關(guān)鍵詞：清肝行滯湯；力平脂；非酒精性脂肪性肝病
　　中圖分類號：R256.4 文獻標識碼：B 文章編號：1007-2349（2011）04-0049-03
　　非酒精性脂肪性肝?。∟onalcoholic fatty liver disease，NAFLD），是一種無過量飲酒史，以肝實質(zhì)細胞脂肪變性和脂肪貯積為特征的臨床病理綜合癥^［1］。是一種多發(fā)、常見的疾病，西方國家人群中約有20~30%的人可發(fā)生本病^［2］。在我國，隨著生活水平的提高和生活方式的改變，近年來本病的發(fā)生率有日益增長的趨勢^［3］，已成為發(fā)達地區(qū)和富裕階層第一大慢性肝病^［4］。迄今，本病的發(fā)病機制仍尚未完全明了，也無明確有效的藥物，尤其西藥無相關(guān)的治療^［5］。目前，主要采取去除病因、治療原發(fā)病、合理膳食、增加運動量、酌情選用藥物等加以治療^［6］，但總體效果欠佳，且藥物治療過程中往往出現(xiàn)較為嚴重的不良反應(yīng)。并在疾病的發(fā)展過程中，常伴有一系列嚴重的并發(fā)癥^［7］，極大地危害人們生命健康。筆者于2007年7月~2010年8月用清肝行滯湯聯(lián)合力平脂治療非酒精性脂肪性肝病84例，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。
　　1 資料與方法
　　1.1 一般資料 入選的168例病例均為2007年7月~2010年8月期間本院門診或住院患者，隨機分為治療組和對照組各84例。治療組中，男52例，女32例；年齡27~73歲，平均（58.7±4.84）歲；病程6個月~12.5 a，平均（6.5±1.3）a；體重（72.5~92.5）kg，平均（81.46±5.34）kg；體重指數(shù)（BMI）（29.87~43.45）kg/m2，平均（35.42±6.14）kg/m2；伴2型糖尿病31例，高血壓病56例，高尿酸血癥45例，輕度脂肪肝11例，中度52例，重度21例。對照組中，男49例，女35例；年齡31~74歲，平均（61.24±4.78）歲；病程7個月~13.6 a，平均（6.9±1.5）a；體重（69.5~89.5）kg，平均（80.41±5.76）kg；體重指數(shù)（BMI）（29.58~41.36）kg/m2，平均（34.28±6.35）kg/m2；伴2型糖尿病33例，高血壓病59例，高尿酸血癥48例，輕度脂肪肝10例，中度56例，重度22例。2組在性別、年齡、病程、體重和體重指數(shù)、合并癥、脂肪肝分級等方面比較，均無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。
　　1.2 納入標準 ①西醫(yī)診斷符合《非酒精性脂肪性肝病診療指南》^［8］所規(guī)定的的標準；②中醫(yī)證候診斷符合國家食品藥品監(jiān)督管理局2002年頒布的《中藥新藥臨床研究指導原則》^［9］規(guī)定。中醫(yī)辨證屬肝膽濕熱、氣血瘀滯證；③年齡18~75歲，預(yù)計生存期3個月以上；④無心、肝、腎、腦、造血等其他系統(tǒng)嚴重疾病。否認妊娠、哺乳期。⑤試驗前1個月未服用影響療效觀察的藥物。
　　1.3 治療方法 2組均予控制飲食，加強運動的基礎(chǔ)治療。力平脂200 mg，口服，每日1次。治療組加用清肝行滯湯，水煎，每日1劑，分早晚2次口服。4周為1個療程，連續(xù)3個療程。
　　清肝行滯湯組成：茵陳20 g，苦參9 g，垂盆草30 g，田基黃30 g，菊花9 g，草決明9 g，柴胡9 g，青皮9 g，丹參30 g，生山楂20 g，郁金20 g，陳皮9 g，白術(shù)15 g，澤瀉20 g，甘草6 g。
　　1.4 觀察指標 治療前后分別作CT（測CT值）、B超、肝功能（ALT、AST、Υ-GT）、血脂（TG，TC、HDL-C、LDL-C）、空腹胰島素、瘦素、胰島素抵抗指數(shù)、血尿酸、心電圖及血、尿、糞常規(guī)等。
