文寧

我國(guó)的國(guó)有醫(yī)院是屬于社會(huì)事業(yè)單位編制的，以前醫(yī)院財(cái)政撥款是國(guó)家以全額財(cái)政撥款的方式運(yùn)作的，而隨著醫(yī)療體系的改革和社會(huì)經(jīng)濟(jì)體制的深化，目前的部分財(cái)政撥款取代了全額財(cái)政撥款，顯然，政府的財(cái)政補(bǔ)貼不能維持醫(yī)院的正常運(yùn)營(yíng)。醫(yī)院要維持正常運(yùn)營(yíng)和發(fā)展，就必須改進(jìn)財(cái)務(wù)管理，優(yōu)化資源配置，提高服務(wù)效率與水平，增加醫(yī)療服務(wù)收入。在當(dāng)前的醫(yī)療體制下，我國(guó)醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理制度與醫(yī)院的自主經(jīng)營(yíng)存在一定的不適應(yīng)性。按照“摸清情況、揭露問(wèn)題，規(guī)范管理，促進(jìn)改革”的思路，我縣審計(jì)部門(mén)對(duì)全縣部分醫(yī)院的財(cái)務(wù)收支進(jìn)行了審計(jì)，通過(guò)審計(jì)，發(fā)現(xiàn)一些醫(yī)院較普遍存在的不可忽視的問(wèn)題：

1.財(cái)務(wù)報(bào)表存在不真實(shí)現(xiàn)象。

一些醫(yī)院對(duì)外報(bào)表不能真實(shí)反映財(cái)政、財(cái)務(wù)收支情況，隱瞞、虛報(bào)決算或應(yīng)列不列成本、費(fèi)用，損益不實(shí)的問(wèn)題比較突出，其表現(xiàn)形式是，應(yīng)在決算報(bào)表反映的資金不列表反映、隱瞞不報(bào)；醫(yī)院應(yīng)提修購(gòu)基金不計(jì)提；應(yīng)做損益處理的資產(chǎn)不做損益處理，造成虛盈實(shí)虧等。如，某醫(yī)院2004年購(gòu)入核磁共振一臺(tái)計(jì)人民幣586萬(wàn)元，該資產(chǎn)直到2007年11月才轉(zhuǎn)入固定資產(chǎn)賬管理，且少計(jì)提修購(gòu)基金293萬(wàn)元。

2.亂收費(fèi)問(wèn)題比較普遍。

亂收費(fèi)是擾亂經(jīng)濟(jì)運(yùn)行秩序，老百姓深?lèi)和唇^的行為，也是黨中央、國(guó)務(wù)院、各級(jí)政府下決心要解決的問(wèn)題。但在審計(jì)中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院都存在不同程度的亂收費(fèi)現(xiàn)象。如,某醫(yī)院部分招標(biāo)采購(gòu)藥品（西藥類(lèi)）零售價(jià)格超過(guò)規(guī)定藥品加價(jià)率，超收金額45.02萬(wàn)元；自立項(xiàng)目向住院病人收取“醫(yī)材費(fèi)”、“醫(yī)用棉簽”等69.10萬(wàn)元；超范圍向住院病人收取“一次性手套”、“一次性注射器”、“一次性輸氧管”等衛(wèi)生材料費(fèi)11.73萬(wàn)元；超標(biāo)準(zhǔn)向住院病人收取“病理體視學(xué)檢查與圖像分析”、“病理大體標(biāo)本攝影”的病理費(fèi)、體液細(xì)胞學(xué)檢查與診斷的檢驗(yàn)費(fèi)以及床位費(fèi)等4.25萬(wàn)元。

3.公款私存、私設(shè)“小金庫(kù)”。

國(guó)務(wù)院有關(guān)部委三令五申堅(jiān)決制止賬外設(shè)賬、公款私存和私設(shè)“小金庫(kù)”行為。《中華人民共和國(guó)會(huì)計(jì)法》明確規(guī)定“各單位發(fā)生的各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)應(yīng)當(dāng)在依法設(shè)置的會(huì)計(jì)賬薄下統(tǒng)一登記、核算，不得違反本法和國(guó)家統(tǒng)一的會(huì)計(jì)制度化規(guī)定，私設(shè)會(huì)計(jì)賬冊(cè)登記核算”。但個(gè)別醫(yī)院仍然存在公款私存、私設(shè)“小金庫(kù)”現(xiàn)象。如：某醫(yī)院有些科室將收取的廢品收入不交醫(yī)院財(cái)務(wù)賬做收入，而是科室人員將收入直接私分；某醫(yī)院將食堂收入和慶典收入賬外列收列支。

