【摘要】 隨著我國醫(yī)療保障制度改革和經(jīng)濟(jì)發(fā)展的多元化，醫(yī)療欠費(fèi)，特別是公立醫(yī)院的醫(yī)療欠費(fèi)問題日益突顯，對醫(yī)院乃至社會都造成了不良的影響。文章從事前、事中、事后三個(gè)環(huán)節(jié)詳細(xì)探討了減少醫(yī)療欠費(fèi)控制措施。
　　【關(guān)鍵詞】 公立醫(yī)院； 醫(yī)療欠費(fèi)； 內(nèi)部控制
　　
　　醫(yī)療欠費(fèi)是病人接受了醫(yī)療服務(wù)，即占有醫(yī)護(hù)人員的勞動及消耗醫(yī)療物化勞動，卻未能及時(shí)支付相應(yīng)費(fèi)用而形成的一種經(jīng)濟(jì)關(guān)系。醫(yī)療欠費(fèi)是目前各醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在的社會問題，醫(yī)療欠費(fèi)的存在嚴(yán)重影響了醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，并極易導(dǎo)致醫(yī)院的財(cái)務(wù)惡化，危及醫(yī)院的生存和發(fā)展。建立嚴(yán)密的控制程序，加強(qiáng)醫(yī)療欠費(fèi)管理，控制醫(yī)療欠費(fèi)增長，嚴(yán)格保護(hù)醫(yī)院的合法經(jīng)濟(jì)權(quán)益，對于促進(jìn)醫(yī)院良性發(fā)展具有重要意義。本文根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的基本流程，遵循內(nèi)部控制的基本原理，將醫(yī)療服務(wù)分為醫(yī)療服務(wù)前、醫(yī)療服務(wù)中和醫(yī)療服務(wù)后三個(gè)環(huán)節(jié)，從實(shí)務(wù)角度探討各環(huán)節(jié)的關(guān)鍵控制點(diǎn)和控制方法，以期從內(nèi)控的角度為我國醫(yī)療欠費(fèi)問題的解決提出針對性的政策建議。
　　
　　一、事前控制
　　
　　事前控制指在治療之前即進(jìn)行的控制程序，主要包括入院身份審核、預(yù)交金下限控制和擔(dān)保制度管理三個(gè)方面。事前控制對于防止可能發(fā)生的醫(yī)療欠費(fèi)，可以起到事半功倍的效果。
　?。ㄒ唬┤朐荷矸輰徍?br/>　　正確和嚴(yán)格的入院身份審核為防止醫(yī)療欠費(fèi)提供了基礎(chǔ)的信息。接診醫(yī)師在接診病人時(shí)，應(yīng)問清楚患者的詳細(xì)地址、單位、聯(lián)系電話、身份證號等。接診醫(yī)師將此記錄于入住院通知單，并詳細(xì)詢問患者的病因，將病因情況詳細(xì)記錄于病歷中。住院處窗口工作人員在辦理住院手續(xù)時(shí)，要認(rèn)真查看住院通知單，如有疑問，有權(quán)要求患者找接診醫(yī)師重新開立。
　?。ǘ╊A(yù)交金下限控制
　　合理的預(yù)交金下限控制為防止醫(yī)療欠費(fèi)提供了基礎(chǔ)的保障。辦理入院手續(xù)時(shí)，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)病種病情、以往經(jīng)驗(yàn)、歷史醫(yī)療費(fèi)用水平及同行業(yè)醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)等制定科學(xué)合理的預(yù)交金下限標(biāo)準(zhǔn)。預(yù)交金下限標(biāo)準(zhǔn)一般要做到既能滿足醫(yī)療業(yè)務(wù)工作開展的需要，又不增加病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。預(yù)交金下限標(biāo)準(zhǔn)確定后，開單醫(yī)師和住院工作人員均需按標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。接診醫(yī)師在開立住院通知單時(shí)，須注明治療所需的住院預(yù)交金額。若其在住院通知單上填寫的預(yù)交金明顯偏低，且沒有擔(dān)保協(xié)議，住院處有權(quán)拒絕辦理。接診醫(yī)師應(yīng)按標(biāo)準(zhǔn)予以更改或提供擔(dān)保。
　?。ㄈ?dān)保制度管理
　　嚴(yán)密的擔(dān)保管理制度對防止醫(yī)療欠費(fèi)提供了重要的補(bǔ)充。對于未攜帶錢款或預(yù)交款不足的患者，區(qū)分急診和非急診情形，應(yīng)實(shí)行不同的控制措施。對于急診患者，一般應(yīng)堅(jiān)持急診搶、急診留觀的原則處理。對于非急診患者，一般須按住院預(yù)交金標(biāo)準(zhǔn)足額交納后方可辦理住院手續(xù)。對于特殊條件的急診患者和非急診患者，區(qū)別不同的情況，需要經(jīng)相應(yīng)級別的主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后以擔(dān)保方式辦理住院手續(xù)。
　　
　　二、事中控制
　　
