高樂(lè)智，李平生，魏斌，封根

朱家角人民醫(yī)院外科，上海 201713

膽總管結(jié)石是常見(jiàn)的肝膽外科疾病，可導(dǎo)致膽道梗阻，是急性膽管炎的常見(jiàn)病因[1]。急性膽管炎是由膽總管結(jié)石引起的膽道梗阻、感染所導(dǎo)致的膽道系統(tǒng)疾病，發(fā)病急，病情進(jìn)展快，嚴(yán)重時(shí)可引起全身炎癥反應(yīng)綜合征或多臟器衰竭[2]。急性膽管炎作為膽總管結(jié)石常見(jiàn)的繼發(fā)癥，患者死亡率高達(dá)10%～30%[3]。2018版東京急性膽道感染指南完善了對(duì)急性膽管炎的診斷，提高了急性膽管炎的診斷靈敏度，降低了急性膽管炎死亡率[4]。盡管改進(jìn)了急性膽管炎的檢查方法，臨床上發(fā)現(xiàn)，膽總管結(jié)石繼發(fā)急性膽管炎患者的發(fā)病率并未降低。因此探究膽總管結(jié)石繼發(fā)急性膽管炎的預(yù)測(cè)指標(biāo)在臨床上有很高的研究?jī)r(jià)值。以往研究顯示，血清腫瘤標(biāo)志物對(duì)膽總管結(jié)石梗阻性黃疸患者急性膽管炎的發(fā)生具有一定預(yù)測(cè)作用，但靈敏度較差，且缺乏特異性[5-6]。高遷移率族蛋白B1(high mobility group protein box-1，HMGB1)是一種晚期炎癥介質(zhì)，具有放大和維持炎癥的作用，有研究顯示血清HMGB1水平隨急性化膿性膽囊炎病情進(jìn)展而升高，對(duì)急性化膿性膽囊炎病情嚴(yán)重程度有預(yù)測(cè)價(jià)值[7]?；诖耍狙芯恐荚诜治鲅錒MGB1對(duì)膽總管結(jié)石繼發(fā)性急性膽管炎的預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取朱家角人民醫(yī)院2018年1月至2021年11月收治的206例膽總管結(jié)石患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均經(jīng)影像學(xué)確診并最終經(jīng)手術(shù)確診存在膽總管結(jié)石；(2)急性膽管炎符合《急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南(2011版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；(3)入院24 h內(nèi)完善血常規(guī)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有血液系統(tǒng)疾病者；(2)合并惡性腫瘤或心、肝、腎功能障礙者；(3)患有急、慢性胰腺炎、急性膽囊炎、膽道蛔蟲(chóng)者；(4)合并凝血功能障礙者。根據(jù)膽總管結(jié)石患者是否發(fā)生急性膽管炎分為繼發(fā)急性膽管炎組74例和單純膽總管結(jié)石組132例。繼發(fā)急性膽管炎組患者中男性34例，女性40例；年齡35～73歲，平均(57.74±10.24)歲。單純膽總管結(jié)石組患者中男性60例，女性72例；年齡35～72歲，平均(56.37±10.79)歲。兩組患者的性別和年齡比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批號(hào)：2017-1209)，患者及家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 血清HMGB1水平檢測(cè) 所有患者入院檢查時(shí)，采集靜脈血，離心，留上清。采用酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)檢測(cè)血清中HMGB1水平，配制HMGB1標(biāo)準(zhǔn)品溶液，將待測(cè)樣品液分別加入酶標(biāo)板孔底部，于37℃孵育120 min，棄去液體，PBS洗板，待液體干后加入一抗至各孔酶標(biāo)板中，37℃下孵育60 min，然后PBS洗板，烘干，各孔中加入酶標(biāo)工作液，37℃下孵育30 min，然后洗板，烘干，各孔中加入終止液，此時(shí)藍(lán)色轉(zhuǎn)為黃色。在反應(yīng)結(jié)束60 min內(nèi)用酶標(biāo)儀測(cè)定各孔吸光值，繪制HMGB1的標(biāo)準(zhǔn)回歸曲線，測(cè)定HMGB1表達(dá)水平。HMGB1 ELISA試劑盒購(gòu)自日本SHINO-TEST公司。