4.藥品管理不善，藥品收入占總收入的比例高于規(guī)定要求。

藥品是醫(yī)院流動(dòng)資產(chǎn)的重要組成部分，約占醫(yī)院流動(dòng)資金40%～60%，是一種特殊的商品，相對(duì)于其他行業(yè)存貨占流動(dòng)資金平均存貨量來(lái)說(shuō)，儲(chǔ)備成本較高，而藥品收支在醫(yī)院業(yè)務(wù)收支中占有相當(dāng)大的比重，目前藥品管理在醫(yī)院中較普遍存在藥品進(jìn)貨渠道不規(guī)范，價(jià)格不一，藥品儲(chǔ)存量欠合理，時(shí)有積壓造成浪費(fèi)，影響資金周轉(zhuǎn)等問(wèn)題。大部分醫(yī)院的藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比例都較高，不符合規(guī)定，如某醫(yī)院2007年藥品收入2 767.86萬(wàn)元，占業(yè)務(wù)收入的52.05%（三級(jí)綜合醫(yī)院要求是不高于45%），高出規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)7.05個(gè)百分點(diǎn)。

5.醫(yī)院存在開(kāi)單提成現(xiàn)象。一些醫(yī)院存在發(fā)放醫(yī)生收住院病人補(bǔ)貼和開(kāi)CT單等提成的問(wèn)題。

6.執(zhí)行政府采購(gòu)制度不夠到位，部分屬于政府集中招標(biāo)采購(gòu)目錄內(nèi)的藥品醫(yī)院自行采購(gòu)。

醫(yī)院較普遍地存在一些設(shè)備購(gòu)置未實(shí)行政府采購(gòu)；有些屬于政府集中招標(biāo)采購(gòu)目錄內(nèi)的藥品，未實(shí)行政府集中招標(biāo)采購(gòu)，而是醫(yī)院自行采購(gòu)。

7.固定資產(chǎn)管理和核算不嚴(yán)格。

醫(yī)院管理較普遍存在重資金輕實(shí)物的現(xiàn)象，尤其是對(duì)固定資產(chǎn)的管理比較混亂。首先，醫(yī)院在進(jìn)行固定資產(chǎn)的購(gòu)置和更新時(shí)，缺乏投資項(xiàng)目投入產(chǎn)出的效益分析評(píng)估，可行性分析流于形式，導(dǎo)致盲目購(gòu)置、更新固定資產(chǎn)或投資項(xiàng)目工期長(zhǎng)、資金回收慢、投資效果差，造成資金浪費(fèi)。其次，有些新建項(xiàng)目雖已投入使用，但由于尚未辦理竣工驗(yàn)收等有關(guān)手續(xù)，滯留在在建工程科目，無(wú)法體現(xiàn)為固定資產(chǎn)，還有該報(bào)廢的固定資產(chǎn)沒(méi)有及時(shí)處理，該提取固定資產(chǎn)折舊的未提取固定資產(chǎn)折舊費(fèi)，一些大型醫(yī)療設(shè)備超期使用，上述因素都會(huì)造成固定資產(chǎn)賬實(shí)不符。

8.藥品結(jié)算單失真。

大部分醫(yī)院工資與藥品處方收入掛鉤，多收多得，有的結(jié)算人員從中作假，將未附有原始小票的處方，也計(jì)算藥品處方收入內(nèi)，從而擴(kuò)大收入款，多提工資，損公肥私。

