關(guān)鍵詞:眼?。慌K腑辨證;蘇藩;名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)
中圖分類號(hào):R276.7 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A
文章編號(hào):1007-2349(2011)08-0002-04
蘇藩主任為全國(guó)第四批中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承工作指導(dǎo)老師,云南省名中醫(yī)。導(dǎo)師從醫(yī)50年,從事中醫(yī)眼科臨床40余年,通過體悟《內(nèi)經(jīng)》等古籍對(duì)眼與五臟六腑密切關(guān)系的闡述,在眼病治療中重視臟腑辨證,認(rèn)為眼與肝脾腎關(guān)系尤為密切,眼底病變多見脾虛失運(yùn)、肝脾不調(diào)、肝腎陰虛及脾腎兩虛證,運(yùn)用益氣健脾祛濕,疏肝理脾,涵養(yǎng)肝腎及溫腎健脾,配合通絡(luò)明目而獲效。學(xué)生有幸跟師學(xué)習(xí),受益匪淺,現(xiàn)將導(dǎo)師治療眼病經(jīng)驗(yàn)介紹如下。
1 眼病與臟腑的關(guān)系
1.1 眼與肝膽的關(guān)系 《素問?金匱真言論》在論述五臟應(yīng)四時(shí)、同氣相求、各有所歸時(shí)說(shuō):“東方青色,人通于肝,開竅于目,藏精于肝。”指出了目為肝與外界聯(lián)系的竅道。因此,肝所受藏的精微物質(zhì),也能源源不斷地輸送至眼,使眼得到滋養(yǎng),從而維持其視覺功能。
肝主藏血,具有貯藏血液、調(diào)節(jié)血量的功能。五臟六腑之精氣皆上注于目,目為肝之竅,尤以肝血的濡養(yǎng)為重要。所以,《素問?五臟生成篇》說(shuō):“肝受血而能視”。《審視瑤函?目為至寶論》則進(jìn)一步闡述說(shuō):“肝中升運(yùn)于目,輕清之血,乃滋目經(jīng)絡(luò)之血也”。還指出血與眼內(nèi)神水,神膏、瞳神等關(guān)系密切,血養(yǎng)水,水養(yǎng)膏,膏護(hù)瞳神,才能維持眼的視覺。肝主疏泄,具有調(diào)暢人體氣機(jī)的功能。氣能生血、生津,又能行血、行津。凡是供給眼部的血液、津液,無(wú)不依賴氣的推動(dòng),而人體氣體是否調(diào)暢,又與肝的疏泄功能所反映的主升、主動(dòng)的特點(diǎn)密切相關(guān)。《靈樞?脈度》說(shuō):“肝氣通于目,肝和則目能辨五色矣。”強(qiáng)調(diào)了只有肝氣沖和條達(dá),眼才能夠辨色視物。此外,《素問?宣明五氣篇》說(shuō):“五臟化液,……肝為淚”。淚液對(duì)眼珠具有濡潤(rùn)和保護(hù)作用。其分泌和排泄要受肝氣的制約,同樣與肝的疏泄功能相關(guān)。
《靈樞?經(jīng)脈》說(shuō):足厥陰肝脈“連目系”。通觀十二經(jīng)脈,唯有肝脈是本經(jīng)直接上連目系的。肝脈在眼與肝之間起著溝通表里,聯(lián)絡(luò)眼與肝臟,為之運(yùn)行氣血的作用。從而保證了眼與肝在物質(zhì)上和功能上的密切聯(lián)系。
鑒于眼與肝在生理上有著以上多方面的密切聯(lián)系,因而肝的病理變化也可以在眼部有所反映。所以,《仁齋直指方》又說(shuō):“目者,肝之外候?!备爬搜叟c肝在生理、病理上的關(guān)系。
