摘 要：目的：探討采用改良AO張力帶固定，結(jié)合中藥薰洗膝關(guān)節(jié)及功能鍛煉治療髕骨骨折的臨床療效。方法：對41例髕骨骨折患者采用改良AO張力帶固定斷端、修補股四頭肌腱，擴張部，關(guān)節(jié)囊，術(shù)后2周予中藥薰洗主動功能鍛煉。結(jié)果：隨訪6~12個月，術(shù)后全部骨性愈合，優(yōu)良率達95%。結(jié)論：改良AO張力帶固定治療髕骨骨折，復位固定可靠，創(chuàng)傷小，切口小，早期功能鍛煉康復快。
　　關(guān)鍵詞：髕骨骨折；張力帶；中藥薰洗
　　中圖分類號：R274.1文獻標識碼：B
　　文章編號：1007-2349（2011）05-0032-02
　　
　　髕骨位于皮下易受傷，直接暴力或間接暴力均可造成髕骨骨折。髕骨骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，大部分移位的髕骨骨折都需手術(shù)治療。筆者自2006年7月~2009年7月共采用髕前直縱切口改良AO張力帶固定結(jié)合中藥薰洗治療髕骨骨折41例，取得了良好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。
　　1 臨床資料
　　本組41例，男27例，女14例；年齡16~80歲，平均37.5歲。車禍傷11例，跌傷21例，墜落傷2例，開放性骨折7例?；颊呔趥? h~5 d內(nèi)手術(shù)。其中橫形骨折28例，星狀骨折3例，近端及下極骨折9例，粉碎性骨折4例。
　　2 手術(shù)方法
　　腰麻或連續(xù)性硬膜外麻醉后，患者仰臥位膝下墊一沙墊，上氣囊止血帶，常規(guī)消毒、鋪巾、取膝正中直切口從髕上極2 cm至髕下極2 cm，切開皮膚皮下組織，髕前筋膜分離達骨折斷端及斷裂關(guān)節(jié)囊?guī)ВС謳?，如關(guān)節(jié)囊及支持帶完整，則需向內(nèi)外側(cè)延長切口以探查。清理骨折斷端，鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，碎小骨片勿留在關(guān)節(jié)腔，充分復位，用間接復位鉗夾持復位，手指觸摸關(guān)節(jié)面的平整程度。若為粉碎性骨折，則用周邊縫合環(huán)扎及髕骨表面肌腱“8”字縫合，在屈膝20°~30°位下取2枚直徑2 mm克氏針，經(jīng)髕骨上下極自上向下平行固定，兩針距約2 cm，側(cè)位克氏針位于髕骨前后緣中后部，直徑0.8鋼絲“8”字環(huán)扎針尖及針尾，擰緊打結(jié)，針尾置于髕骨外上緣，針尾折彎剪斷，翻轉(zhuǎn)埋于組織下，老虎鉗夾持下敲擊針尾至髕骨上緣，針尖露出0.6 cm剪斷，若有大骨折塊游離可取Ф1.5 mm克氏針單根張力帶固定，被動活動膝關(guān)節(jié)，檢查內(nèi)固定程度及關(guān)節(jié)面是否平整確定解剖復位。鹽水沖洗，關(guān)節(jié)腔逐層修復關(guān)節(jié)囊，髕側(cè)支持帶以穩(wěn)定關(guān)節(jié)囊，關(guān)閉切口，無菌加壓包扎。術(shù)后第1 d開始股四頭肌等長收縮功能鍛煉，逐步主動屈曲活動從0°~90°。
　　3 中藥薰洗及功能鍛煉
　　術(shù)后2周拆線，拆線后采用自擬外洗方薰洗，組成：桃仁20 g，紅花20 g，丹參50 g，川芎50 g，赤芍15 g，香附20 g，海桐皮50 g，乳香20 g，沒藥20 g，威靈仙50 g，大黃30 g，冰片15 g，伸筋草50 g，透骨草50 g，水煎，取汁2000 mL，薰洗熱敷，每日3次，主動屈膝伸膝進行功能鍛煉。
　　4 療效標準與治療結(jié)果
　　4.1 療效標準 按胥少汀等［1］評定標準擬定。
　　4.2 治療結(jié)果 本組41例中優(yōu)34例，良5例，可2例，優(yōu)良率達95%，骨折平均愈合8周。隨訪中有2例針尖疼痛，無皮破感染，無關(guān)節(jié)腔感染，無其它明顯并發(fā)癥。
　　5 討論
　　切口的選擇，全部病例采用正中直切口，愈合良好，該切口與傳統(tǒng)髕骨橫弧形切口比較有其優(yōu)勢特點：①手術(shù)暴露充分，切口可延長利于復位固定，創(chuàng)傷小，疤痕增生小，利于傷口愈合，有利于膝關(guān)節(jié)功能鍛煉康復；②創(chuàng)傷小，減少下肢靜脈損傷，減少血運破壞，降低傷口感染，皮膚壞死，利于傷口愈合或關(guān)節(jié)功能恢復，促進骨折愈合。
