摘 要：復(fù)發(fā)性口腔潰瘍與心脾關(guān)系密切，歷代醫(yī)家多以臟腑實(shí)熱辨證，治以苦寒清熱，其中反復(fù)發(fā)作者，或?yàn)檫^(guò)用苦寒損傷脾陽(yáng)，或?yàn)榧膊“l(fā)展趨勢(shì)，或與陽(yáng)虛體質(zhì)相關(guān)，而后者臨床不少見(jiàn)卻被忽視，令潰瘍反復(fù)難愈，筆者跟師認(rèn)為其為脾陽(yáng)不足，浮陽(yáng)上擾，治當(dāng)甘溫健脾，調(diào)和陰陽(yáng)，方選黃芪建中湯加減。
　　關(guān)鍵詞：復(fù)發(fā)性口腔潰瘍；體質(zhì)；脾陽(yáng)虛；黃芪建中湯
　　中圖分類(lèi)號(hào)：R276.8 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1007-2349（2011）04-0028-02
　　復(fù)發(fā)性口腔潰瘍（RecurrentOral Ulcer，ROU），又稱(chēng)復(fù)發(fā)性阿弗它潰瘍，是以口腔黏膜反復(fù)出現(xiàn)破損、充血水腫和疼痛的一種疾病，具有周期性復(fù)發(fā)、自限性的特點(diǎn)^［1］。其發(fā)病原因尚不清楚，可能與機(jī)體免疫功能失調(diào)、感染、微量元素缺乏、神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)、消化功能紊亂、遺傳等因素有關(guān)^［2］。西醫(yī)缺乏有效的對(duì)因治療藥物，因此，患者更多的傾注中醫(yī)治療。
　　中醫(yī)認(rèn)為“脾開(kāi)竅于口，其華在唇”、“心開(kāi)竅于舌”，因此ROU與心脾關(guān)系極為密切。這與西醫(yī)研究其發(fā)病和消化系統(tǒng)疾病有關(guān)相一致。臨床多以實(shí)熱論治，然其中未獲效而反復(fù)發(fā)作者當(dāng)詳細(xì)斟酌其虛實(shí)真假，發(fā)現(xiàn)不乏陽(yáng)虛之類(lèi)，多為脾陽(yáng)虛^［2］。
　　1 苦寒傷陽(yáng)
　　《諸病源候論?口舌候》曰：“足太陰脾經(jīng)也，脾氣通于口，臟腑熱盛，熱乘脾氣沖于口舌，發(fā)于唇，則唇生瘡而腫也”^［3］，又有《圣濟(jì)總錄》：“口瘡者，由心脾有熱，氣沖上焦，熏發(fā)口舌，故作瘡也”^［4］。歷代醫(yī)家多以心脾蘊(yùn)熱、心火上炎等辨證，施以苦寒清熱之法。若苦寒用之不當(dāng)，克伐脾陽(yáng)，則終致脾陽(yáng)虛或虛實(shí)夾雜，令潰瘍反復(fù)發(fā)作。
　　2 虛實(shí)轉(zhuǎn)歸
　　疾病本身有其固有的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，如同傷寒之六經(jīng)傳變，溫病之衛(wèi)氣營(yíng)血傳變等。口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作者，有些起初辨證為實(shí)證，治以驅(qū)邪之法獲效，然而發(fā)作多次后，再以驅(qū)邪之法，徒勞無(wú)功。這可能是此病本身的轉(zhuǎn)變。新病多實(shí)，久病多虛，由實(shí)轉(zhuǎn)虛；或是因本虛標(biāo)實(shí)，本虛不甚而標(biāo)實(shí)重掩蓋了本虛，起初的驅(qū)邪之法雖能除實(shí)邪，但也在加重本虛，這樣多次后本虛會(huì)突顯出來(lái)，再以驅(qū)邪之法則無(wú)效。
　　3 陽(yáng)虛體質(zhì)
　　ROU的發(fā)病因素有免疫功能失調(diào)和遺傳。筆者認(rèn)為免疫與遺傳的缺陷主要與“正虛”、“稟賦不足”有關(guān)，可以歸為體質(zhì)范疇。