　　1.5 統(tǒng)計學方法 用SPSS10.0版軟件進行統(tǒng)計處理，組間計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料均采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
　　2 療效標準與治療結(jié)果
　　2.1 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》^［9］相關(guān)標準制定。臨床治愈：臨床癥狀體征消失，肝功能、血脂、B超恢復正常，肝/脾CT比值>1，中醫(yī)證候積分下降≥95%；顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，肝功能恢復正?；蛑笜讼陋┙?gt;50%，TC下降≥20%或TG下降≥40%，B超基本正常或近場回聲稍增強，遠場回聲衰減不明顯，肝內(nèi)血管狀結(jié)構(gòu)可見，肝/脾CT比值改善一個等級，中醫(yī)證候積分下降≥70%；有效：臨床癥狀、體征改善，肝功能未恢復正常但指標下降≥20%，TC下降≥10%或TG下降≥20%，B超基本正?；蚪鼒龌芈暽栽鰪?，遠場回聲衰減不明顯，肝內(nèi)血管狀結(jié)構(gòu)模糊情況有所改善，肝/脾CT比值有所改善，中醫(yī)證候積分下降≥30%；無效：臨床癥狀、體征無改善或加重，肝功能、血脂、B超未達上述要求，肝/脾CT比值無變化或降低，中醫(yī)證候積分下降<30%或上升。
　　2.2 肝/脾CT比值判定標準 參照中華醫(yī)學會肝臟病學分會制定的標準，正常：肝/脾CT比值大于1；輕度：肝/脾CT比值在1.0~0.7；中度：肝/脾CT比值在0.7~0.5；重度：肝/脾CT比值小于0.5。
　　2.3 治療結(jié)果
　　2.3.1 2組臨床療效比較 2組臨床治愈率分別為51.19%、26.19%；總有效率分別為91.67%、63.10%，治療組明顯優(yōu)于對照組，組間差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。
　　2.3.2 2組中醫(yī)證候療效比較 2組中醫(yī)證候總有效率分別為95.24%和70.24%，組間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。
　　2.3.3 2組治療前后肝功能主要指標變化比較 治療組肝功能各主要指標（ALT、AST、Υ-GT）改善程度均明顯優(yōu)于對照組，組間差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。
　　2.3.4 2組治療前后血脂變化比較 治療組TC、TG，LDL-C降低改善程度均明顯優(yōu)于對照組，組間差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。但2組HDL-C水平變化之間的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表4。
　　2.3.5 2組治療前后空腹胰島素（FINS）、瘦素（LEP）、胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）、血尿酸（UA）變化比較 治療組FINS、LEP、HOMA-IR、UA降低程度明顯高于對照組，組間差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表5。
　　2.3.6 2組不良反應(yīng)比較 治療期間，治療組出現(xiàn)2例腹部不適，1例便秘；對照組出現(xiàn)3例腎功能異常，3例腹部不適，4例便秘，2例皮疹，2組均未出現(xiàn)其他明顯不良反應(yīng)，組間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。
　　3 討論