9.合作經(jīng)營(yíng)不規(guī)范。

醫(yī)院未經(jīng)批準(zhǔn)與外商投資企業(yè)合作經(jīng)營(yíng)部分科室，與國(guó)內(nèi)企業(yè)、醫(yī)院或個(gè)人合辦專(zhuān)科門(mén)診，由企業(yè)、個(gè)人出資或投入儀器設(shè)備參與收入分成等。由于醫(yī)院大多是非營(yíng)利性的，國(guó)家在財(cái)政稅收政策上給予了扶持。而這些項(xiàng)目的合作雙方均以營(yíng)利為主要目的，逃避了國(guó)家稅收，加之投入的資金和設(shè)備往往不在醫(yī)院財(cái)務(wù)上反映，容易造成國(guó)有資產(chǎn)的流失，也不利于有關(guān)部門(mén)的監(jiān)督管理和醫(yī)療責(zé)任的落實(shí)。如，某醫(yī)院與××生物技術(shù)有限公司共同合作放免中心檢測(cè)，2006至2007年共收取檢測(cè)費(fèi)53.65萬(wàn)元，醫(yī)院分成23.56萬(wàn)元，公司分成30.09萬(wàn)元;與××學(xué)院亞太微量元素研究所共同合作，開(kāi)發(fā)兒童血鉛及微理元素的檢測(cè)，2006至2007年共收取檢測(cè)費(fèi)37.51萬(wàn)元，醫(yī)院分成13.28萬(wàn)元，研究所分成24.23萬(wàn)元。上述醫(yī)院與投資單位簽訂的合作項(xiàng)目雙方均以盈利為目的，取得的醫(yī)療收入為非免稅收入，不能享受免稅政策，與合作單位分成合作收入時(shí)，醫(yī)院也未代扣代繳各種稅費(fèi)，醫(yī)院和合作單位共漏交營(yíng)業(yè)稅及附加以及企業(yè)所得稅20.90萬(wàn)元。

10.自制藥品成本高，增加患者負(fù)擔(dān)。

某醫(yī)院“在加工材料”明細(xì)賬反映該醫(yī)院制劑室2006年至2007年在加工藥品過(guò)程中共發(fā)生制劑成本費(fèi)用26.77萬(wàn)元，經(jīng)審計(jì)，藥品制劑過(guò)程中實(shí)際消耗原材料直接成本費(fèi)用只有5.55萬(wàn)元，只占總成本費(fèi)用的21%，而制劑室人員的工資、獎(jiǎng)金福利開(kāi)支直接計(jì)入制劑費(fèi)用，高達(dá)21.22萬(wàn)元，占總成本費(fèi)用的79%。在高成本制成藥品入庫(kù)時(shí)還要加成16.6%后銷(xiāo)售給患者。某醫(yī)院對(duì)制劑室制成的這種不合理高成本制劑藥品，轉(zhuǎn)嫁到了患者身上，增加了患者負(fù)擔(dān)。

醫(yī)院存在的上述問(wèn)題原因：

一是財(cái)政對(duì)醫(yī)院的投入不足。除少部分的財(cái)政撥款補(bǔ)貼外，醫(yī)院職工大部分的工資，其余經(jīng)費(fèi)、獎(jiǎng)金、添置醫(yī)療設(shè)備等主要靠醫(yī)院來(lái)自籌，再加上國(guó)家核定的醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)偏低且不能及時(shí)調(diào)整，醫(yī)院在財(cái)政投入不足的情況下，為了收回成本，不得已只好違反規(guī)定“自謀生路”。

二是單位領(lǐng)導(dǎo)和財(cái)務(wù)人員財(cái)經(jīng)法紀(jì)觀念淡薄，把為小團(tuán)體及個(gè)人謀私利而不惜違反財(cái)經(jīng)紀(jì)律。

三是主管部門(mén)、監(jiān)督檢查機(jī)關(guān)監(jiān)督不力，懲處不到位也是一個(gè)重要原因。

遏制醫(yī)院財(cái)務(wù)管理混亂應(yīng)采取的措施：

1.學(xué)習(xí)財(cái)經(jīng)政策，增強(qiáng)執(zhí)法意識(shí)。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及財(cái)會(huì)人員必須認(rèn)真學(xué)習(xí)《會(huì)計(jì)法》及《醫(yī)療單位財(cái)務(wù)制度》，把握政策標(biāo)準(zhǔn)，提高執(zhí)法水平，強(qiáng)化責(zé)任觀念。

2.提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，完善財(cái)務(wù)管理。提高財(cái)會(huì)人員業(yè)務(wù)水平的做法是財(cái)會(huì)工作的基礎(chǔ)。目前，醫(yī)院?jiǎn)挝坏呢?cái)會(huì)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)參差不齊，整體素質(zhì)偏低，具有專(zhuān)業(yè)學(xué)歷的財(cái)會(huì)人員還不多，加之領(lǐng)導(dǎo)存在重醫(yī)療把關(guān)，輕財(cái)務(wù)管理的傾向，導(dǎo)致財(cái)會(huì)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)較低而無(wú)人問(wèn)津。為此，領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)當(dāng)重視財(cái)會(huì)工作，狠抓財(cái)務(wù)管理，關(guān)心財(cái)會(huì)人員素質(zhì)的提高，鼓勵(lì)財(cái)會(huì)人員努力學(xué)習(xí)會(huì)計(jì)知識(shí)，增強(qiáng)會(huì)計(jì)操作技能。

