)展^[20]。
　　本臨床觀察表明，以益氣消解方為主的中西醫(yī)結(jié)合治療能有效地治療早期DN，改善臨床癥狀和相關(guān)實驗室檢驗指標(biāo)，減少治療中的不良反應(yīng)。
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