田立芝(綜述)，魏浩成(審校)

(天津市胸科醫(yī)院肺功能科，天津300051)

支氣管舒張?jiān)囼?yàn)又稱呼吸道阻塞可逆性測(cè)定，它的原理是通過(guò)吸入迅速起效的β2受體激動(dòng)劑前后肺通氣功能第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)等指標(biāo)的變化，判斷并比較受試者呼吸道阻塞的可逆程度。是一種安全有效、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的方法。對(duì)于支氣管哮喘(簡(jiǎn)稱哮喘)、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)等呼吸道疾病的診斷和用藥療效判斷等方面有很大的幫助，在臨床上發(fā)揮著重要的作用?，F(xiàn)將其結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床應(yīng)用狀況予以綜述。

1 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)的結(jié)果判斷及影響因素

長(zhǎng)期以來(lái)各醫(yī)療單位所采取的支氣管試驗(yàn)方法并不統(tǒng)一，目前國(guó)內(nèi)外對(duì)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)也不盡相同，且同一標(biāo)準(zhǔn)也不斷變化，這些因素都會(huì)影響支氣管舒張?jiān)囼?yàn)的結(jié)果判斷。

1.1 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn) 英國(guó)胸腔學(xué)會(huì)采用的標(biāo)準(zhǔn)為FEV1增加＞15%，且FEV1增加絕對(duì)值≥0.2 L;美國(guó)胸腔學(xué)會(huì)采用的標(biāo)準(zhǔn)為FEV1改善率≥12%，且FEV1增加絕對(duì)值≥0.2 L;歐洲胸腔學(xué)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)則為FEV1改善率≥10%;澳大利亞與新西蘭的標(biāo)準(zhǔn)為FEV1改善率≥15%［1］。2005年ATS/ERS指南為吸藥后FEV1增加值較初始值的改善率≥12%，且 FEV1增加的絕對(duì)值≥0.2 L［2］。全球哮喘防治創(chuàng)議是根據(jù)各國(guó)標(biāo)準(zhǔn)及臨床試驗(yàn)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)制定，2006年的標(biāo)準(zhǔn)為吸入支氣管舒張劑或使用激素后FEV1改善率≥12%或FEV1增加絕對(duì)值≥0.2 L，2007年則改為FEV1改善率≥12%和FEV1增加絕對(duì)值≥0.2 L［3］。我國(guó) 2003 年的哮喘指南［4］中標(biāo)準(zhǔn)為FEV1增加15%以上，且FEV1增加絕對(duì)值≥0.2 L。2008年指南［5］則改為 FEV1增加≥12%，且FEV1增加絕對(duì)值≥0.2 L。

1.2 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)的影響因素 在支氣管舒張?jiān)囼?yàn)實(shí)際操作過(guò)程中吸入藥物的種類、劑量、裝置和方式，吸藥前后肺功能測(cè)定的時(shí)間間隔，結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)及受試者的基礎(chǔ)肺功能、疾病所處的狀態(tài)(發(fā)作期或緩解期)均會(huì)導(dǎo)致檢測(cè)結(jié)果的不同［6］。

多數(shù)指南規(guī)定支氣管舒張劑為短效β2受體激動(dòng)劑，以沙丁胺醇或特布他林最為常用，劑量不統(tǒng)一，多為200 μg和 400 μg。2006 年 GINA 指南應(yīng)用支氣管舒張劑和激素。給藥途徑主要分為定量氣吸入和霧化吸入。吸藥前后肺功能測(cè)定的時(shí)間間隔無(wú)明確規(guī)定，臨床一般常用的是＞15 min。目前研究表明，用沙丁胺醇作舒張劑效果顯著優(yōu)于異丙基腎上腺素;但沙丁胺醇和特布他林之間無(wú)明顯差別。常春等［7］經(jīng)過(guò)研究認(rèn)為，吸入200 μg沙丁胺醇15 min后進(jìn)行FEV1測(cè)定較好，吸入藥物的時(shí)間無(wú)需更長(zhǎng)，劑量無(wú)需更大，且可避免藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。同時(shí)以FEV1改善率≥12%且FEV1增加絕對(duì)值≥0.2 L作為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)，診斷哮喘的敏感度(93.3%)和特異度(98.3%)都比較高。處于不同疾病階段的呼吸道情況不同，對(duì)支氣管舒張劑的反應(yīng)也不盡相同。有研究結(jié)果顯示，輕度、中度和重度哮喘患者支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性率分別為7.6%、54.2%和68.8%。β2受體激動(dòng)劑僅能使痙攣的呼吸道平滑肌迅速舒張，而對(duì)黏膜水腫、呼吸道內(nèi)的黏液栓和已經(jīng)發(fā)生“重塑”的呼吸道無(wú)明顯作用;在哮喘緩解期，由于呼吸道平滑肌本身可能無(wú)明顯的痙攣，故對(duì)β2受體激動(dòng)劑的反應(yīng)弱，這些情況均可使支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性率降低。另外，受試者的個(gè)體差異(如年齡、認(rèn)知能力和動(dòng)作協(xié)調(diào)性等)及系統(tǒng)誤差也都會(huì)直接或間接地對(duì)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)結(jié)果產(chǎn)生影響。