3.執(zhí)行藥品價(jià)格，制止違規(guī)收費(fèi)。藥品價(jià)格及醫(yī)療輔助檢查收費(fèi)等，要嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)部門(mén)的規(guī)定。執(zhí)行藥品價(jià)格政策，應(yīng)注意時(shí)限性，不能執(zhí)行過(guò)期文件；藥品價(jià)格要上墻公布，接受群眾監(jiān)督；對(duì)于醫(yī)院制劑室生產(chǎn)的藥品、制劑等，價(jià)格申報(bào)必須遵循真實(shí)性原則，成本不能高估冒算，不能騙取批準(zhǔn)高價(jià)格。物價(jià)部門(mén)必須經(jīng)常檢查，特別注重考核藥品成本變動(dòng)情況，發(fā)現(xiàn)藥品價(jià)格與成本申報(bào)出入較大時(shí)，應(yīng)考慮調(diào)整價(jià)格，一定要消除憑關(guān)系或印象訂價(jià)。

4.加強(qiáng)固定資產(chǎn)管理，建立健全管理制度。為了防止固定資產(chǎn)會(huì)計(jì)核算及管理失控，不但要認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家規(guī)定的《醫(yī)療單位財(cái)會(huì)制度》，還要針對(duì)實(shí)踐制訂本單位會(huì)計(jì)制度。固定資產(chǎn)增減變動(dòng)應(yīng)當(dāng)履行申報(bào)手續(xù)，及時(shí)報(bào)給財(cái)務(wù)部門(mén)。固定資產(chǎn)應(yīng)做到賬實(shí)相符，安全完整，保值增值。固定資產(chǎn)管理及利用情況應(yīng)作為領(lǐng)導(dǎo)政績(jī)考核中的內(nèi)容。固定資產(chǎn)購(gòu)進(jìn)、安裝及出售時(shí)，必須采取謹(jǐn)慎性原則，嚴(yán)禁損失浪費(fèi)或出現(xiàn)其他不正當(dāng)行為。

5.加強(qiáng)財(cái)務(wù)指導(dǎo)，抓好培訓(xùn)工作。醫(yī)院主管部門(mén)應(yīng)樹(shù)立責(zé)任意識(shí)，加大財(cái)會(huì)業(yè)務(wù)指導(dǎo)力度，定期開(kāi)辦財(cái)會(huì)人員培訓(xùn)班，盡快提高財(cái)會(huì)人員素質(zhì)，促使行業(yè)財(cái)務(wù)管理達(dá)到法制化、規(guī)范化。

6.建立內(nèi)審機(jī)構(gòu)、發(fā)揮監(jiān)督作用。醫(yī)院必須成立內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)，而且拿到本單位監(jiān)督層面上來(lái)，及時(shí)審計(jì)財(cái)務(wù)收支情況，制止財(cái)務(wù)及醫(yī)療管理跑、冒、滴、漏現(xiàn)象，維護(hù)內(nèi)控制度，規(guī)范執(zhí)法行為。內(nèi)審還應(yīng)當(dāng)發(fā)揮服務(wù)職能作用，深入工作實(shí)際，促進(jìn)管理升華，彌補(bǔ)不足，提出建議，為領(lǐng)導(dǎo)當(dāng)好參謀，促使醫(yī)院更好地為社會(huì)服務(wù)。

7.加強(qiáng)職工教育，維護(hù)財(cái)經(jīng)秩序。醫(yī)院職工應(yīng)具備高尚的醫(yī)德品質(zhì)，發(fā)揮敬業(yè)精神，為此，醫(yī)院一定要經(jīng)常開(kāi)展職業(yè)教育活動(dòng)，教育職工努力為患者服務(wù)，如發(fā)現(xiàn)侵害患者利益，應(yīng)當(dāng)追究責(zé)任。醫(yī)院還應(yīng)當(dāng)制訂財(cái)務(wù)管理內(nèi)部制度，規(guī)定職守，劃清責(zé)任，為維護(hù)財(cái)經(jīng)秩序發(fā)揮有益作用。

（作者單位：遂川縣審計(jì)局）