【摘要】 醫(yī)院采購(gòu)機(jī)制的改革是醫(yī)院管理體制改革中的重要環(huán)節(jié)，是提高醫(yī)院自身生存能力、減輕患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、治理醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)領(lǐng)域商業(yè)賄賂的必然要求。文章分析了當(dāng)前我國(guó)公立醫(yī)院采購(gòu)管理機(jī)制運(yùn)行狀況，總結(jié)了其中存在的弊端及產(chǎn)生原因，最后從組織、管理模式、制度建設(shè)等方面提出了改革建議。
　　【關(guān)鍵詞】 公立醫(yī)院； 采購(gòu)機(jī)制； 現(xiàn)狀分析； 改革建議
　　
　　當(dāng)前我國(guó)正處于經(jīng)濟(jì)體制和衛(wèi)生醫(yī)療體制改革的進(jìn)程中，隨著體制改革的不斷探索，公立醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫(yī)院）管理暴露出了越來(lái)越多體制上的問(wèn)題，嚴(yán)重地制約了醫(yī)院自身的進(jìn)一步發(fā)展和我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。醫(yī)院采購(gòu)機(jī)制是目前醫(yī)院管理體制中存在問(wèn)題較多的環(huán)節(jié)，采購(gòu)機(jī)制的改革是醫(yī)院管理體制改革中的重要環(huán)節(jié)，也是提高醫(yī)院自身生存能力、減輕患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、治理醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)領(lǐng)域商業(yè)賄賂的必然要求。
　　
　　一、醫(yī)院采購(gòu)管理機(jī)制改革的意義
　　
　　首先，醫(yī)院采購(gòu)機(jī)制的改革是在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，提高醫(yī)院自身生存能力的要求。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，醫(yī)院每年的采購(gòu)總額約占收入總額的60%以上，如果除去財(cái)政補(bǔ)助，那么每年的采購(gòu)總額約占收入總額的70%左右。
　　其次，醫(yī)院采購(gòu)機(jī)制的改革是減輕患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的要求。目前我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用居高不下，已成為一大社會(huì)頑疾。在降低醫(yī)療費(fèi)用的大趨勢(shì)下，要求醫(yī)院必須從采購(gòu)環(huán)節(jié)入手，開(kāi)源節(jié)流，降低采購(gòu)價(jià)格和成本，在保障自身發(fā)展需要的基礎(chǔ)上進(jìn)一步減輕患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
　　再次，醫(yī)院采購(gòu)機(jī)制的改革是反商業(yè)賄賂的要求。當(dāng)前我國(guó)醫(yī)院的采購(gòu)機(jī)制很不完善，普遍漏洞較多，成為滋生腐敗的溫床?！?006年全球腐敗年度報(bào)告》指出，各國(guó)在醫(yī)療衛(wèi)生方面的公共支出由于腐敗而造成的損失一般占公共衛(wèi)生支出的5%。防范醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)領(lǐng)域的賄賂行為已成為治理商業(yè)賄賂的重點(diǎn)之一。
　　
　　二、醫(yī)院采購(gòu)管理機(jī)制的現(xiàn)狀
　　
　　（一）醫(yī)院采購(gòu)管理機(jī)構(gòu)和人員安排
　　由于醫(yī)療系統(tǒng)本身的特殊性，目前絕大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的采購(gòu)職能根據(jù)物品的屬性大致歸屬于總務(wù)、設(shè)備、藥劑等部門(mén)。目前我國(guó)公立醫(yī)院采購(gòu)團(tuán)隊(duì)通常都由非專(zhuān)業(yè)采購(gòu)人員組成，專(zhuān)業(yè)水平、談判能力、綜合素質(zhì)低，無(wú)法適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)院采購(gòu)工作的需要。在職業(yè)道德方面，采購(gòu)員及其他相關(guān)人員的自我約束能力不強(qiáng)，從事醫(yī)院庫(kù)房會(huì)計(jì)崗位的人員學(xué)歷也普遍偏低。