2 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)的臨床應(yīng)用

2.1 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)在COPD中的應(yīng)用 COPD是一種具有氣流受限特征的可預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性進(jìn)展。2007年COPD診治指南［8］中明確指出，肺功能檢查對(duì)確定是否存在氣流受限有重要意義。在吸入支氣管擴(kuò)張劑后，F(xiàn)EV1/用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)×100%＜70%表明存在氣流受限，并且不能完全逆轉(zhuǎn)。所以，COPD的診斷必須建立在支氣管舒張?jiān)囼?yàn)的基礎(chǔ)上。為何不能使用支氣管舒張劑前的肺功能來(lái)定義COPD?因?yàn)橛醒芯勘砻鳎?］，健康人群的肺功能本身就有一定的變異量，吸入支氣管舒張劑前后的肺功能變異也很大，而存在氣流阻塞的COPD患者的肺功能變異量會(huì)更大。COPD的氣流受限呈不完全可逆性，即包含可逆和不可逆兩部分。可逆部分的主要病理生理基礎(chǔ)為平滑肌收縮痙攣，可以通過(guò)吸入足量的支氣管舒張劑逆轉(zhuǎn);不可逆部分的主要病生理基礎(chǔ)是小呼吸道重塑和肺泡破壞，使肺彈性回縮力下降，通過(guò)吸入支氣管舒張劑無(wú)法逆轉(zhuǎn)，這是COPD氣流受限的主要原因。因此，為了排除不同程度的平滑肌張力對(duì)氣流受限的影響，肺功能檢查應(yīng)在吸入適當(dāng)劑量的支氣管舒張劑后進(jìn)行，以減少其變異性，同時(shí)采用吸入支氣管舒張劑后的肺功能指標(biāo)，患者在進(jìn)行肺功能檢查之前無(wú)需停止規(guī)律應(yīng)用的支氣管舒張劑，還可避免使用吸入支氣管舒張劑前的肺功能指標(biāo)有可能導(dǎo)致的COPD的過(guò)度診斷。同樣，指南［8］中 COPD嚴(yán)重程度分級(jí)也是吸入支氣管舒張劑后的FEV1值。

2.2 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)在哮喘中的應(yīng)用 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)有助于證實(shí)可逆性氣流阻塞的存在，其陽(yáng)性是診斷哮喘的一項(xiàng)重要手段，主要用于肺功能測(cè)量值≤其預(yù)計(jì)值(或最佳值)80%的患者。在我國(guó)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)早已被列為診斷哮喘的依據(jù)。對(duì)部分病情較重、呼吸道阻塞嚴(yán)重的患者，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)可能達(dá)不到FEV1增加≥12%且絕對(duì)值增加≥0.2 L的陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)，此時(shí)可給予積極的平喘治療，如口服潑尼松0.5～1.0 mg/(kg·d)，并配合其他支氣管擴(kuò)張劑治療，1～2周后復(fù)查肺功能，若FEV1增加能達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，亦可判斷為支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性［11］。

2.3 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)在COPD與哮喘的鑒別診斷中的應(yīng)用 雖然哮喘與COPD均是慢性呼吸道炎癥性疾病，但二者的發(fā)病機(jī)制不同，臨床表現(xiàn)以及治療的反應(yīng)性也有明顯差異。大多數(shù)哮喘患者的氣流受限有顯著的可逆性，是不同于COPD的一個(gè)關(guān)鍵性特征，因此支氣管舒張?jiān)囼?yàn)可成為二者鑒別的重要依據(jù)。

但是，部分哮喘患者隨著病程延長(zhǎng)，可出現(xiàn)較明顯的呼吸道重構(gòu)，導(dǎo)致氣流受限的可逆性明顯減少;而少數(shù)COPD患者伴有呼吸道高反應(yīng)性氣流受限部分可逆，這時(shí)二者很難鑒別。文獻(xiàn)報(bào)道的哮喘患者支氣管 舒 張 試驗(yàn) 的陽(yáng) 性率 為 50% ～ 90%［11，12］。COPD與哮喘可發(fā)生于同一位患者，且由于二者均是常見病、多發(fā)病，這種概率并不低。二者的鑒別仍需結(jié)合臨床指標(biāo)全面分析。作為輔助檢查，不論是用支氣管舒張劑還是口服糖皮質(zhì)激素進(jìn)行支氣管舒張?jiān)囼?yàn)，均不能預(yù)測(cè)疾病的進(jìn)展。用藥后FEV1改善較小也不能可靠預(yù)測(cè)患者對(duì)治療的反應(yīng)。因此，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)已不再被推薦作為COPD和哮喘的鑒別手段［13］。支氣管舒張?jiān)囼?yàn)雖不能將哮喘和COPD明確區(qū)分開來(lái)，但對(duì)鑒別COPD和哮喘尚有一定的指導(dǎo)意義。對(duì)于氣流受限(FEV1/FVC＜70%)的患者，如果其支氣管舒張?jiān)囼?yàn)后的氣流阻塞明顯改善，F(xiàn)EV1/FVC＞70%，那么該患者則不能診斷為COPD。至今國(guó)外很多COPD的臨床試驗(yàn)將支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性作為入選患者的排除標(biāo)準(zhǔn)，其目的就是用支氣管舒張?jiān)囼?yàn)排除可疑的哮喘患者以及有“哮喘成分”的COPD患者。

