摘 要：目的：觀察顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)合清開(kāi)靈注射液靜滴治療高血壓腦出血的療效。方法：選取腦病科高血壓腦出血患者22例作為治療組，行顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)，同時(shí)靜滴清開(kāi)靈注射液；選取同期顱腦外科高血壓腦出血患者25例作為對(duì)照組，行開(kāi)顱血腫清除術(shù)。比較2組再出血率、生存率及格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS評(píng)分）。結(jié)果：治療組再出血率為18.18%，生存率為86.36%，對(duì)照組再出血率為48%，生存率為60%，2組比較，治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異有顯著性（P<0.05）；治療后GCS評(píng)分治療組亦優(yōu)于對(duì)照組，差異有顯著性（P<0.05）。結(jié)論：微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)合清開(kāi)靈注射液靜滴治療高血壓腦出血，能降低再出血率，提高生存率，提高臨床療效。
　　關(guān)鍵詞：高血壓腦出血；中西醫(yī)結(jié)合治療；顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)；開(kāi)顱血腫清除術(shù)；清開(kāi)靈注射液
　　中圖分類(lèi)號(hào)：R544.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B
　　文章編號(hào)：1007-2349（2011）08-0028-02
　　
　　高血壓腦出血（HICH）發(fā)病率高，死亡率高，病情兇險(xiǎn)，治療的當(dāng)務(wù)之急是搶救生命。本科2006年1月~2009年7月共對(duì)22例高血壓腦出血患者實(shí)施了微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)，同時(shí)靜滴清開(kāi)靈注射液，并與同期外科行開(kāi)顱血腫清除術(shù)的25例高血壓腦出血患者進(jìn)行了比較，結(jié)果治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。現(xiàn)報(bào)道如下。
　　1 資料與方法
　　1.1 臨床資料 47例病例均為本院腦病科及顱腦外科住院患者，診斷均符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的《各類(lèi)腦血管疾病的診斷要點(diǎn)》［1］，并行頭顱CT檢查確診，而且符合以下條件：（1）出血量（按多田公式計(jì)算）：基底節(jié)>30 mL，丘腦>15 mL，腦葉>30 mL；（2）發(fā)病至少6 h；（3）排除腦動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤；（4）無(wú)嚴(yán)重心、肺、腎等臟器功能損害及腦干功能衰竭；（5）無(wú)凝血機(jī)制障礙及嚴(yán)重出血傾向。全部患者均有高血壓病史。隨機(jī)分為2組，治療組22例，對(duì)照組25例，2組患者性別、年齡、病程、出血量、出血部位等比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。
　　1.2 方法
　　1.2.1 治療方法 2組均常規(guī)予脫水、止血、腦保護(hù)、監(jiān)測(cè)血壓、防治并發(fā)癥等治療。
　　治療組：（1）在常規(guī)治療基礎(chǔ)上行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)，手術(shù)方法：按《顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)規(guī)范化治療指南》［2］，患者備皮后標(biāo)出矢狀中線(xiàn)，眶耳線(xiàn)（OM線(xiàn)），確定血腫量最大CT層面距眶耳線(xiàn)的（垂直）距離，經(jīng)此處在患者顱表劃出與眶耳線(xiàn)平行的血腫最大層面線(xiàn)，經(jīng)此層面測(cè)量額部頭皮到血腫中心的垂直距離（用直角尺測(cè)量，直角尺測(cè)量一臂必須與矢狀中線(xiàn)平行），按CT比例尺算出厘米數(shù)，在尺上測(cè)出后與層面線(xiàn)畫(huà)出相交點(diǎn)即為穿刺點(diǎn)，從穿刺點(diǎn)頭皮到血腫中心的垂直距離，按CT比例尺算出的厘米數(shù)即為應(yīng)選用的YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針的長(zhǎng)度。根據(jù)CT片定位選定穿刺點(diǎn)及穿刺方向，避開(kāi)血管及大腦主要功能區(qū)，用電鉆驅(qū)動(dòng)YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針，穿透顱骨，然后拔出金屬針芯，插入鈍頭塑料針芯，緩慢向血腫中心推進(jìn)，進(jìn)入血腫淺層拔出針芯，可見(jiàn)陳舊血液流出，擰上帽蓋，側(cè)孔接引流管，[HJ2.2mm]用5 mL注射器緩慢抽吸血腫液，有阻力則停止，禁止大力抽吸，無(wú)陳舊血液可抽出時(shí)再次插入鈍頭塑料針芯，推進(jìn)穿刺針，每次推進(jìn)約0.5 cm，再次用上述方法抽吸，直至穿刺針進(jìn)入血腫中心。第1次一般抽吸少于血腫的50%，無(wú)陳舊血液可抽出時(shí)，放入血腫粉碎針，以等量生理鹽水反復(fù)沖洗至引流液顏色變淡時(shí)，向腔內(nèi)注入尿激酶2萬(wàn)U加生理鹽水3～5 mL，夾閉引流管（并將管抬高約12～15 cm），4 h后開(kāi)放引流，再用上述方法沖洗和注入尿激酶，1～2次/d。如術(shù)中術(shù)后發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血改用腎上腺素0.5 mg加生理鹽水5 mL等量沖洗，直至出血停止，血腫腔內(nèi)注入立止血1U加生理鹽水2 mL。術(shù)后2 d復(fù)查CT，了解血腫殘余量與針位，及時(shí)調(diào)整。殘余量較多者用針型血腫粉碎器粉碎后液化引流，至血腫量清除約70%～80%后，夾閉引流管24 h，未見(jiàn)異常情況可拔除穿刺針，局部可縫合，并加壓包扎。一般拔針時(shí)間為術(shù)后3～6 d。（2）同時(shí)予清開(kāi)靈注射液30 mL加NS 250 mL靜脈滴注，1次/ d。