肝與膽臟腑相合,互為表里。肝之余氣溢于膽,聚而成精,乃為膽汁。膽汁于眼,十分重要。膽汁的分泌和排泄,都要受肝的疏泄功能的影響。如《靈樞?天年》說(shuō):“人年五十,肝葉始薄,膽汁始減,目始不明”。在《靈樞》論述的基礎(chǔ)上,《審視瑤函?目為至寶論》說(shuō):“神膏者,目?jī)?nèi)包涵之膏液,……由膽中滲潤(rùn)精汁,升發(fā)于上,積而成者,方能涵養(yǎng)瞳神。此膏一衰,則瞳神有損。”由上可知,膽汁減則神膏衰,瞳神遂失養(yǎng)護(hù)。
1.2 眼與脾胃的關(guān)系 脾主運(yùn)化水谷,為氣血生化之源。《素問?玉機(jī)真臟論》在論及脾之虛實(shí)時(shí)說(shuō):“其不及,則令人九竅不通?!逼渲邪似⑻撃苤卵鄄?。李東垣《蘭室秘藏?眼耳鼻門》進(jìn)一步闡述:“夫五臟六腑之精氣,皆稟受于脾,上貫于目?!⑻搫t五臟之精氣皆失所司,不能歸明于目矣?!边@就突出了眼賴脾之精氣供養(yǎng)的關(guān)系?!毒霸廊珪?雜證謨?血證》說(shuō):“益脾統(tǒng)血,脾氣虛則不能收攝;脾化血,脾氣虛則不能運(yùn)化,是皆血無(wú)所主,因而脫陷妄行”。由是可知,血液之所以運(yùn)行于眼絡(luò)之中而不致外溢,還有賴于脾氣的統(tǒng)攝。若脾氣虛衰,失去統(tǒng)攝的能力,則可引起眼部的出血病癥?!端貑?瘺論》說(shuō):“脾主身之肌肉”。脾運(yùn)水谷之精,以生養(yǎng)肌肉。胞瞼肌肉受養(yǎng)則開合自如。脾胃臟腑相合,互為表里,共為“后天之本”。胃為水谷之海,主受納、腐熟水谷,下傳小腸,其精微通過脾的運(yùn)化,以供養(yǎng)周身。所以,李東垣《脾胃論?脾胃虛實(shí)傳變論》說(shuō):“九竅者,五臟主之,五臟皆得胃氣乃能通利?!辈⒅赋觯骸拔笟庖惶?,耳、目、口、鼻俱為之病?!庇纱丝梢娢笟庥谘壑匾4送?,《素問?陰陽(yáng)應(yīng)象大論》說(shuō):“清陽(yáng)出上竅,濁陰出下竅?!逼⑽笧闄C(jī)體升降出入之樞紐,脾主升清,胃主降濁,二者升降正常,出入有序,清陽(yáng)之氣升運(yùn)于目,目得溫養(yǎng)則視物清明;濁陰從下竅而出,則不致上犯清竅。
1.3 眼與腎、膀胱的關(guān)系 《素問?脈要精微論》謂:“夫精明者,所以視萬(wàn)物,別黑白,審長(zhǎng)短;以長(zhǎng)為短,以白為黑,如是則精衰矣?!闭f(shuō)明眼之能視,有賴于充足的精氣濡養(yǎng)?!端貑?上古天真論》說(shuō):“腎者主水,受五臟六腑之精而藏之?!惫恃鄣囊曈X是否正常,與腎所受藏臟腑的精氣充足與否,關(guān)系至為密切?!秲?nèi)經(jīng)》說(shuō):“腎生骨髓,腦為髓海,目系上屬于腦”。腦和髓異名同類,都由腎所受藏之精化生,目系連屬于腦,也就關(guān)系到腎。因此,腎精充足,髓海豐滿,則思維靈活,目光敏銳。若腎精虧虛,髓海不足,則腦轉(zhuǎn)耳鳴,目無(wú)所見。《醫(yī)林改錯(cuò)?腦髓說(shuō)》則謂:“精汁之清者,化而為髓,由脊骨上行入腦,名曰腦髓,……兩目即腦汁所生,兩目系如線,長(zhǎng)于腦,所見之物歸于腦。”可見王氏已明確地將眼之視覺歸結(jié)于腎精所生之腦,而且還通過腎闡明了眼與腦的關(guān)系?!端貑?逆調(diào)論》說(shuō):“腎者水臟,主津液。”《靈樞?五癃津液別篇》又說(shuō):“五臟六腑之津液,盡上滲于目?!比缃蛞涸谀炕癁闇I,則為目外潤(rùn)澤之水;化為神水,則為眼內(nèi)充養(yǎng)之液??傊?,眼內(nèi)外水液的分布和調(diào)節(jié),與腎主水的功能有密切關(guān)系。腎與膀胱相合,互為表里。在人體水液代謝的過程中,膀胱主要有貯藏津液,化氣行水、排泄尿液的功能。膀胱的氣化作用主要取決于腎氣的盛衰。此外,膀胱屬足太陽(yáng)經(jīng),主一身之表,易遭外邪侵襲,亦常引起眼病,故不可不引起重視。