　　3.1 體質(zhì) 中醫(yī)對(duì)于體質(zhì)，始述于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！瓣幤疥?yáng)秘，精神乃治”^［5］，理想的體質(zhì)應(yīng)是陰陽(yáng)平和之質(zhì)，但陰陽(yáng)的平衡是消長(zhǎng)動(dòng)態(tài)平衡，總是存在偏陰或偏陽(yáng)。只要不超過(guò)機(jī)體的調(diào)節(jié)和適應(yīng)能力，均屬于正常生理狀態(tài)。如今諸多醫(yī)家認(rèn)為體質(zhì)是由先天稟賦與后天因素共同形成的，具有個(gè)體特殊性。由于先天稟賦與后天因素的不同，體質(zhì)有強(qiáng)弱、陰陽(yáng)、寒熱的區(qū)別。不同類(lèi)型的體質(zhì)決定了不同個(gè)體對(duì)某些病因、疾病的特殊易感性和病理過(guò)程的傾向性。正如口腔潰瘍，如果父母其一或兩者均易患口腔潰瘍，其子女患口腔潰瘍的幾率極高。這里不是說(shuō)口腔潰瘍能夠遺傳，而是易患口腔潰瘍的體質(zhì)在遺傳。王琦教授將體質(zhì)分為平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)九種類(lèi)型。體質(zhì)分類(lèi)上所使用的陰虛、陽(yáng)虛、痰濕、濕熱等名詞術(shù)語(yǔ)，與辨證論治中所使用的證候名稱(chēng)是不同的概念，其反映的是一種在非疾病狀態(tài)下就已存在的個(gè)體特異性。
　　3.2 陽(yáng)虛質(zhì)特征 陽(yáng)虛質(zhì)總體特征是陽(yáng)氣不足，以畏寒怕冷、手足不溫等虛寒表現(xiàn)為主。常見(jiàn)表現(xiàn)有平素畏冷，手足不溫，喜熱飲食，精神不振，肌肉松軟不實(shí)，舌淡胖嫩，脈沉遲。此型性格多沉靜、內(nèi)向。耐夏不耐冬，易感風(fēng)、寒、濕邪，感邪易從寒化，易患痰飲、腫脹、泄瀉等病。
　　3.3 體質(zhì)意義 證是在質(zhì)的基礎(chǔ)上發(fā)展而形成的，不同類(lèi)型的體質(zhì)感邪后會(huì)產(chǎn)生與體質(zhì)類(lèi)型相應(yīng)的病證。如《素問(wèn)?三部九候論》說(shuō)：“必先度其形之肥瘦，以調(diào)其氣之虛實(shí)，實(shí)則瀉之，虛則補(bǔ)之”，即明確提出要因體質(zhì)辨證論治。陽(yáng)虛體質(zhì)者，患病易寒化，治療用藥當(dāng)辨體質(zhì)溫補(bǔ)而不可寒涼。即使陽(yáng)虛體質(zhì)出現(xiàn)熱象，也應(yīng)顧及體質(zhì)因素，而不能一味清熱，其熱象不無(wú)假熱可能。
　　3.4 病案分析 王某，女，19歲?？谇粷兎磸?fù)發(fā)作10余a，加重4 d?？淘\：口腔粘膜左側(cè)1潰瘍，大小約0.3×0.2 cm，表覆白色分泌物，周?chē)衬どt，疼痛不劇，進(jìn)食時(shí)疼痛明顯，因疼痛進(jìn)食減少，下腹痛，腸鳴，便溏，時(shí)有便前腹痛。素畏寒怕冷，畏進(jìn)冷食，易感冒。精神欠佳，白日困倦，夜晚難入眠，面色少華，潮熱，無(wú)口干口苦，無(wú)手足心熱感，舌淡苔薄白，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：復(fù)發(fā)性口腔潰瘍。中醫(yī)診斷：口瘡。辨證：脾陽(yáng)虛弱，浮陽(yáng)上擾。治以甘溫健脾，調(diào)和陰陽(yáng)。予黃芪建中湯加減。藥物組成：黃芪30 g，桂枝15 g，白芍30 g，制附子15 g（另包先煎1 h，不麻為度），干姜10 g，枳殼15 g，炒白術(shù)20 g，茯苓20 g，豬苓20 g，建曲20 g，葛根30 g，木香15 g，大棗15 g，炙甘草10 g。每日1劑，水煎服。7劑后，潰瘍消失，納食增加，余癥均減。隨訪(fǎng)2月，潰瘍未復(fù)發(fā)。
　　按：患者素有畏寒怕冷，易感冒，畏進(jìn)冷食等表現(xiàn)，說(shuō)明其為陽(yáng)虛（脾陽(yáng)虛）體質(zhì)，患病易寒化，腹痛，便溏，面色少華等癥狀?；颊呖谇惶弁?，黏膜發(fā)紅，但是疼痛不劇，紅又為淡紅，并非實(shí)火熏灼之劇痛、鮮紅，而為虛火所致?；鹫?，熱也。故感潮熱亦是浮陽(yáng)虛火作祟。