　?。ǘ┽t(yī)院采購(gòu)預(yù)算機(jī)制
　　在我國(guó)，醫(yī)院屬于事業(yè)性單位，其預(yù)算的制定受政府財(cái)政部門(mén)和衛(wèi)生主管部門(mén)指導(dǎo)、管理和控制。醫(yī)院的年度預(yù)算基本上是按照財(cái)政部門(mén)和衛(wèi)生行政部門(mén)的要求編報(bào)，預(yù)算不能反映醫(yī)院下一年度資本性支出、經(jīng)營(yíng)及財(cái)務(wù)的真實(shí)情況。作為醫(yī)院預(yù)算的重要組成部分，采購(gòu)預(yù)算也只是根據(jù)歷史數(shù)字的匡算，不具有現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義。
　?。ㄈ┽t(yī)院采購(gòu)決策機(jī)制
　　物品采購(gòu)計(jì)劃由各庫(kù)管按照歷史數(shù)據(jù)，預(yù)測(cè)出物品消耗量，數(shù)據(jù)的來(lái)源主要依靠各庫(kù)管主觀經(jīng)驗(yàn)來(lái)估計(jì)。通常，藥品按照門(mén)診和住院用量來(lái)決定，醫(yī)療耗材按照各病房的預(yù)計(jì)耗用量，辦公消耗性物資按照各部門(mén)的實(shí)際需求來(lái)采購(gòu)。對(duì)于科室臨時(shí)需求的，一般按照各部門(mén)的申請(qǐng)采購(gòu)。設(shè)備的采購(gòu)根據(jù)科室業(yè)務(wù)提出要求，設(shè)備部門(mén)批準(zhǔn)后報(bào)請(qǐng)主管領(lǐng)導(dǎo)或院辦公會(huì)批準(zhǔn)后采購(gòu)。
　?。ㄋ模┕?yīng)商的選擇與評(píng)價(jià)制度
　　隨著各地衛(wèi)生系統(tǒng)集中采購(gòu)功能的不斷深化，絕大部分省市的衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)其所管轄醫(yī)院實(shí)行了藥品統(tǒng)一集中招標(biāo)采購(gòu)，非集中招標(biāo)藥品一般經(jīng)醫(yī)院藥事委員會(huì)集中評(píng)審后采取議標(biāo)等方式確定供應(yīng)商。對(duì)藥品、器械、設(shè)備等物品的供應(yīng)商，絕大部分醫(yī)院尚未進(jìn)行管理或者實(shí)質(zhì)性的管理，即便已經(jīng)開(kāi)始管理的醫(yī)院，由于物品采購(gòu)部門(mén)的不集中、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，很難保證評(píng)價(jià)的公平性，也無(wú)法對(duì)供應(yīng)商進(jìn)行統(tǒng)一、有效的管理。
　　（五）醫(yī)院采購(gòu)內(nèi)部控制與監(jiān)督
　　公立醫(yī)院的采購(gòu)管理工作形式上比較完整，但從各醫(yī)院的實(shí)踐來(lái)看，剔除醫(yī)院自身的特性外，其制度仍然無(wú)法達(dá)到內(nèi)部控制的要求，多數(shù)情況下采購(gòu)管理部門(mén)擁有采購(gòu)計(jì)劃的制定與審批、采購(gòu)、驗(yàn)收、庫(kù)房管理與發(fā)放、付款計(jì)劃的制定等一系列權(quán)力，不符合內(nèi)部控制的要求。同時(shí)，醫(yī)院普遍缺乏對(duì)采購(gòu)主管部門(mén)和采購(gòu)活動(dòng)的監(jiān)督，即使有一定的監(jiān)控機(jī)制，基本上也都是事后監(jiān)督，所起到的作用微乎其微，不能行之有效地保護(hù)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)利益。
　　
　　三、公立醫(yī)院現(xiàn)有采購(gòu)機(jī)制的弊端及其產(chǎn)生原因
　　
　?。ㄒ唬┽t(yī)院采購(gòu)職能部門(mén)設(shè)置不合理導(dǎo)致管理混亂、采購(gòu)效率低下
　　我國(guó)多數(shù)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)物品采購(gòu)的權(quán)力分散在多個(gè)部門(mén)，屬于主體分散的采購(gòu)方式，不利于醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層的統(tǒng)一控制和決策。各部門(mén)的采購(gòu)職能沒(méi)有予以科學(xué)、合理的界定，導(dǎo)致采購(gòu)范圍交叉，必然不利于采購(gòu)資金總額的控制，引起采購(gòu)管理的混亂。
　　（二）全面預(yù)算管理體系尚未建立，加大了采購(gòu)資金占用量和醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本