1.3 病例資料收集 所有患者入院24 h內(nèi)完善血常規(guī)、腫瘤標(biāo)志物、肝功能等實(shí)驗(yàn)室檢查，收集記錄所有患者的谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、堿性磷酸酶、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白、膽紅素、直接膽紅素、糖鏈抗原199(carbohydrate antigen 199，CA199)、糖鏈抗原125(carbohydrate antigen 125，CA125)等實(shí)驗(yàn)室檢查資料。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；采用Pearson法分析HMGB1水平與白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白、CA199、CA125的相關(guān)性；采用受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic Curve，ROC)評(píng)價(jià)血清HMGB1、CA199、CA125對(duì)膽總管結(jié)石患者發(fā)生急性膽管炎的預(yù)測(cè)價(jià)值，ROC曲線下面積(area under the curve，AUC)es用Z檢驗(yàn)；應(yīng)用多因素Logistic回歸分析膽總管結(jié)石患者發(fā)生急性膽管炎的危險(xiǎn)因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較 與單純膽總管結(jié)石組比較，繼發(fā)急性膽管炎組患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白、CA199、CA125水平明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般資料比較[(±s，例(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[(±s，例(%)]

觀察指標(biāo)谷草轉(zhuǎn)氨酶(U/L)谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(U/L)堿性磷酸酶(U/L)白細(xì)胞計(jì)數(shù)(×109/L)C反應(yīng)蛋白(μg/mL)總膽紅素(μmol/L)直接膽紅素(μmol/L)CA199(U/mL)CA125(U/mL)繼發(fā)急性膽管炎組(n=74)281.42±72.82686.91±146.15597.48±135.789.11±2.3879.49±17.66120.08±30.0950.04±12.2080.05±21.9133.47±7.12單純膽總管結(jié)石組(n=132)265.57±64.77654.17±142.25567.16±128.946.73±1.8755.43±13.74113.04±31.4247.11±12.7337.49±12.1418.76±4.57 t/χ2值1.6111.5691.5897.92910.8581.5661.60917.95518.033 P值0.1090.1180.1140.0010.0010.1190.1090.0010.001

2.2 兩組患者的血清HMGB1水平比較 繼發(fā)急性膽管炎組患者的血清HMGB1水平為(15.42±3.67)μg/L，明顯高于單純膽總管結(jié)石組的(7.16±1.72)μg/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=21.942，P＜0.05)。

2.3 膽總管結(jié)石繼發(fā)性急性膽管炎患者血清HMGB1與白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白、CA199、CA125相關(guān)性 經(jīng)Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，血清HMGB1與白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白具有顯著正相關(guān)性(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 血清HMGB1與白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白、CA119、CA125的相關(guān)性

2.4 血清HMGB1、CA199、CA125預(yù)測(cè)膽總管結(jié)石患者發(fā)生急性膽管炎的價(jià)值 經(jīng)ROC分析結(jié)果顯示，血清CA199水平預(yù)測(cè)膽總管結(jié)石患者發(fā)生急性膽管炎的AUC為0.790(95%CI：0.722～0.858)，其敏感性、特異性分別為81.10%、68.20%；血清CA125預(yù)測(cè)膽總管結(jié)石患者發(fā)生急性膽管炎的AUC為0.782(95%CI：0.715～0.849)，其 敏 感 性、特 異 性 分 別 為78.40%、71.20%；血清HMGB1預(yù)測(cè)膽總管結(jié)石患者發(fā)生急性膽管炎的AUC為0.875(95%CI：0.814～0.935)，其敏感性、特異性分別為85.10%、87.90%，其中HMGB1預(yù)測(cè)膽總管結(jié)石患者發(fā)生急性膽管炎的AUC值高于CA199、CA125單獨(dú)預(yù)測(cè)的AUC值(Z=1.818，P＜0.05；Z=2.021，P＜0.05)，見(jiàn)圖1。

2.5 影響膽總管結(jié)石患者發(fā)生急性膽管炎的危險(xiǎn)因素 以膽總管結(jié)石患者是否發(fā)生急性膽管炎為因變量，以白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白、CA199、CA125、HMGB1為自變量，多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白、CA199、CA125、HMGB1是膽總管結(jié)石患者發(fā)生急性膽管炎的危險(xiǎn)因素(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 影響膽總管結(jié)石患者發(fā)生急性膽管炎的危險(xiǎn)因素