1.4 眼與心和小腸的關(guān)系 《素問?五臟生成篇》說(shuō):“諸血者,皆屬于心”,“心之合脈也”,“諸脈者,皆屬于目”;《素問?脈要精微論》說(shuō):“脈者,血之府”。由此可知,心主全身血脈,脈中血液受心氣推動(dòng),循環(huán)全身,上輸于目,目受血養(yǎng),才能維持視覺?!鹅`樞?大惑論》說(shuō):“目者心之使也,心者神之舍也?!边@里的“神”,是指人之精神、思維活動(dòng)(實(shí)為腦的功能)。因神藏于心,其外用又在于目,故眼之能視,受心主使。《審視瑤函?目為至寶論》又說(shuō):心神在目,發(fā)為神光,神光深居瞳神之中,才能明視萬(wàn)物。此外,《素問?解精微論》還說(shuō):“夫心者,五臟之專精也,目者其竅也?!庇捎谛臑槲迮K六腑之大主,臟腑精氣任心所使,而目賴臟腑精氣所養(yǎng),視物又受心神支配,因此,人體臟腑精氣的盛衰,以及精神活動(dòng)的狀態(tài),均能反映于目,所以,目又為心之外竅。這一理論,也為中醫(yī)望診的“望目察神”提供了重要依據(jù)。人食水谷,由胃腐熟,傳入小腸,小腸則進(jìn)一步消化,分清別濁,其清者,包括津液和水谷之精氣,由脾轉(zhuǎn)輸全身,從而使目受到滋養(yǎng)。此外,心與小腸臟腑相合,經(jīng)脈相互絡(luò)屬,經(jīng)氣相互流通,故小腸功能是否正常,既關(guān)系到心,也影響到眼。[JP2]
1.5 眼與肺和大腸的關(guān)系 張景岳說(shuō):“肺主氣,氣調(diào)則營(yíng)衛(wèi)臟腑無(wú)所不治”(《類經(jīng)?藏象類》注)。由于肺朝百脈,主一身之氣,肺氣調(diào)和,氣血流暢,則臟腑功能正常,五臟六腑精陽(yáng)之氣充足,皆能源源不斷地輸注入目,故目視精明。若肺氣不足,以致目失所養(yǎng),則昏暗不明。此即《靈樞?決氣》所謂:“氣脫者,目不明”。[JP]肺氣宣發(fā),能使氣血和津液敷布全身;肺氣肅降,又能使水液下輸膀胱。肺之宣降正常,則血脈通利,目得衛(wèi)氣和津液的溫煦濡養(yǎng),衛(wèi)外有權(quán),且濁物下降,不得上犯,目不易病。肺與大腸臟腑相合,互為表里。若大腸積熱,腑氣不通,影響肺失肅降,則可導(dǎo)致眼部因氣、血、津液壅滯而發(fā)病。
2 病案舉例
2.1 黃斑病變 陳某,女,67歲,于2009年3月22日初診?;颊邿o(wú)誘因出現(xiàn)右眼視力下降1 a余。外院診為右眼黃斑病變。在多家醫(yī)院就診均告知該病療效不佳。癥見:右眼視物模糊,納差便溏,眠可,小便調(diào)。查:VOD 0.5,VOS 0.5,左眼晶狀體混濁,右眼人工晶體位正,眼底視乳頭邊清色可,A∶V=1∶2,網(wǎng)膜未見明顯出血灶,右眼黃斑區(qū)黃白色病灶,中心反光消失。左眼黃斑區(qū)色素紊亂,中心反光弱。FFA:右眼黃斑病變。舌質(zhì)淡,邊有齒印,苔薄膩。