　　NAFLD是一種以肝實質(zhì)細胞脂肪變性和脂肪貯積為特征的臨床病理綜合癥。多種原因和疾病可誘生本病，但其發(fā)病機制至今仍未完全明了，被廣泛認同的是“二次打擊”學說。一系列研究表明，本病的發(fā)生、發(fā)展與胰島素對抗（IR）密切相關(guān)，認為多種因素引起的IR，導致外周脂肪動員增加，游離脂肪酸增加，肝臟脂肪代謝障礙，使甘油三酯合成增加，排泄減少，肝細胞內(nèi)脂肪貯積，細胞脂肪變性。并在此基礎(chǔ)上，通過一系列反應(yīng)，啟動不飽和脂肪酸的氧化過程，產(chǎn)生氧化應(yīng)激和脂質(zhì)過氧化，形成對肝臟的第二次打擊，進一步加重對肝細胞的損傷。瘦素是一種由脂肪細胞合成和分泌的肽類激素，能反饋性地抑制脂肪細胞的合成，增加能量釋放，促使機體減少攝食。瘦素水平過高就會造成瘦素抵抗。越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，瘦素與胰島素對抗、代謝綜合癥及本病的發(fā)生有密切的關(guān)系^［10］。
　　
　　力平脂是第二代苯氧芳酸類藥物，能抑制VLDL和TG的生成并使其分解代謝增多，降低血LDL、TC和TG；還使載脂蛋白A1和載脂蛋白A生成增加，同時升高HDL。并有降低血尿酸的作用。但本藥使用過程中常發(fā)生胃腸道、神經(jīng)系統(tǒng)等的一系列不良反應(yīng)。
　　NAFLD屬中醫(yī)學“脅痛”、“積聚”、“肝癖”等范疇。緣起飲食不節(jié)、七情內(nèi)傷、勞倦過度等，日久導致脾胃受損，運化失職，痰濕自生；濕阻氣滯，郁而化熱；氣滯血瘀，氣血交滯；熱毒痰濕、滯氣瘀血久蘊于肝，則釀生本病。筆者認為本病中醫(yī)病機為熱毒痰濕，氣滯血瘀。
　　清肝行滯湯以茵陳、苦參清肝化濕；垂盆草、田基黃清解肝經(jīng)熱毒；菊花、草決明疏解肝經(jīng)風熱；柴胡、青皮疏肝理氣；丹參益氣血、散瘀血；生山楂散血和胃；郁金行氣活血；陳皮、白術(shù)健脾化濕；澤瀉利水滲濕泄熱；甘草調(diào)和諸藥。全方合奏清熱解毒，健脾化濕，行氣活血之效?，F(xiàn)代醫(yī)學研究證實，方中茵陳具有保肝利膽、抗病毒和降血脂的作用^［11］；苦參堿可以通過增加抗氧化能力而改善血脂紊亂、保護肝功能^［12］；垂盆草、田基黃均具有明顯的保肝作用^［13~14］；草決明能抑制血清膽固醇升高、明顯增加血清HDL-C的含量及提高HDL-C／TC比值，改善體內(nèi)膽固醇的分布，并能反饋調(diào)節(jié)低密度脂蛋白的代謝，并有保肝作用^［15］；丹參具有改善微循環(huán)，增加肝血流量的作用，促進脂肪在肝中的氧化，降低肝組織中脂肪含量，并具有清除自由基和抗脂質(zhì)過氧化作用^［16］；生山楂具有減輕脂質(zhì)在器官沉積，抑制膽固醇合成的作用^［16］；陳皮具有很強的抗氧化活性和降低膽固醇、VLDL、LDL、膽固醇及甘油三酯的作用^［17］；澤瀉中有多種降血脂藥理活性的成分，澤瀉的醇提物和水提物均有良好的降脂作用^［18］。
　　清肝行滯湯聯(lián)合力平脂治療NAFLD能顯著地提高臨床治療效果，改善臨床癥狀和肝功能指標，調(diào)節(jié)和降低血脂水平，降低FINS、LEP、HOMA-IR、UA等指標，其功效和作用同時為祖國醫(yī)學理論和現(xiàn)代醫(yī)學研究所證實。
　　本臨床觀察表明，清肝行滯湯聯(lián)合力平脂能多方位、多靶點有效地治療NAFLD，且無明顯的不良反應(yīng)。目前，隨著人民生活水平的提高和生活節(jié)奏的改變，如NAFLD此類與生活方式密切相關(guān)的疾病日益增多，中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療在此類疾病治療上有較大的空間和優(yōu)勢，應(yīng)進一步加以總結(jié)、運用，這也是本臨床觀察給予的啟發(fā)。
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