3 討論

急性膽管炎由不同程度膽總管梗阻及膽道感染所致，是危及生命的外科急癥，若早期診斷不及時(shí)，易發(fā)展為重癥膽管炎，危及生命[9]。急性膽管炎常見(jiàn)的發(fā)病原因是膽總管結(jié)石[10]。有研究顯示，隨著膽總管結(jié)石患者膽總管梗阻及膽管感染逐漸加重，極易繼發(fā)中、重癥急性膽管炎，易引發(fā)肝膽系統(tǒng)損傷，甚至多器官衰竭[11]。急性膽管炎主要以解除膽道梗阻、降低膽道壓力為治療關(guān)鍵，隨著腹腔鏡技術(shù)和微創(chuàng)技術(shù)、影像學(xué)檢查廣泛應(yīng)用于急性膽管炎治療中，急性膽管炎死亡率明顯下降，但由于未早期預(yù)測(cè)急性膽管炎的發(fā)生，發(fā)病率仍未下降[12]。因此，尋找膽總管結(jié)石患者發(fā)生急性膽管炎的早期預(yù)測(cè)生物指標(biāo)是臨床研究熱點(diǎn)。

HMGB1是一類(lèi)功能性蛋白，表達(dá)于人體的多種臟器組織或免疫器官組織。生物學(xué)研究顯示，HMGB1的B-box結(jié)構(gòu)域與炎性細(xì)胞因子具有較強(qiáng)的結(jié)合活性，同時(shí)具有促炎活性[13]。機(jī)體組織受損時(shí)，HMGB1可由受損傷的細(xì)胞分泌到胞外，激活炎癥通路，刺激促炎因子釋放，并且HMGB1與早期促炎因子存在正反饋調(diào)節(jié)環(huán)路，可啟動(dòng)放大機(jī)體內(nèi)炎癥反應(yīng)，損害患者組織或?qū)е缕鞴俟δ苷系K[14-15]。有研究指出，患者膽道受細(xì)菌感染后可分泌細(xì)菌毒素，細(xì)菌毒素可激活炎性細(xì)胞分泌炎性因子，因此，HMGB1的水平越高表示機(jī)體炎癥反應(yīng)越嚴(yán)重[16]。本研究顯示，繼發(fā)急性膽管炎組血清HMGB1水平明顯高于單純膽總管結(jié)石組，提示HMGB1在急性膽管炎發(fā)生的病理過(guò)程中可能發(fā)揮重要作用。

大量研究發(fā)現(xiàn)，急性膽管炎患者在發(fā)生急性感染時(shí)血清白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白水平明顯升高，早期的急性膽管炎臨床檢查包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[17-18]。沈林強(qiáng)等[19]研究顯示，急性重癥膽囊炎患者血漿HMGB1水平明顯升高，與患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)程度呈正相關(guān)。本研究顯示，膽總管結(jié)石繼發(fā)急性膽管炎患者血清HMGB1與白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白呈正相關(guān)，提示HMGB1可反應(yīng)膽總管結(jié)石繼發(fā)急性膽管炎患者炎癥反應(yīng)程度。有研究顯示，血清腫瘤標(biāo)志物(如CA199、CA125)對(duì)繼發(fā)性膽管炎有早期預(yù)測(cè)價(jià)值[11]。本研究ROC曲線顯示，血清HMGB1預(yù)測(cè)膽總管結(jié)石患者發(fā)生急性膽管炎的AUC為0.875，明顯高于CA199、CA125單獨(dú)預(yù)測(cè)的AUC值，提示血清HMGB1對(duì)膽總管結(jié)石患者發(fā)生急性膽管炎的預(yù)測(cè)價(jià)值較好。本研究分析顯示，HMGB1是膽總管結(jié)石患者發(fā)生急性膽管炎的危險(xiǎn)因素，提示血清HMGB1具有預(yù)測(cè)膽總管結(jié)石患者發(fā)生急性膽管炎的潛力，臨床上檢測(cè)血清HMGB1水平，可為早期預(yù)測(cè)膽總管結(jié)石患者發(fā)生急性膽管炎提供理論支持。血清學(xué)檢測(cè)具有快速、方便的優(yōu)點(diǎn)。

綜上所述，繼發(fā)急性膽管炎組血清HMGB1水平明顯高于單純膽總管結(jié)石組，血清HMGB1對(duì)膽總管結(jié)石患者發(fā)生急性膽管炎具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。但本研究尚未深入探討血清HMGB1與膽總管結(jié)石繼發(fā)急性膽管炎病理機(jī)制的關(guān)系，后續(xù)仍需探討。