辨治:患者平素大便稀溏,納差為脾失健運(yùn)之體,脾主運(yùn)化,脾失健運(yùn),水濕不化,土濕木郁,肝郁氣滯,氣滯血瘀,瘀濕互結(jié),黃斑屬脾,而見視衣黃斑部病灶,中心反光消失。瘀濕不化,目絡(luò)瘀滯,神光不能發(fā)越于外,而見視物模糊,舌質(zhì)淡,邊有齒印,苔薄膩。脈沉細(xì)為脾失健運(yùn),瘀濕不化之外候。故此患者辨病為視瞻昏渺,證屬脾失健運(yùn),瘀濕不化,治以健脾化濕,通絡(luò)明目。擬方:薏苡仁30 g,杏仁10 g,波蔻10 g,炒蒼術(shù)12 g,廣藿香10 g,黃連10 g,丹參20 g,川芎10 g,茯苓15 g,甘草6 g,枳實(shí)10 g。復(fù)方光明膠囊(組成:血竭、地龍、水蛭等)4粒/次,3次/日,通絡(luò)明目。守方加減服15劑,患者自覺視物較前清晰,雙眼視力提高至0.6,納可便調(diào)。
2.2 糖尿病性視網(wǎng)膜病變 孫某,女,46歲,于2009年12月11日初診?;颊? a來(lái)無(wú)明顯誘因感雙眼視力下降,視物模糊,遂來(lái)就診,現(xiàn)癥見:雙眼視物模糊,口干苦,喉中有痰,納可,眠差,大便時(shí)干,小便調(diào)。糖尿病6 a。否認(rèn)其它病史,平素性情抑郁。查:VOD 0.6,VOS 0.6,晶狀體密度增高,雙眼眼玻璃體絮狀混濁,眼底視乳頭邊清色正,A∶V=1∶2,視網(wǎng)膜散在點(diǎn)狀出血及黃白色滲出灶,黃斑區(qū)中心反光消失。舌淡暗,苔白膩少津,脈弦細(xì)。辨治:患者平素性情急躁易怒,日久肝郁氣滯,氣郁化火,火迫血妄行,血不循經(jīng)溢于脈外,而見視衣出血,瘀血阻滯目絡(luò),神光不能發(fā)越于外致視力驟降,視物不清,肝氣乘脾,脾失健運(yùn),聚濕生痰,而見喉中有痰,而口干苦,舌淡暗,苔白膩少津,脈弦細(xì)均為肝脾不調(diào),瘀濕不化之外候。故此患者辨病為暴盲,證屬肝脾不調(diào),瘀濕不化,治以疏肝健脾,活血化瘀。擬方:炙香附10 g,郁金10 g,薏苡仁30 g,杏仁10 g,波蔻10 g,枳實(shí)10 g,五靈脂10 g,蒲黃10 g,黃連10 g,丹參20 g,川芎10 g。復(fù)方光明膠囊4粒/次,3次/日,通絡(luò)明目。
守方加減20劑,雙眼視物稍清晰,口干苦,喉中有痰癥減,納眠可。VOD 0.7,VOS 0.6,晶狀體密度增高,雙眼眼玻璃體絮狀混濁,眼底視乳頭邊清色正,A∶V=1∶2,視網(wǎng)膜散在點(diǎn)狀出血及黃白色滲出灶,出血較前吸收,黃斑區(qū)中心反光消失。
2.3 高度近視黃斑出血 趙某,女,39歲,于2010年3月2日初診?;颊?月余前無(wú)誘因出現(xiàn)右眼視力驟降,眼前黑影遮擋,視物模糊,無(wú)眼痛等不適。患者一直未診療?,F(xiàn)感癥狀明顯來(lái)診。現(xiàn)癥:雙眼視物[JP3]模糊,中央黑影遮擋,納眠可,口干,二便調(diào)。既往雙眼高度近視,左眼自幼視力較差,不能矯正。查:COD 0.2,[JP]COS 0.02,雙眼外瞼(一),雙眼結(jié)膜無(wú)出血,角膜透明,KP(一),前房深,房水(一),虹膜紋理清,瞳孔形圓等大,晶狀體透明,玻璃體混濁,雙眼底-35D檢視盤邊清色炎,視乳頭顳側(cè)近視弧形斑,網(wǎng)膜高度伸張樣改變,顳側(cè)視網(wǎng)膜見小片狀出血,波及黃斑區(qū),中心反光消失。眼壓:右眼20 mmHg,左眼16 mmHg。舌紅少津,苔薄,脈細(xì)弦。