　　通過(guò)臟腑陰陽(yáng)辨證，其為脾陽(yáng)虛弱，浮陽(yáng)上擾。這里的脾陽(yáng)虛是其陽(yáng)虛體質(zhì)的一部分，也與飲食、勞倦、過(guò)用寒涼等損傷因素有關(guān)。陽(yáng)虛是在氣虛的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，二者無(wú)明顯的界限，可統(tǒng)稱(chēng)脾陽(yáng)氣虛。因素體陽(yáng)虛，脾陽(yáng)難復(fù)，或用藥一味苦寒清解，更克伐脾陽(yáng)，氣機(jī)紊亂，虛陽(yáng)不潛，浮越于外，熏蒸口舌，以致病勢(shì)纏綿，使?jié)冸y消難斂^［4］?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“勞者溫之，損者益之。”，又有《類(lèi)經(jīng)》曰：“脾欲緩，急食甘以緩之”，故治療當(dāng)甘溫健脾，調(diào)和陰陽(yáng)。方選用黃芪建中湯加減。
　　黃芪建中湯為張仲景所創(chuàng)，記載于《金匱要略?血痹虛勞病脈證治第六》篇中，原文為：“虛勞里急諸不足，黃芪建中湯主之?！敝姓?，脾胃也，建中即指健脾益胃。清朝尤怡在《金匱要略心典》中述：“脾胃也，營(yíng)衛(wèi)生成于水谷，而水谷傳輸于脾胃，故中氣立，則營(yíng)衛(wèi)流行而不失其和。又，中者，四運(yùn)之軸而陰陽(yáng)之機(jī)也。故中氣立，則陰陽(yáng)相循，如環(huán)無(wú)端，而不極于偏?！敝委煼街袕?qiáng)調(diào)制附子、干姜溫陽(yáng)，調(diào)理陽(yáng)虛體質(zhì)；黃芪、甘草補(bǔ)中益氣；桂枝與白芍、姜棗草共為桂枝湯之勢(shì)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，和氣化陰陽(yáng)；白芍平肝抑木，防肝木克伐虛衰的脾胃之氣^［5］；又以芍甘配伍，酸甘化陰以和營(yíng)養(yǎng)陰，斂浮陽(yáng)于中位，芍甘配伍亦能緩急止痛，與木香同用更增止痛之力；枳殼和炒白術(shù)、茯苓行氣健脾、滲濕止瀉；建曲消食開(kāi)胃，引水谷之源，水谷為陰物，寓陰中求陽(yáng)之意；葛根辛甘涼，能升陽(yáng)止瀉，交通陰陽(yáng)以除熱。以上諸藥相伍，共奏甘溫建中，調(diào)和陰陽(yáng)之功，中氣立，陰陽(yáng)上下相交，浮陽(yáng)潛藏，潰瘍得愈。
　　綜上，ROU是原因未明確的復(fù)發(fā)性的口腔疾病。脾開(kāi)竅于口，又腑病多實(shí)，臟病多虛，ROU于脾多為虛證。導(dǎo)致脾陽(yáng)虛ROU有多種機(jī)制，其中依體質(zhì)發(fā)病者多被臨床忽略其本質(zhì)，未能顧及體質(zhì)因素，使得潰瘍反復(fù)發(fā)作。黃芪建中湯建中調(diào)陰陽(yáng)，加之附子、建曲等補(bǔ)陽(yáng)化源，對(duì)于陽(yáng)虛體質(zhì)（脾陽(yáng)虛）ROU有標(biāo)本兼顧作用。
　　參考文獻(xiàn)：
　　［1］ 魏克立.口腔黏膜病學(xué)［M］.北京：科學(xué)出版社，2006.
　?。?］王賀忠，戴會(huì)珍.復(fù)發(fā)性口腔潰瘍病因?qū)W研究現(xiàn)狀［J］.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2001，33（2）：136~138.
　　［3］巢元方.諸病源侯論［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2006.
　　［4］ 王琦.中醫(yī)體質(zhì)學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.
　　［5］ 徐重明，汪自源.黃芪建中湯方論淺析［J］.實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2006，20（3）：238.
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