　　事中控制是指在治療發(fā)生的同時(shí)進(jìn)行的控制，主要包括合理選擇治療方案、實(shí)時(shí)計(jì)費(fèi)和催交、欠費(fèi)擔(dān)保、欠費(fèi)報(bào)告、中途結(jié)算、轉(zhuǎn)科、出院審核等方面。事中控制可以避免或減少欠費(fèi)金額。
　?。ㄒ唬┖侠磉x擇治療方案
　　合理的治療方案是減少醫(yī)療費(fèi)用、避免醫(yī)患糾紛的重要措施。醫(yī)院必須以病人為中心，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療費(fèi)用。經(jīng)治醫(yī)師在為患者治療時(shí)，應(yīng)通過不同的方式了解患者的經(jīng)濟(jì)狀況、品行或所在單位的性質(zhì)、效益，結(jié)合患者的不同要求，以便實(shí)施經(jīng)濟(jì)、科學(xué)、有效的治療方案，避免欠費(fèi)和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
　　對于無支付能力或支付能力較弱的患者，經(jīng)治醫(yī)師須最大限度地堅(jiān)持經(jīng)濟(jì)原則，并盡可能向患方說明治療風(fēng)險(xiǎn)、效果、費(fèi)用以及可能出現(xiàn)的不良結(jié)果，讓患方?jīng)Q定是否有必要進(jìn)一步住院治療。如果患方不放棄治療，須足額交納住院預(yù)交金，減少欠費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)。
　?。ǘ┻m時(shí)計(jì)費(fèi)與催交
　　及時(shí)、合理的計(jì)費(fèi)和催繳是減少醫(yī)療欠費(fèi)的主要手段。病房、醫(yī)師、檢驗(yàn)、麻醉、醫(yī)技、藥房等相關(guān)部門或責(zé)任人要適時(shí)錄入醫(yī)囑、確認(rèn)費(fèi)用，尤其要妥善解決節(jié)假日、周末的計(jì)費(fèi)問題，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)適時(shí)更新，保證應(yīng)計(jì)收費(fèi)項(xiàng)目及時(shí)進(jìn)入患者賬戶。
　　各病房應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)管理住院費(fèi)用，做到日清日報(bào)。對費(fèi)用不足的，科室相關(guān)責(zé)任人要適時(shí)督促患者交費(fèi)。特別要關(guān)注重危病人、貧困患者的醫(yī)療費(fèi)用和住院預(yù)交金交納情況。
　　對需住院手術(shù)的患者，當(dāng)其住院預(yù)交金足以支付其本次住院的絕大部分或全部醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，方可進(jìn)行手術(shù)。
　?。ㄈ┣焚M(fèi)擔(dān)保控制
　　欠費(fèi)擔(dān)?？刂茷槭栈蒯t(yī)療欠費(fèi)提供了良好的保障。一旦患者因資金在途等原因不能及時(shí)交款時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師需要根據(jù)患者的病情及經(jīng)濟(jì)狀況，綜合判斷是否有必要進(jìn)行費(fèi)用擔(dān)保。在確認(rèn)無欠費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)可進(jìn)行擔(dān)保治療時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師須請示相應(yīng)級別的主管領(lǐng)導(dǎo)并經(jīng)其同意后，同擔(dān)保人簽訂擔(dān)保協(xié)議進(jìn)行治療。在擔(dān)保期間，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)適時(shí)警示、督促患者盡快交納住院費(fèi)。
　?。ㄋ模┳≡浩陂g欠費(fèi)報(bào)告
　　及時(shí)的報(bào)告對于醫(yī)院各層面、各部門及時(shí)溝通，共同防止醫(yī)療欠費(fèi)提供了良好的平臺。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)定期查看所管轄病人的住院預(yù)交金與醫(yī)療費(fèi)用，結(jié)合后期治療所需的費(fèi)用，判斷患者是否已經(jīng)或?qū)⒁焚M(fèi)，確認(rèn)患者是否需要補(bǔ)充預(yù)交金，通知患者補(bǔ)交多少及最遲交款時(shí)間，向患者解釋欠費(fèi)將會帶來的負(fù)面影響等。責(zé)任護(hù)士結(jié)合經(jīng)治醫(yī)師的意見也應(yīng)適時(shí)督促患者交款。
　　各病房要建立詳細(xì)的欠費(fèi)報(bào)告記錄制度。經(jīng)治醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士要將已發(fā)生欠費(fèi)或?qū)⒖赡芤l(fā)生欠費(fèi)的情況及時(shí)報(bào)告科室主任或護(hù)士長，并詳細(xì)登記科室催欠及報(bào)告情況。
　?。ㄎ澹┲型窘Y(jié)算控制
