關鍵詞：感染后咳嗽；中醫(yī)藥療法；王學東；經驗
　　中圖分類號：R256.11 文獻標識碼：A
　　文章編號：1007-2349（2011）08-0008-04
　　王學東教授，博士，昆山名醫(yī)，哮喘專科學科帶頭人，從事臨床科研工作約30余年，學驗俱豐。筆者有幸隨師侍診，得益匪淺?，F(xiàn)擇要介紹如下，以饗同道。
　　老師常說“肺病即當咳，無咳不肺病”?？人詾榉蜗导膊〉闹饕憩F(xiàn)，咳嗽幾乎涵蓋所有肺系疾病。外邪入侵，內舍于肺，即為咳嗽。當外感六淫之邪引起的感冒癥狀消除后，咳嗽癥狀仍不止，現(xiàn)代醫(yī)學稱之為“感染后咳嗽”，老師認為，感染后咳嗽看似簡單，治之而不易。臨床治病，無論中醫(yī)抑或西醫(yī)，見咳就先止咳，感染而致者則先抗炎，或清熱化痰，能取一時之效，而久治則不愈。病患經清熱或抗炎后痰由黃轉白，或有痰至無痰，或痰易咯至難咯，從此咳嗽不止。在呼吸科門診中，因咳嗽就診者，以感染后咳嗽為多，有上呼吸道感染病史的患者，大約11％~25％會發(fā)生感染后咳嗽，在流行季節(jié)，感染后咳嗽發(fā)生率可高達25％~50％。感染后咳嗽以咳嗽為主癥或唯一癥狀，有時夾雜其它癥狀，應善于審時度勢，審證求因，觀察細微變化，抓住病癥特點，并把握“肺病循經”的特點，老師臨證施治，根據(jù)感染后咳嗽表現(xiàn)出的不同情況，分為風咳、寒咳、熱咳、肝咳、膀胱咳、胃咳6類。但久治不愈之感染后咳嗽，常有一些特殊之證、合并之證、反復之證、兼夾之證，仔細辨之，回味無窮，精心選藥，其效大增。
　　1 風咳
　　以干咳為主，咽癢為其重要癥狀或唯一癥狀。常出現(xiàn)陣咳、頓咳、甚至嗆咳，有時是一種難以抑制的刺激性、攣急性咳嗽，常伴有鼻塞、流涕、鼻癢，咽與氣管部位癢感。癢即引發(fā)咳嗽不斷，有時會有過敏因素，冷風、異味、油煙、污濁空氣易于誘發(fā)。此為風邪戀肺，病邪尚淺，治當祛風利咽，祛邪外出，以射干麻黃湯加減。選用炙麻黃、蘇葉、蟬蛻等疏風宣肺之品，射干、僵蠶、牛蒡子、桔梗等利咽，也有宣肺止咳之紫菀、款冬花、法半夏、百部、杏仁、炙枇杷葉等藥，還可加入五味子、罌粟殼等斂肺之品。寒者可加荊芥、防風、細辛、桂枝；兼熱者可加銀花、連翹、黃芩、魚腥草：痰多者可加橘紅、金蕎麥；兼燥者亦可加沙參、麥冬等藥。見上半夜咳，為風邪入肺絡，痰氣阻于內而致，可加祛風剔絡之蟲類藥。由于“風咳”的表現(xiàn)重點在于咽癢陣咳，急迫性、攣急性咳嗽，以及突發(fā)、突止，變化莫測。具有“風之善行數(shù)變”、“風性攣急”、“風盛則動”的發(fā)病特點，所以治療之時以疏風宣肺為先，射干麻黃湯雖為主治寒證哮喘的代表方，但加減用于治療風咳，卻收到了意想不到的效果。
　　2 寒咳
　　干咳或咯少量白色泡沫痰，晨起或遇冷風時咳嗽加劇頻作，也可見夜半作咳，以后半夜為多，此為陰咳，常伴形寒背冷，有時僅見背寒，此為肺陽不舉，寒飲留肺而致，予以溫肺之苓甘五味姜辛湯。細辛、干姜辛熱走肺、溫肺散飲，茯苓益脾滲濕以祛痰；五味子以酸收斂，與細辛配伍，一收一散，收不留邪，散不傷正；甘草調和諸藥，緩和藥性。若伴腰膝酸軟，夜尿頻多者，酌加桂附之屬。若僅四肢不溫者，乃脾陽下陷所致，可用升麻飲加減。