　　當(dāng)前公立醫(yī)院普遍沒(méi)有建立起全面預(yù)算管理體系，因而也就沒(méi)有科學(xué)的年度采購(gòu)預(yù)算，項(xiàng)目采購(gòu)也不例外。全面預(yù)算管理體系的缺失，導(dǎo)致物品的消耗沒(méi)有控制指標(biāo)，消耗性支出沒(méi)有目標(biāo)成本，一切均按實(shí)際耗用量采購(gòu)，采購(gòu)的隨意性較大，因而也就無(wú)法控制采購(gòu)成本。沒(méi)有依據(jù)，那么采購(gòu)什么，采購(gòu)多少就不能得到合理的控制。
　?。ㄈ﹥?nèi)部控制與內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制不完善，容易滋生商業(yè)賄賂現(xiàn)象
　　由于采購(gòu)主管部門(mén)通常都掌管著醫(yī)院采購(gòu)計(jì)劃的制定和審批、物品的采購(gòu)與驗(yàn)收、管理與發(fā)放等權(quán)力，采購(gòu)渠道不公開(kāi)，采購(gòu)方式不透明，缺少內(nèi)部約束機(jī)制，極易滋生一些腐敗行為。醫(yī)院大約占有90%左右的藥品、醫(yī)療耗材、醫(yī)療設(shè)備的市場(chǎng)購(gòu)買(mǎi)力，按照市場(chǎng)流通的法則，其獲得的物品采購(gòu)價(jià)格必然會(huì)低于市場(chǎng)零售價(jià)，但事實(shí)是醫(yī)院的實(shí)際采購(gòu)價(jià)格往往高于市場(chǎng)。
　?。ㄋ模┎少?gòu)管理制度不健全，采購(gòu)流程不合理，采購(gòu)風(fēng)險(xiǎn)失控
　　采購(gòu)管理制度不健全或者執(zhí)行不力、管理不善，必然會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的浪費(fèi)現(xiàn)象。如在物品試用方面，多數(shù)醫(yī)院的管理就比較混亂。一些醫(yī)院為加強(qiáng)采購(gòu)工作，實(shí)行招標(biāo)采購(gòu)，但是由于沒(méi)有建立起相關(guān)的內(nèi)部控制制度，暗箱操作嚴(yán)重，公開(kāi)招標(biāo)流于形式，采購(gòu)風(fēng)險(xiǎn)有增無(wú)減。
　　
　　四、改革醫(yī)院采購(gòu)機(jī)制的建議
　　
　　本文認(rèn)為，醫(yī)院必須整合所有采購(gòu)資源，重新規(guī)劃，成立集中的專(zhuān)職采購(gòu)部門(mén)，采用集約化采購(gòu)管理模式，統(tǒng)一事權(quán)，集中采購(gòu)。集約化采購(gòu)模式是采購(gòu)管理的內(nèi)在要求，其優(yōu)點(diǎn)：一是有利于集中管理供應(yīng)商；二是便于實(shí)行對(duì)采購(gòu)資金的統(tǒng)一管理；三是有利于實(shí)現(xiàn)采購(gòu)預(yù)算控制，做到合理采購(gòu)；四是便于與兄弟醫(yī)院的集中采購(gòu)部門(mén)建立聯(lián)合采購(gòu)機(jī)制，形成規(guī)模采購(gòu)效應(yīng)。具體來(lái)講，應(yīng)在以下方面作出改進(jìn)。
　　（一）改革現(xiàn)有的采購(gòu)管理組織
　　成立集中采購(gòu)部門(mén)是醫(yī)院進(jìn)行采購(gòu)管理、節(jié)約采購(gòu)成本的關(guān)鍵，也是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院成本管理目標(biāo)和宗旨的必要手段。為了降低采購(gòu)價(jià)格，整合采購(gòu)資源，公立醫(yī)院應(yīng)盡快成立科學(xué)、高效的集中采購(gòu)機(jī)構(gòu)，構(gòu)建科學(xué)的醫(yī)藥物流供應(yīng)鏈，以相對(duì)較低的成本獲得盡可能大的收益，挖掘“第三利潤(rùn)源泉”。同時(shí)，要成立采購(gòu)決策部門(mén)和采購(gòu)監(jiān)督部門(mén)，統(tǒng)一行使醫(yī)院重大采購(gòu)決策和采購(gòu)監(jiān)督職能。如成立采購(gòu)管理委員會(huì)和采購(gòu)監(jiān)督委員會(huì)。
　?。ǘ?gòu)建網(wǎng)絡(luò)化采購(gòu)預(yù)算管理模式
　　通過(guò)提高醫(yī)院決策者、管理層對(duì)預(yù)算的認(rèn)知程度，建立以目標(biāo)利潤(rùn)為導(dǎo)向的，以預(yù)算管理委員會(huì)、預(yù)算專(zhuān)職部門(mén)以及預(yù)算責(zé)任網(wǎng)絡(luò)為醫(yī)院預(yù)算管理的組織體系。預(yù)算管理委員會(huì)負(fù)責(zé)組織有關(guān)人員對(duì)目標(biāo)利潤(rùn)進(jìn)行預(yù)測(cè)，審查、研究、協(xié)調(diào)各種預(yù)算事項(xiàng)。實(shí)行預(yù)算責(zé)任單位與預(yù)算專(zhuān)職部門(mén)相互監(jiān)控的方式，使它們直接具有內(nèi)在的相互牽制作用。預(yù)算專(zhuān)職部門(mén)應(yīng)直接隸屬于預(yù)算管理委員會(huì)，以確保預(yù)算機(jī)制的有效運(yùn)作。
