郭福玲，王 娜(綜述)，孫月吉※(審校)

(1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)科干部門診，遼寧大連116021;2.大連醫(yī)科大學(xué)行為及心理醫(yī)學(xué)教研室，遼寧大連116027)

由中國肝炎防治基金會牽頭組織的《中國慢性乙肝患者生活質(zhì)量指數(shù)》調(diào)研結(jié)果顯示［1］，我國慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)患者生活質(zhì)量指數(shù)僅為64.1(滿分100分)，處于剛及格水平。目前我國有CHB病毒感染者1.2億，CHB因其傳染性、難治性，對患者的生活質(zhì)量(如心理、就業(yè)、婚姻、社交等)方面造成了嚴(yán)重影響，而其配偶是最直接的受害人。CHB患者配偶承受著身心雙重壓力，生活質(zhì)量的下降絕不亞于CHB患者。由此，對CHB患者進(jìn)行積極的心理治療，促進(jìn)其早日康復(fù)，對CHB患者、家庭及社會具有重要意義。

1 乙型肝炎的流行病學(xué)

我國是乙型肝炎高流行區(qū)，乙型肝炎表面抗原(hepatitis B surface antigen，HBsAg)流行率為9.75%，農(nóng)村高于城市，南方高于北方，中南和華北部分省市為高發(fā)區(qū)，低發(fā)區(qū)為華北地區(qū)［2］?？?HBs、乙型肝炎核心抗體的流行率分別為27.42%和49.81%，總感染率約達(dá)57.63%。乙型肝炎發(fā)病率和HBsAg流行率男性均高于女性。流行病學(xué)資料顯示［3］，醫(yī)務(wù)人員、娼妓、靜脈內(nèi)濫用毒品者和同性戀等乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染率較高。我國的血液透析單位和口腔科工作人員HBsAg比普通人群高數(shù)倍，其中娼妓、罪犯者的HBV標(biāo)志陽性率高達(dá)85%以上。乙型肝炎患者、HBsAg陽性者呈明顯的家庭聚集現(xiàn)象，19 421戶家庭普查結(jié)果揭示，HBsAg陽性戶占被調(diào)查總戶數(shù)的27.23%，有明顯的聚集現(xiàn)象［4］。

2 HBV的性傳播

HBV可以通過性傳播。Keeffe等［5］研究表明，成年人中半數(shù)以上的乙型肝炎與性接觸有關(guān)。HBsAg陽性患者唾液、汗液、精液、血液、陰道分泌物和排泄物中均含有大量的HBV。由于陰道黏膜表面小血管較為豐富，易摩擦破裂，或者陰道黏膜在炎癥和行經(jīng)期前后，精液中的HBV極易通過破裂的小血管和充血的黏膜進(jìn)入血液，導(dǎo)致HBV由男性傳染給女性。故相對女性而然，女性傳染給男性的概率會明顯降低。

3 CHB患者性生活及婚姻質(zhì)量的下降

國內(nèi)外眾多研究表明［6，7］，CHB 患者存在著全面生活質(zhì)量下降的問題。其中重要的一項就是性生活及婚姻質(zhì)量(穩(wěn)定度與滿意度)的下降。雷虹麗等［8］對CHB患者的性生活調(diào)查結(jié)果就證明了這一點。同時，劉培毅［9］認(rèn)為當(dāng)妻子出現(xiàn)心理癥狀時，丈夫傾向于產(chǎn)生軀體化、強(qiáng)迫和敵對等癥狀。婚姻質(zhì)量是確保心理健康的重要因素，而性生活是保證婚姻質(zhì)量的重要內(nèi)容，性生活的滿意度很大程度上決定了婚姻質(zhì)量的高低。

雷虹麗等［8］對CHB患者的性生活情況及性心理進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果表明，男性CHB患者性生活滿意者占58.8%，女性CHB患者滿意者占50%。汪月娥等［10］研究結(jié)果揭示CHB患者婚姻和生活質(zhì)量低于正常人，CHB患者和其配偶確實存在這樣或者那樣的心理、性生活和婚姻家庭等問題。