　　改良AO張力帶固定特點，目前髕骨骨折的內(nèi)固定方式有多種方式，如髕骨周緣環(huán)形縫扎、拉力螺絲釘和可吸收螺絲釘內(nèi)固定法、Ni—Ti記憶合金內(nèi)聚髕器、AO張力帶和改良AO張力帶固定法。臨床實踐證明改良AO張力帶鋼絲內(nèi)固定治療髕骨骨折具有很多優(yōu)點［2］：①適用各種類型的髕骨骨折，對于粉碎性髕骨骨折，可根據(jù)實際情況加用環(huán)扎術(shù)；②骨折復位好，穩(wěn)定性強，術(shù)后不露外固定、早期活動關(guān)節(jié)、促進骨折愈合及關(guān)節(jié)功能恢復；③克氏針、鋼絲取材方便，簡單經(jīng)濟，可達到相同的固定效果，縮短住院時間，減輕患者的經(jīng)濟負擔；④功能活動可化剪切力為壓應(yīng)力，防止鋼絲或螺絲釘扭矩引起的骨折移位，克服剪切力導致關(guān)節(jié)面骨折線張開。故本組全部采用改良AO張力帶固定法，取得良好的臨床療效。
　　克氏針彎鉤緊壓髕骨上下極的方法，髕骨骨折張力帶內(nèi)固定術(shù)中?？捎龅娇耸厢槒濄^與髕骨上極或下極間隙大，無法緊壓上極或下極，引起膝關(guān)節(jié)屈伸疼痛、穿破皮膚、血腫等問題。一定要確認鋼絲纏繞于克氏針兩端下方。本組采用老虎鉗夾持克氏針的另一端，錘子從近端向遠端方向敲擊老虎鉗，逐漸拉緊克氏針尾鉤。此方法很好解決了上述問題。如直接敲擊克氏針尾鉤，因克氏針尾鉤位于髕骨上極或下極肌腱內(nèi)，位置較深，不易敲擊到，且力量不好控制，克氏針尾鉤易折彎，無法緊壓。如老虎鉗直接拉克氏針另一端，克氏針無法緊拉髕骨，不慎可造成醫(yī)源性髕骨骨折。而上述方法可最大限度將尾鉤緊壓髕骨，力量易把握，方便簡單，效果確切。
　　術(shù)中注意事項：①骨折端要認真清理，注意韌帶是否嵌入骨折處；②通過兩側(cè)擴張部縱形切口觸摸髕骨關(guān)節(jié)面的平整程度，直至解剖復位關(guān)節(jié)面；③克氏針尾鉤與鋼絲結(jié)應(yīng)該在同一側(cè)，便于日后取出內(nèi)固定；④克氏針髕骨外部分不可過長，一般應(yīng)小于6~8 mm，以免術(shù)后穿出皮膚及膝關(guān)節(jié)疼痛等；⑤7號線“8”字縫合修補兩側(cè)撕開的股四頭肌擴張部，重建伸肌的完整性及力量。
　　術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后傷口愈合不良，深部感染，生物降解材料引起滑膜炎，鋼針鋼絲對皮膚刺激，內(nèi)固定失穩(wěn)，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。
　　髕骨骨折術(shù)后肢體長期制動固定導致膝關(guān)節(jié)僵硬功能障礙。術(shù)后置患肢于自然伸直位，不做任何外固定，有計劃地指導患者行漸進性的功能練習，均收到良好效果，絕大多數(shù)在術(shù)后5~6周恢復膝關(guān)節(jié)功能。術(shù)后早期有計劃地指導患者主動功能練習，可減少肢體腫脹，減少股四頭肌萎縮，減少膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外粘連。肌組織的舒縮活動，可使骨折塊集聚結(jié)合嚴密，減少骨折塊間梯度，不僅有利于骨折愈合且不易發(fā)生骨質(zhì)疏松。在進行功能鍛煉的同時輔以熱敷、薰洗，可疏松關(guān)節(jié)筋絡(luò)，疏導腠理，流通氣血，達到氣血通暢，使藥力直達病變部位筋脈松解，脈絡(luò)通暢，氣血得以正常循環(huán)，以濡養(yǎng)筋脈肌肉。臨床實踐證明，中藥薰洗熱敷配合主動功能鍛煉是治療骨折術(shù)后肢體關(guān)節(jié)活動受限行之有效的方法。
　　
　　參考文獻：
　　［1］胥少汀，于學均.改良張力帶鋼絲內(nèi)固定治療髕骨骨折的實驗研究及臨床應(yīng)用［J］.中華骨科雜志，1987，7（4）：309.
　?。?］李悅，李世白，林偉.鋼絲環(huán)扎和前方8字形張力帶固定治療髕骨骨折［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006，21（4）：290.
　　（收稿日期：2011-01-05）