辨治:患者口干,舌紅少津,苔薄,脈細(xì)弦辨為肝腎陰虛之體,陰虛火旺,火迫血妄行,血不循經(jīng)溢于脈外,而見視衣出血,瘀血阻滯目絡(luò),神光不能發(fā)越于外致視力驟降,視物不清,眼前黑影遮擋,而口干,舌紅少津,苔薄,脈細(xì)弦均為肝腎陰虛,目絡(luò)瘀滯之外候,故此患者辨病為暴盲、能近祛遠(yuǎn),證屬肝腎陰虛,目絡(luò)瘀滯,治以滋補(bǔ)肝腎,通絡(luò)明目。擬方:生地15 g,丹皮10 g,棗皮12 g,郁金10 g,焦山楂30 g,蒲黃15 g,五靈脂15 g,女貞15 g,枸杞15 g,黑豆30 g,甘草6 g。復(fù)方光明膠囊4粒/次,3次/日,通絡(luò)明目。守方加減25劑,雙眼視物較前清晰,COD 0.25,COS 0.06,眼底出血吸收。
2.4 年齡相關(guān)性黃斑變性 趙某,女,66歲,于2010年6月12日初診?;颊咦允?0余年前無(wú)誘因出現(xiàn)雙眼視力下降,視物變形,眼交黑影遮擋,診為“雙眼黃斑病變”,間斷服中藥控制,病情穩(wěn)定。但近1年余,自覺視力下降明顯?,F(xiàn)癥見:雙眼視物模糊變形,眼前黑影遮擋,納差,眠可,形寒怕冷,二便調(diào)。查:VOD 0.3,VOS 0.1,雙眼外瞼(一),雙眼結(jié)膜無(wú)出血,角膜透明,KP(一),前房深,房水(一),虹膜紋理清,瞳孔形圓等大,晶狀體混濁,雙眼玻璃體絮狀混濁,眼底視乳頭邊清色可,A∶V=1∶2,網(wǎng)膜未見明顯出血灶,雙眼黃斑區(qū)大片類圓形黃白色病灶,中心反光消失。FFA:雙眼年齡相關(guān)性黃斑變性。辨治:患者平素納差、形寒怕冷,為脾腎兩虛之體,脾為后天之本,腎為先天之本,脾腎陽(yáng)氣互相資助,脾主運(yùn)化,水濕不化,土濕木郁,肝郁氣滯,氣滯血瘀,瘀濕互結(jié),黃斑屬脾,而見視衣黃斑部病灶,中心反光消失。瘀濕不化,目絡(luò)瘀滯,神光不能發(fā)越于外,而見視物模糊,眼前有暗影遮擋,視物變形,而舌淡暗,苔白,脈沉細(xì)為脾腎兩虛,瘀濕不化之外候。故此患者辨病為視瞻昏渺,證屬脾腎兩虛,瘀濕不化,治以溫補(bǔ)脾腎,祛濕化瘀。擬方:桂枝15 g,茯苓15 g,太子參30 g,炒白術(shù)15 g,丹參20 g,砂仁10 g(后下),川芎10 g,炙黃芪30 g,防己10 g,炙甘草6 g,棗仁15 g。復(fù)方光明膠囊4粒/次,3次/日,通絡(luò)明目。守方加減20劑,患者自覺雙眼視物較前清晰,視物變形減輕,VOD 0.4,VOS 0.2,眼底檢查同前。
3 結(jié)語(yǔ)
導(dǎo)師認(rèn)為中醫(yī)強(qiáng)調(diào)人體的整體性,故在治療眼病時(shí),亦不可忽視臟腑病理變化。當(dāng)臟腑功能失調(diào),可引起眼的病理改變,而眼部發(fā)生疾病時(shí),往往也會(huì)出現(xiàn)全身證候。導(dǎo)師指出在治療眼病時(shí),尤其對(duì)于眼底病的辨證論治,要重視全身臟腑辨證,抓住疾病主要矛盾,遣方用藥。而在眼底病的診療過程中,又總結(jié)眼底病的發(fā)生又與肝脾腎三臟關(guān)系較為密切,眼底病變多見脾虛失運(yùn)、肝脾不調(diào)、肝腎陰虛及脾腎兩虛證,運(yùn)用益氣健脾祛濕,疏肝理脾,涵養(yǎng)肝腎及溫腎健脾,配合通絡(luò)明目而獲效。而在臟腑辨證中,其關(guān)鍵點(diǎn)就是要辨清臟腑病證,切中要害以處方用藥。
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