4 乙型肝炎病理生理改變與心理健康的相互關(guān)系

4.1 乙型肝炎發(fā)病機(jī)制與心理的關(guān)系 乙型肝炎是一種身心疾病，種種跡象表明，CHB的心理問題往往大于病理改變［11］。近年來，人們發(fā)現(xiàn)HBV的發(fā)病機(jī)制與心理方面密切相關(guān)。臨床與實踐研究證明，乙型肝炎患者的發(fā)病與心理和免疫狀態(tài)有關(guān)。情緒的變化會伴隨一系列生理、生化的改變，特別是影響人體的免疫系統(tǒng)。乙型肝炎患者存在著免疫功能紊亂，其所造成的免疫損傷是乙型肝炎慢性化的主要原因，人們已逐漸認(rèn)識到心理社會因素在乙型肝炎慢性化中也具有重要的作用，當(dāng)患者精神抑郁、壓抑或處于應(yīng)激狀態(tài)時，自然殺傷細(xì)胞活性降低，同時伴有T細(xì)胞減少，淋巴因子的產(chǎn)生及分泌減少和巨噬細(xì)胞功能減弱，最終導(dǎo)致機(jī)體免疫功能的進(jìn)一步下降，CD4+CD8+下降。T細(xì)胞亞群比例失調(diào)，表現(xiàn)為CDTh細(xì)胞百分比增高，使過度活化的CDTh細(xì)胞對肝細(xì)胞產(chǎn)生損害作用。而當(dāng)精神及神經(jīng)狀態(tài)正常時，有利于免疫功能自動恢復(fù)正常，使體內(nèi)的病毒被清除，自然轉(zhuǎn)陰。

4.2 乙型肝炎心理狀況與病理生理變化 丁宙［12］研究推測，焦慮、抑郁等負(fù)性情緒通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)，影響機(jī)體內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)與激素的濃度或分泌量，從而引起一系列的生理變化，破壞機(jī)體的“自穩(wěn)狀態(tài)”，使機(jī)體免疫功能下降，病毒不易清除，疾病遷延不愈。Aufiero等［13］認(rèn)為在機(jī)體免疫功能下降的情況下，體內(nèi)的HBV DNA通過整合、插入激活以及HBVX蛋白和前PreS2基因蛋白反式激活作用，使一些原癌基因活化，癌蛋白異常表達(dá)，致疾病加重或持續(xù)，甚至向惡性轉(zhuǎn)化。朱志先等［14］認(rèn)為，CHB患者的心理障礙會導(dǎo)致自主神經(jīng)功能紊亂，生理活動失去平衡，從而影響免疫系統(tǒng)，使免疫系統(tǒng)功能降低，影響機(jī)體的防御功能。王長虹［15］近年來研究表明，免疫功能紊亂不僅可作為心理社會因素引起疾病，而且心理社會因素可直接作用于免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致功能紊亂，從而造成組織損傷，引起免疫性疾病。騰建榮［16］的報道表明，CHB患者具有明顯的焦慮、抑郁、恐怖和軀體化等多組癥狀。部分患者病情發(fā)展成肝硬化，遷延不愈，預(yù)后差，其心理問題會更加突出。提高患者對乙型肝炎的認(rèn)識，不僅有助于消除心理障礙、清除消極情緒，對協(xié)助藥物治療效果也有積極意義，而且通過神經(jīng)系統(tǒng)變化(包括情緒心理活動)來影響免疫功能。

4.3 中醫(yī)對乙型肝炎心理狀況與病理改變的認(rèn)識

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝“主疏泄”。情志不舒可導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，疏泄失常，則氣機(jī)就不能暢達(dá)，而出現(xiàn)心煩易怒，胸肋竄痛等癥狀，這些是慢性肝病常見癥狀。所以，謝旭善等［17］認(rèn)為肝氣郁結(jié)是一種心理障礙，可能會引起肝臟微循環(huán)障礙，從而出現(xiàn)肝功能損害。

5 乙型肝炎生物治療及心理治療的作用

在急性乙型肝炎高病毒載量期間，可觀察到HBV特異性的CD8+T細(xì)胞存在功能不完全。體外應(yīng)用相應(yīng)的抗原刺激后，HBV特異性T細(xì)胞可被活化，但表現(xiàn)出不全的增殖及效應(yīng)功能。在慢性肝炎自發(fā)清除病毒并出現(xiàn)乙型肝炎病毒e抗原/抗體血清轉(zhuǎn)換時，其外周血HBV特異性T細(xì)胞反應(yīng)增加，這些結(jié)果提出了當(dāng)病毒量下降時，功能不全T細(xì)胞免疫反應(yīng)可逆轉(zhuǎn)的可能性。最近有研究支持這種假說，用拉米夫定治療HBV感染者降低病毒載量，可有效地誘導(dǎo)HBV特異性CD4+T細(xì)胞，治療1個月內(nèi)在患者的血中可檢測到HBV的特異性的CD4+T和CD8+T細(xì)胞，這種T細(xì)胞活性的增強(qiáng)與抗-HBs的產(chǎn)生無關(guān)，與血中病毒抗原的減少沒有相關(guān)性。