　　3 熱咳
　　以痰熱咳為多，癥見咳嗽痰多黃稠者或咯痰不爽、難咯，伴口干，身熱等癥。此為痰熱郁肺，或外寒入里化熱而致，予以清金化痰湯主之。瓜蔞殼、黃芩、陳膽星清熱化痰，枇杷葉、桑白皮、炒葶藶子肅肺降氣，陳皮、枳實行氣散結，魚腥草清肺解毒。全方共奏清熱化痰、下氣止咳之功。肺氣通暢，熱清痰消，則肺氣宣降正常。又“肺與大腸相表里”，故組方時適當加入通腑泄熱或潤腸通便之品，如大黃、玄參、杏仁、瓜蔞仁等，則腑氣通而肺氣降，咳喘自平。正所謂劉河間云“咳嗽者，治痰為先；治痰者，下氣為上”。
　　4 肝咳
　　以頓咳、嗆咳為主，干咳呈陣發(fā)性發(fā)作，發(fā)作時咳嗽劇烈，伴脅痛口苦，此為肝風之癥，肺氣不降，肝氣化風上沖于肺而致，欲使肺氣肅降，先清肝調氣，自擬清肝理肺湯主之。藥用黛蛤散清肝豁痰，柴胡、黃芩清肝膽郁熱，疏肝理氣；魚腥草清化肺熱，百部、桑白皮、杏仁宣肺化痰止咳，枇杷葉、川貝清熱止咳，全蝎、地龍等祛風止癢鎮(zhèn)咳，丹參、桃仁等活血，全方組合，肝氣得疏，肺復清肅則升降適宜，咳嗽得平。
　　5 膀胱咳
　　咳而溺出，咯痰涎沫狀，以女性為多，可伴見畏風，神疲乏力，為邪氣外襲，內阻氣機，肺氣逆上，不能下及，膀胱固攝失常而致，以益氣化痰為主，玉屏風散合二陳湯主之。黃芪益氣固表，白術補氣健脾，防風祛風解表，半夏、陳皮燥濕化痰理氣，使氣順而痰消，茯苓健脾滲濕，使痰無由生，桔梗宣肺祛痰，與半夏升降結合，調暢氣機。紫石英溫腎降逆，補骨脂、益智仁補腎固精縮尿。五味子斂肺滋腎，甘草潤肺止咳，調和諸藥，肺腎同調。
　　6 胃咳
　　進食則咳，《素問》云“胃咳之狀，咳而嘔，嘔甚則長蟲出”，此為肺氣不降，胃氣上逆所致，予以降氣為主，金沸草散加減主之。方中主藥金沸草乃旋覆花之莖葉，近代用其花，取其肅肺降胃、豁痰蠲飲之力頗宏，能宣散肺氣達于皮毛，一降一宣，肺之制節(jié)有權。又能納氣下行以歸根，使胃中之痰涎或水飲息息下行而從濁道出，不復上逆犯肺，肺自清虛。是一藥之功，三臟戴澤，三焦通利矣。再有“芍藥甘草湯”，酸甘合化，滋養(yǎng)肺津，收斂肺氣。荊芥、麻黃辛溫宣肺解表，前胡、半夏化痰降逆平喘。咽癢者加桔梗、牛蒡子，痰多者加浙貝母、陳皮等藥。如伴有泛呃嘔吐者，可用旋覆代赫湯加減。
　　7 病案舉例
　　7.1 病例1 患者，男，35歲，于2010年3月18日初診。主訴：咳嗽1月。現(xiàn)病史：2010年2月25日因發(fā)熱、咳嗽、咽痛至本院治療，曾靜脈滴注抗生素3 d和口服清熱解毒中成藥，發(fā)熱咽痛好轉，但咳嗽不解已逾3周，服多種止嗽藥不見好轉，咽癢咳嗽陣作，痰咯不爽，遂來中醫(yī)門診就診。刻下：咽癢咳嗽，氣促痰滯，無汗，遇冷風刺激后咳嗽劇烈。查體：兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。舌淡苔薄白，脈滑。輔助檢查：血常規(guī)正常，胸片示兩肺紋理增多。西醫(yī)診斷：感染后咳嗽。中醫(yī)診斷：咳嗽，辨證為風寒咳，治以疏風祛寒，宣肺止咳。處方：麻黃10 g，杏仁10 g，細辛9 g，干姜9 g，地龍10 g，僵蠶10 g，法半夏10 g，紫菀10 g，百部10 g，五味子10 g。服7劑后咳嗽明顯改善，再調理1周咳嗽全解。