　　
　?。ㄈ┙⒔∪黜?xiàng)采購(gòu)管理制度
　　為確保采購(gòu)活動(dòng)的正常、有序開(kāi)展，保持采購(gòu)工作的連續(xù)性和穩(wěn)定性，在成立集中采購(gòu)部門(mén)的同時(shí)，必須明確采購(gòu)管理各職能部門(mén)的職責(zé)，按照科學(xué)、合理的采購(gòu)流程，建立健全與采購(gòu)有關(guān)的各項(xiàng)規(guī)章制度。既要達(dá)到監(jiān)控的目的，又要保證流程合理、有效，從而提高采購(gòu)效率。此外，還必須盡快建立評(píng)價(jià)供應(yīng)商的制度和標(biāo)準(zhǔn)，建立供應(yīng)商的電子檔案，加強(qiáng)對(duì)供應(yīng)商的管理。
　　（四）不斷完善內(nèi)部控制和監(jiān)督制度
　　規(guī)范的內(nèi)部控制制度可以大大降低采購(gòu)風(fēng)險(xiǎn)，有效預(yù)防不良采購(gòu)行為和商業(yè)賄賂現(xiàn)象。在采購(gòu)活動(dòng)中，最為重要的是對(duì)采購(gòu)價(jià)格、質(zhì)量（包括產(chǎn)品質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量）、數(shù)量、供應(yīng)商的控制。因此要建立采購(gòu)計(jì)劃?rùn)?quán)、價(jià)格控制權(quán)、市場(chǎng)采購(gòu)權(quán)、質(zhì)量驗(yàn)收權(quán)、資金結(jié)算權(quán)相分離的內(nèi)控機(jī)制。在庫(kù)房管理部、綜合采購(gòu)部和財(cái)務(wù)部門(mén)之間形成“管計(jì)劃不管采購(gòu)，管采購(gòu)不管結(jié)算”的制約機(jī)制，實(shí)現(xiàn)對(duì)采購(gòu)訂單信息流、實(shí)物流和資金流的全流程跟蹤，增強(qiáng)采購(gòu)?fù)该鞫?。在?shí)際操作中主要是通過(guò)預(yù)算、請(qǐng)購(gòu)、訂購(gòu)、招標(biāo)、合同、驗(yàn)收、結(jié)算等環(huán)節(jié)來(lái)嚴(yán)格加以控制。此外，為加強(qiáng)物資核算工作，必須嚴(yán)格執(zhí)行會(huì)計(jì)委派制。
　?。ㄎ澹┮搿斑m時(shí)制管理（JIT）”模式
　　采用適時(shí)制管理，即只在需要的時(shí)間，按需要的量，采購(gòu)需要的物品，零存貨是JIT的最高目標(biāo)。JIT作為一種管理思想，在提高整個(gè)供應(yīng)鏈對(duì)需求的響應(yīng)時(shí)間、降低供應(yīng)鏈的物流成本、實(shí)行按需及時(shí)供應(yīng)等方面，具有重要的借鑒意義。醫(yī)院的采購(gòu)管理應(yīng)引進(jìn)“適時(shí)制管理（JIT）”模式，加強(qiáng)醫(yī)院存貨管理，從而降低成本，提高資金使用效率。
　?。┘訌?qiáng)采購(gòu)人員隊(duì)伍建設(shè)和管理
　　為了提高采購(gòu)員拒腐防變的能力，防止其走向犯罪的道路，首先要打造一支責(zé)任心強(qiáng)、職業(yè)道德良好、談判能力強(qiáng)、綜合素質(zhì)高的采購(gòu)團(tuán)隊(duì)，然后定期采取多種措施加強(qiáng)職業(yè)道德教育和警示教育，按期進(jìn)行崗位輪換。
　?。ㄆ撸┘涌扉_(kāi)發(fā)網(wǎng)絡(luò)采購(gòu)系統(tǒng)
　　不斷優(yōu)化物品采購(gòu)流程，適時(shí)開(kāi)發(fā)網(wǎng)絡(luò)采購(gòu)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)采購(gòu)業(yè)務(wù)的網(wǎng)絡(luò)化運(yùn)作，確保采購(gòu)活動(dòng)公開(kāi)、公正和公平，加大控制力度，提高交易透明度，減少流通環(huán)節(jié)，提高采購(gòu)效率。如適時(shí)采用網(wǎng)上競(jìng)價(jià)（E-Biding）系統(tǒng)，通過(guò)充分競(jìng)爭(zhēng)的環(huán)境，把價(jià)格和服務(wù)的底線推到循環(huán)競(jìng)爭(zhēng)的極限。
　　公立醫(yī)院采購(gòu)機(jī)制的改革創(chuàng)新是一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程，需要在實(shí)踐中不斷去探索，使其沿著制度化、標(biāo)準(zhǔn)化、透明化的方向發(fā)展，實(shí)現(xiàn)采購(gòu)活動(dòng)的陽(yáng)光作業(yè)。
　　
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