DNA免疫對多種病原體能產(chǎn)生體液和細(xì)胞免疫反應(yīng)。通常情況下，DNA疫苗免疫HBV轉(zhuǎn)基因鼠可誘導(dǎo)HBV特異性CD8+T細(xì)胞，導(dǎo)致HBsAg從血中被清除，使肝內(nèi)HBV-RNA下降;但在肝內(nèi)病毒高水平復(fù)制時(急性乙型肝炎高病毒載量期間)，可觀察到HBV特異性CD8+T細(xì)胞存在功能的不完全，DNA疫苗不能打破CD8+T細(xì)胞的免疫耐受，因而不能徹底清除病毒。而乙型肝炎治療的主要目標(biāo)是清除或永久抑制HBV，由此可以降低致病作用與感染性，從而終止或減少了肝臟的炎性壞死。在臨床上，治療的短期目標(biāo)是減輕肝臟的炎癥，保持HBV DNA消失和丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶的正常。治療的長期目標(biāo)則是避免丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶的活動及肝臟失代償，以及預(yù)防肝硬化和或肝癌的發(fā)生，最終延長生存期。目前為止，乙型肝炎的抗病毒生物治療僅限于干擾素、拉米夫定及阿德福韋等，雖有一定效果，但HBV持續(xù)感染的病原學(xué)治療無重大突破。心理支持有助于消除消極情緒，具有協(xié)助增加藥物效果的重大意義，而且通過神經(jīng)系統(tǒng)的變化(包括情緒、心理)來影響免疫功能，支持性心理治療能有效改善CHB患者常見的心理問題，使CHB患者產(chǎn)生“精神免疫”，達(dá)到“急則治標(biāo)，緩則治本”的目的，真正提高患者的生活質(zhì)量。

6 心理治療在CHB患者治療中的重要作用

心理治療對改善CHB患者的病情，提高其生活質(zhì)量是非常必要的，應(yīng)引起重視。張洪美［18］對150例乙型肝炎患者應(yīng)用藥物加心理治療作為治療組與單純應(yīng)用藥物治療的乙型肝炎患者作為對照組進(jìn)行比較，在治療前后應(yīng)用癥狀自評量表進(jìn)行評分分析。結(jié)果表明，兩組治療前癥狀自評量表評分分析無差異，治療組治療前后差異較明顯，對照組治療前后抑郁及軀體化評分增高，偏執(zhí)及精神病性因子評分降低，其余無差別，兩組治療后相比均有差異。兩組治療后的肝功能均有改善，而治療組改善更為明顯。張龔等［19］采用癥狀自評量表、抑郁自評量表、焦慮自評量表及成人艾森克個性測試等多種量表對164例乙型肝炎患者進(jìn)行測試發(fā)現(xiàn)，乙型肝炎患者有明顯的神經(jīng)質(zhì)傾向及焦慮、抑郁等心理障礙，進(jìn)行心理干預(yù)后病情有明顯改善。宋愛蓮等［20］采用中醫(yī)辨證論治配以心理疏導(dǎo)治療 CHB，取得顯著療效。彭根英［21］將乙型肝炎患者的心理活動分為恐懼焦慮、悲觀抑郁、情緒不穩(wěn)定、易沖動、適應(yīng)性下降和敏感猜疑等5類，采用認(rèn)知療法、通過求助動機(jī)、矯正不良認(rèn)知、用新認(rèn)知代替原有的認(rèn)知并應(yīng)用于社會情況中和改變有關(guān)自我認(rèn)識等5個方面的心理治療，與單純的治療組對比，好轉(zhuǎn)治愈率提高33%。鄭玉山等［22］也應(yīng)用藥物加心理干預(yù)治療CHB，取得了同樣的結(jié)論。

7 小結(jié)

CHB患者具有傳染性、遷延性及難治性的特點，對配偶、家庭、社會造成的危害遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出一般疾病，這一點是非常明確的。因CHB生物治療的局限性，心理治療在CHB患者中所起的作用越來越受到關(guān)注。心理社會因素對CHB的發(fā)生、發(fā)展有重大影響，同時心理治療能有效提高CHB患者心理健康水平。所以，對CHB患者采取有效地心理干預(yù)是治療中的重要步驟。

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