　　中途結(jié)算控制有助于明確患者與事故責(zé)任方、患者與醫(yī)保機(jī)構(gòu)等各方的責(zé)任。凡是因交通事故等引起的傷殘事故需由責(zé)任方負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的非醫(yī)保患者在住院期間因治療與事故責(zé)任方無關(guān)的疾病而需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)主動告知患者和責(zé)任方。若責(zé)任方不同意支付與其責(zé)任無關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，則須進(jìn)行中途結(jié)算，避免由此產(chǎn)生糾紛并導(dǎo)致欠費(fèi)。
　　對于享受醫(yī)保等非自費(fèi)類型的住院患者，各病房要對其住院費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)控。監(jiān)控的要點(diǎn)主要是該類患者的自費(fèi)或自付部分的金額。患者治療所需的自費(fèi)或部分負(fù)擔(dān)的藥品或材料，在確認(rèn)患者的住院預(yù)交金大于上述項(xiàng)目的累積額后，方可使用該類藥品或材料。
　　（六）轉(zhuǎn)科控制
　　轉(zhuǎn)科控制有助于明確醫(yī)院各科室的責(zé)任。在欠費(fèi)狀態(tài)下，經(jīng)治醫(yī)師無法對患者進(jìn)行轉(zhuǎn)科操作，患者只有及時(shí)足額繳納住院預(yù)交金后方可轉(zhuǎn)科。若欠費(fèi)患者病情較重，不及時(shí)轉(zhuǎn)科會有生命危險(xiǎn)，且符合急診救治特征，則須在辦理醫(yī)療費(fèi)保證協(xié)議后方可轉(zhuǎn)科?；颊咿D(zhuǎn)科之前發(fā)生的欠費(fèi)，由轉(zhuǎn)科前的科室負(fù)責(zé)，轉(zhuǎn)科之后的欠費(fèi)由接收科室負(fù)責(zé)。
　?。ㄆ撸┏鲈簩徍丝刂?br/>　　出院審核控制有助于減少差錯(cuò)，明確醫(yī)療費(fèi)用和欠費(fèi)數(shù)額?；颊叱鲈呵埃^(qū)責(zé)任護(hù)士應(yīng)主動與檢驗(yàn)、血庫、麻醉、藥房及其他醫(yī)技科室聯(lián)系，核查是否有尚未計(jì)費(fèi)的項(xiàng)目、尚未執(zhí)行的醫(yī)囑、已執(zhí)行尚未確認(rèn)的醫(yī)囑等，并按照病歷對照收費(fèi)項(xiàng)目，逐項(xiàng)審查、核實(shí)，確認(rèn)無誤后，方可進(jìn)行出院結(jié)算操作。
　　病房通知病人到出院處結(jié)賬前，應(yīng)詢問患者對住院費(fèi)用是否有異議?；颊呷缬挟愖h，病房責(zé)任護(hù)士應(yīng)在護(hù)士工作站調(diào)出患者住院費(fèi)用明細(xì)列表，幫助患者解決費(fèi)用異議的問題。當(dāng)雙方就收費(fèi)問題無爭議時(shí)，患者再到出院處辦理結(jié)賬手續(xù)。
　　
　　三、事后控制
　　
　　事后控制指治療結(jié)束后所進(jìn)行的控制，主要包括出院手續(xù)辦理控制和催收控制兩個(gè)方面。事后控制是醫(yī)療欠費(fèi)的最后一個(gè)環(huán)節(jié)，直接影響醫(yī)療欠費(fèi)的增減。
　?。ㄒ唬┏鲈菏掷m(xù)辦理控制
　　出院手續(xù)辦理控制是醫(yī)療欠費(fèi)回收的主要憑據(jù)。對于確實(shí)無法結(jié)清住院費(fèi)用而出院的患者，根據(jù)實(shí)際情況，醫(yī)院應(yīng)與患者簽訂暫緩付款、分期分批還款等類別的還款協(xié)議，約定患者的責(zé)任。但對于欠費(fèi)患者，醫(yī)院只開立出院通知單，其余結(jié)賬手續(xù)包括收據(jù)、明細(xì)清單等須足額交清欠款后才能辦理。
　?。ǘ┐呤湛刂?br/>　　合理的催收控制是收回醫(yī)療欠費(fèi)的重要措施。醫(yī)院應(yīng)成立專門的清欠組，對醫(yī)療欠款進(jìn)行催收。根據(jù)醫(yī)療欠款的數(shù)額和性質(zhì)，采用電話催收、信件催收、上門催收、法律行動等不同的方式，爭取醫(yī)療欠款能夠最大可能地收回。清欠組要按月匯總分析醫(yī)院離院病人的欠費(fèi)發(fā)生及催欠情況，并報(bào)告相應(yīng)級別的領(lǐng)導(dǎo)。對于異常欠費(fèi)情況，要進(jìn)行必要的調(diào)查，提出可行性解決方案，形成專項(xiàng)報(bào)告上報(bào)院長。
　　上述的事前、事中、事后控制還需要良好的內(nèi)部控制環(huán)境。醫(yī)院在制定有效制度的同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)員工的道德觀、價(jià)值觀、忠誠度等精神層面素質(zhì)的培養(yǎng)，以提高職業(yè)道德和責(zé)任心，從而從根本上杜絕各種可能的人為因素或疏忽大意造成的醫(yī)療欠費(fèi)，保證醫(yī)院的正常運(yùn)營?！?br/>　　
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