　　對(duì)照組：采用小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)14例，開(kāi)顱血腫清除去骨瓣減壓術(shù)11例，術(shù)后留置創(chuàng)腔引流管。血腫破入腦室加做側(cè)腦室前角鉆孔置管腦室引流9例。
　　1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（Ax-G±s ）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　2 治療結(jié)果
　　2.1 2組再出血率比較 治療組再出血4例，再出血率18.18%；對(duì)照組再出血12例，再出血率48%，2組比較差異有顯著性差異（χ2=4.633，P<0.05）。
　　2.2 2組存活率比較 治療組存活19例，存活率86.36%；對(duì)照組存活15例，存活率60%，2組比較差異有顯著差異意義（χ2=4.065，P<0.05）。
　　2.3 2組治療前后GCS評(píng)分比較 見(jiàn)表2。
　　3 討論
　　高血壓腦出血是在短時(shí)間內(nèi)形成具有占位效應(yīng)的血腫，特別是重型腦出血多因血腫急性膨脹，顱內(nèi)壓增高，使附近的腦組織受壓發(fā)生移位，小腦幕切跡及枕骨大孔被堵塞或出血破入腦室、蛛網(wǎng)膜下腔，使腦脊液循環(huán)通道受阻，加速了顱內(nèi)壓的升高，致腦干受壓，而在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)死亡，手術(shù)的目的主要在于清除血腫，減輕、解除血腫對(duì)周?chē)X組織、重要神經(jīng)結(jié)構(gòu)造成的壓迫，降低顱內(nèi)壓，防止和減輕出血后的血細(xì)胞分解、腦組織水腫等一系列繼發(fā)改變所致的惡性循環(huán)，保護(hù)腦神經(jīng)功能，從而降低病死率和致殘率。傳統(tǒng)的開(kāi)顱血腫清除術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)難度大，費(fèi)用高。據(jù)筆者觀察對(duì)照組再出血率明顯高于治療組（P<0.05），可能因?yàn)殚_(kāi)顱血腫清除術(shù)清除血腫太多、速度太快，使血腫腔內(nèi)壓力在短時(shí)間內(nèi)下降太快，導(dǎo)致原出血?jiǎng)用}失去血塊依托而又出血有關(guān)。此外，治療組生存率明顯高于對(duì)照組（P<0.05），考慮開(kāi)顱血腫清除術(shù)術(shù)后移位的腦組織復(fù)位太快，造成中線(xiàn)結(jié)構(gòu)擺動(dòng)，導(dǎo)致腦干功能衰竭，亦是開(kāi)顱血腫清除術(shù)患者死亡的重要原因。而微創(chuàng)術(shù)首次一般抽吸少于血腫的50%，以快速減壓為主，以后經(jīng)過(guò)多次抽吸、沖洗，逐漸清除血腫，盡可能避免了血腫腔內(nèi)壓力驟降造成再出血以及移位的腦組織復(fù)位太快，中線(xiàn)結(jié)構(gòu)擺動(dòng)致腦干功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)?？傊?chuàng)術(shù)具有創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)便、迅速，術(shù)后并發(fā)癥少，安全性高，費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，便于基層醫(yī)院開(kāi)展。
　　高血壓腦出血屬中醫(yī)中風(fēng)范疇，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱(chēng)為出血性中風(fēng)。由于本病起病急驟，證見(jiàn)多端、變化迅速的特點(diǎn)，因此是中醫(yī)內(nèi)科四大急癥之一。本病多見(jiàn)于年邁之人，年逾四旬以后，陰氣自半，制陽(yáng)乏力，肝陽(yáng)偏亢，情志過(guò)激、酒后或活動(dòng)中引動(dòng)肝陽(yáng)暴亢，陽(yáng)化風(fēng)動(dòng)，氣血逆亂，直沖犯腦，形成血溢腦脈之外為基本病機(jī)。離經(jīng)之血即為瘀血，血不利則為水，水聚生痰，痰壅生熱，故中風(fēng)急性期多夾痰夾熱。治宜平肝潛陽(yáng)，熄風(fēng)化痰，醒腦開(kāi)竅。清開(kāi)靈注射液是在安宮牛黃丸的基礎(chǔ)上研制成的一種純中藥制劑，其主要成分是牛黃、水牛角、金銀花、黃芩、梔子具有清熱化痰、平肝熄風(fēng)、醒神開(kāi)竅之功。通過(guò)多年的藥理研究證實(shí)：清開(kāi)靈注射液能明顯降低腦組織耗氧量，提高缺氧條件下腦細(xì)胞的存活率，并有較強(qiáng)的清除自由基的功能，對(duì)受損的腦細(xì)胞具有較強(qiáng)的保護(hù)功能，同時(shí)可改善病變部位血液循環(huán)，促進(jìn)血腫與壞死組織的吸收，加速神經(jīng)功能恢復(fù)［3］；清開(kāi)靈注射液還具有調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)介質(zhì)乙酰膽堿與兒茶酚胺的活性，恢復(fù)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)功能，達(dá)到醒腦作用［4］。
　　筆者在顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)的基礎(chǔ)上加用清開(kāi)靈注射液靜滴，中西醫(yī)結(jié)合治療高血壓腦出血22例，療效優(yōu)于開(kāi)顱血腫清除術(shù)組。
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