　　按：本例雖用西藥抗感染及清熱解毒中藥治療，發(fā)熱可解，咳嗽依舊，實因風寒郁而表邪未解，雖汗出則徒傷其津，故以疏散宣肺通陽之麻黃發(fā)散風寒，通陽發(fā)汗，取汗以開閉，使風寒得解；杏仁肅降肺氣，與麻黃相伍，一宣一降，調暢氣機。細辛、干姜辛溫，溫肺化飲、散寒平喘。再配以性寒通絡的地龍寒溫并用，氣行絡通，實有云行雨施之妙。僵蠶祛風解痙，化痰散結；半夏、紫菀、百部宣肺化痰。再加五味子以斂肺氣，諸藥合用溫肺化痰，宣肺達邪，肺門開則邪可祛，肺氣宣則痰易出，咳嗽得止。有的患者在治療過程中還會出現(xiàn)苔黃口干，這是陰咳轉為陽咳，疾病向愈表現(xiàn)，再臨證施治，咳嗽得愈。正所謂肺只“受得本然之正氣，受不得外來之客氣”（清?陳念祖《醫(yī)學三字經》）。此類患者多在感邪早期，經積極治療，外邪大部分已除，風邪獨戀，寒氣未除，部分患者正氣已傷，驅邪無力。故臨證時應辨清寒熱，謹慎用藥。[JP2]
　　7.2 病例2 患者，男，55歲，于2010年5月11日初診。主訴：咳嗽1月余?，F(xiàn)病史：患者1月前因遇事爭吵后感外邪，癥見發(fā)熱咳嗽，經西藥抗感染治療，發(fā)熱雖退但咽癢干咳不止，伴頭暈、心煩、口干苦、胸脅脹痛，陣咳，必欲咳出少量黏痰而緩解。查體：面紅，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。舌紅苔薄白，脈細弦。輔助檢查：胸片示兩肺紋理增粗，血常規(guī)、肝腎功能均正常。西醫(yī)診斷：感染后咳嗽。中醫(yī)診斷：咳嗽，證屬肝咳，治宜清肝理肺。處方：黛蛤散30 g，柴胡10 g，黃芩10 g，魚腥草30 g，百部10 g，桑白皮15 g，枇杷葉20 g，川貝6 g，全蝎5 g，地龍10 g，蟬蛻5 g。5劑藥后咽癢咳嗽衰其大半，守方再進5劑，諸恙悉瘥。[JP]
　　
　　按：本例患者乃情志失遂，肝郁化火后復感外邪致之?！饵S帝內經》云：“肝咳之狀，咳則兩脅下痛”?！度f病回春》上說，“從來咳嗽十八般，只因邪氣入于肝?！狈螢槿A蓋，其氣清肅，故肺主降；肝氣升發(fā)，故肝主升，主氣在肺，調氣在肝。兩者互相協(xié)調配合，共司氣機升降，則人體氣機升降正常。若肝氣郁結，則肺氣不舒，若郁而化熱，木火更可刑金而致咳。故本病燥熱阻于肺而氣逆在肝，欲使肺氣肅降，先擬清肝調氣，故臨證治療咳嗽時應用黛蛤散清肝豁痰，柴胡、黃芩清肝膽郁熱，疏肝理氣，通利樞機；魚腥草清化肺熱，百部、桑白皮化痰止咳，枇杷葉、川貝清熱止咳，全蝎、地龍、蟬蛻祛風止癢鎮(zhèn)咳，全方組合，肝氣疏，咳嗽得平，藥證相符，故獲效快捷。