3 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)在脈沖振蕩肺功能方面的研究進(jìn)展

上述支氣管舒張?jiān)囼?yàn)都是以吸入β2受體激動(dòng)劑前后肺通氣功能FEV1的變化來(lái)作為判定指標(biāo)。但此方法具有一定的局限性。隨著肺功能檢測(cè)技術(shù)的飛速發(fā)展，脈沖振蕩(impulse oscillation，IOS)肺功能檢測(cè)技術(shù)越來(lái)越受研究者重視。它具有操作簡(jiǎn)便、無(wú)需特殊配合、可床旁操作、適用對(duì)象廣泛等優(yōu)點(diǎn)。有研究表明［14］，F(xiàn)EV1和R(指IOS中的呼吸道阻力)的變化關(guān)系呈曲線相關(guān)，當(dāng)FEV1從預(yù)計(jì)值100%降至90%時(shí)，R5(指振蕩頻率為5Hz時(shí)的呼吸道阻力)和R10(指振蕩頻率為10 Hz時(shí)的呼吸道阻力)變化幅度較大;當(dāng)FEV1從預(yù)計(jì)值90%降至80%時(shí)，R5和R10變化幅度較小。FEV1和R反映呼吸道阻塞的不同層面、部位和病理生理特性，F(xiàn)EV1和氣流受限有關(guān)。R與呼吸道內(nèi)經(jīng)相關(guān)，且IOS更易早發(fā)現(xiàn)早期呼吸道阻塞。呼吸道阻塞的嚴(yán)重程度決定了支氣管舒張?jiān)囼?yàn)時(shí)肺功能測(cè)定方法的敏感性。給予沙丁胺醇后，在健康組僅有R20(指振蕩頻率為20 Hz時(shí)的呼吸道阻力)明顯降低，表明IOS對(duì)健康者中心呼吸道口徑改變最敏感;輕度哮喘組R和X敏感性均大于 FEV1;中度哮喘組各參數(shù)無(wú)明顯差異［15］。COPD阻塞部位以外周小呼吸道為主，吸入β2受體激動(dòng)劑后，低頻R下降明顯，高頻R幾乎無(wú)變化。Borrill等［16］通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，COPD患者吸入沙丁胺醇前后，R5、X5(指振蕩頻率為5Hz時(shí)的電抗X)、共振頻率的敏感性大于FEV1，X5和共振頻率的改善與小呼吸道擴(kuò)張引起肺過(guò)度充氣減少、肺順應(yīng)性的改善相關(guān)。國(guó)內(nèi)外學(xué)者將IOS用于支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)的評(píng)估，并以其他常用肺功能指標(biāo)相比較，未得出一致意見。國(guó)外學(xué)者建議以R5下降20%～25%、R10下降10%～15%為支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性［17］。國(guó)內(nèi)也有研究人員發(fā)現(xiàn)，支氣管舒張前后IOS多項(xiàng)指標(biāo)的改善率與FEV1的改善率明顯相關(guān)，其陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)的判定正在探討之中。艾濤等［18］認(rèn)為在兒童中用IOS參數(shù)作判斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，需將多個(gè)參數(shù)結(jié)合臨床，在IOS參數(shù)中Zrs、R5、X5與 FEV1的相關(guān)性最好，當(dāng)以 Zrs、R5下降≥20%、X5下降≥30%作為舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)時(shí)氣敏感度和特異度最高。

綜上所述，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)是判斷呼吸道阻塞可逆性的客觀指標(biāo)，在臨床上已得到廣泛使用。在新開展的肺功能檢測(cè)技術(shù)中，IOS部分參數(shù)在支氣管舒張?jiān)囼?yàn)中與FEV1有很好的相關(guān)性，其陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)正在探討之中。但由于支氣管舒張?jiān)囼?yàn)結(jié)果受諸多因素影響，因此在臨床應(yīng)用中還需根據(jù)具體情況進(jìn)行具體分析。

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