　　7.3 病例3 患者，女，61歲，于2010年11月21日初診。主訴：咳嗽1月余?，F(xiàn)病史：1月前感冒后咳嗽不止，中西醫(yī)治療無效，后至老師門診求治，訴咳時常尿出，發(fā)時打噴嚏，自汗，怕風氣短。查體：面色蒼白，兩肺呼吸音稍低，未聞及干濕性啰音。舌苔淡白、質胖嫩，脈細弱。輔助檢查：胸片示兩肺紋理增多，血常規(guī)、肝腎功能均正常。西醫(yī)診斷：感染后咳嗽。中醫(yī)診斷：咳嗽，證屬膀胱咳。治以補益肺衛(wèi)、益氣固表。處方：炙黃芪30 g，白術10 g，防風10 g，制半夏10 g，陳皮10 g，桔梗10 g，茯苓15 g，紫石英30 g，補骨脂10 g，五味子10 g，烏梅10 g，益智仁20 g，桑螵蛸15 g，生甘草3 g。服7劑后咳時尿出明顯改善，再調理2周痊愈。
　　按：因肺主呼氣，腎主納氣，故有“肺為氣之主，腎為氣之根”。腎之精氣不足，攝納無權，氣浮于上，或肺氣宣降失降，病及于下。膀胱的重要生理功能是貯存和排泄尿液。腎與膀胱同居下焦，通過經脈的相互絡屬而密切聯(lián)系。腎氣充足，固攝有權，膀胱開闔有度，則小便排泄正常。反之，腎氣不足，膀胱失其約束，則小便失禁。可見膀胱咳與肺、腎、膀胱三者有關。久咳不愈，肺腎兩虧，氣化固攝無力，膀胱失去約束，故咳而遺尿，此乃肺腎膀胱皆虛，久病及腎，氣與水調節(jié)失常。故以玉屏風散等補肺益腎、扶正固本，二陳湯化痰，再加固澀縮尿之品共奏其效。
　　8 小結
　　咳嗽癥狀看似簡單，但病因錯綜復雜，臨床表現(xiàn)繁復，難以把握。有風寒咳嗽者，僅散寒宣肺，恐難奏效；有痰熱咳嗽者，病因不同，轉歸不一，治之也就各異。同樣干咳無痰，有病毒感染之咳嗽，也有咳嗽變異性哮喘之咳嗽，更有肺癌之咳嗽，效果當然不能都效如桴鼓。本病多因外感因素，六淫從口鼻或皮毛侵入，使肺氣被束，肺失肅降，《河間六書?咳嗽論》謂：“寒、暑、濕、燥、風、火六氣，皆令人咳嗽”即是此意。風為六淫之首，其他外邪多隨風邪侵襲人體，所以外感咳嗽常以風為先導，或挾寒，或挾熱，或挾燥，其中久咳尤以風寒者居多。臨床有見表證雖解，而咳嗽不止，熱已退而邪未盡，風邪閉肺者；或夜晚咳甚，痰由 [LL]黃轉白，陽咳轉為陰咳者；也有表邪未盡而肺氣不宣者。由于四時、臟氣不同，病變過程中可發(fā)生風寒化熱，或肺熱蒸液成痰等病理轉化。除外感六淫以外，還有內傷飲食，或情志致病，有臟腑諸損及肺致咳。故施治時要辨清寒熱，看有無臟腑傳變，再根據(jù)患者體質稟賦差異導致的證候有別，辨證施治。正所謂咳嗽之病，證易辨而病難施，方易遣而效難求，所以臨證治咳，首當辨其新感還是宿疾，再辨寒熱、表里、陰陽，對癥下藥善其后。老師總以“宣肅潤收”為原則，宣肺、清肺、降肺、溫肺、和肺、潤肺、斂肺、補肺之治肺八法，宣以三拗湯，清以清金化痰湯，降以金沸草散，溫以射干麻黃湯，和以桂枝加厚樸杏仁湯，潤以桑杏湯，斂以人參五味散，補以沙參麥冬湯。咳嗽劇烈者，酌加蟲類藥如地龍、僵蠶等搜風通絡；年老之人酌加活血藥如丹參、桃仁等活血化瘀；夜咳者加當歸以充精血而氣化振。另外臨床選擇用藥時盡量清靈，再靈活化裁，則取效不難。
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