王才安(綜述)，高云光(審校)

(大理學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科，云南大理671000)

心臟性猝死是嚴重威脅人類健康的一種疾病，尋找簡單、有效的預(yù)測指標(biāo)一直是心電生理學(xué)界的研究熱點。T波峰末間期(Tpeak-Tendinterval，Tp-Te間期)是指心電圖T波峰頂至T波終末的時限。許多研究發(fā)現(xiàn)，Tp-Te間期延長與惡性室性心律失常的發(fā)生密切相關(guān)，從而引起心電生理學(xué)界的廣泛關(guān)注。自從提出Tp-Te間期概念以來，國內(nèi)外學(xué)者圍繞Tp-Te間期與心臟性猝死的關(guān)系做了大量的研究，取得了可喜成果，雖然還有很多疑問和猜想需要證實，但已初步顯示其臨床應(yīng)用價值，現(xiàn)就Tp-Te間期預(yù)警心臟性猝死研究進展予以綜述。

1 T波與Tp-Te間期的概述

1.1 T波形成的機制 長期以來，T波的形成機制一直是備受爭論的話題［1-3］。傳統(tǒng)觀念認為，T波的形成與心外膜和心內(nèi)膜之間的壓力差和溫度差有關(guān)，貼近心外膜的心室肌溫度較高且承受的壓力較小，所以復(fù)極較快，貼近心內(nèi)膜的心室肌溫度較低且承受的壓力較高，所以復(fù)極較慢，導(dǎo)致了心室除極和復(fù)極順序相反，形成與QRS波群主波方向一致的 T波［1］。Noble等［2］認為，心尖和心底的電位梯度是心電圖T波的形成機制，這個電位梯度來源于心尖和心底之間的動作電位時程的不同。然而，最近的研究顯示心尖和心底的電壓梯度在心電圖T波形成中只起了很小的作用。直到20世紀90年代初，Sicouri等［4］發(fā)現(xiàn)在心內(nèi)膜心肌下存在具有獨特復(fù)極性質(zhì)的M細胞，提出了“跨室壁復(fù)極離散度”的概念，認為位于心內(nèi)膜下深層的M細胞動作電位時程最長，心外膜下心肌動作電位時程最短，二者動作電位時程的差異造成心室肌電生理的異質(zhì)性，從而形成跨室壁復(fù)極離散度。1998年，Yan等［5］在一塊犬楔形左心室壁標(biāo)本中研究T波的形成機制，發(fā)現(xiàn)將記錄電極分別放在心內(nèi)膜下和心外膜下心肌處可以記錄到明顯的T波，并發(fā)現(xiàn)心內(nèi)膜下心肌細胞、心外膜下心肌細胞和M細胞之間存在電位差，正是這個跨室壁電位梯度導(dǎo)致了T波的形成。在對比三類細胞復(fù)極過程與T波形成的關(guān)系時發(fā)現(xiàn)，當(dāng)M細胞和心外膜心肌細胞出現(xiàn)電位差時，T波開始;當(dāng)心外膜心肌細胞復(fù)極結(jié)束時二者的電位差達到最大，T波達到頂峰;當(dāng)M細胞復(fù)極結(jié)束，T波也結(jié)束。但是，T波的形成機制不僅僅依賴于跨室壁電位梯度，還與心室復(fù)極過程中不同部位存在電位梯度有關(guān)。

1.2 Tp-Te間期的意義 現(xiàn)已證實，心臟的電活動并非完全同步，體表心電圖中QT間期代表了心室肌的除極和復(fù)極時間，Tp-Te間期代表了心室不同部位復(fù)極最早完成時間和最晚完成時間的差值，從動作電位分期的角度看，心室有效不應(yīng)期起始于QRS波開始，持續(xù)到T波頂點前，有效不應(yīng)期內(nèi)心室肌的興奮性可視為零［6-8］。相對不應(yīng)期緊隨其后，Tp-Te間期代表了心室肌的相對不應(yīng)期，此時心室肌的興奮性逐漸恢復(fù)。QT間期延長相當(dāng)于心室總不應(yīng)期延長，QT間期離散度增大的實質(zhì)是不同部位心室肌的總不應(yīng)期差值增大，QT間期延長時容易發(fā)生早后除極，進而導(dǎo)致惡性室性心律失常。Tp-Te間期延長是復(fù)極離散度增加的表現(xiàn)，意義等同于QT間期延長，意味著更易于產(chǎn)生折返，增加了發(fā)生心律失常的風(fēng)險。Tp-Te間期對應(yīng)于心室的相對不應(yīng)期，Tp-Te間期值的臨床測定價值明顯高于QT間期及離散度的價值。

1.3 Tp-Te間期預(yù)警心臟性猝死的機制 Tp-Te間期對應(yīng)于心室的相對不應(yīng)期，此期內(nèi)心室肌的興奮性差別很大(從0%上升到100%)，之前為心室易損期，之后為超常期。當(dāng)心室處于相對不應(yīng)期時，心室肌興奮性恢復(fù)的起始時間、恢復(fù)的速度以及狀態(tài)明顯不同，使惡性室性心律失常發(fā)生的概率明顯增加。此外，Tp-Te間期代表跨室壁的不同層心肌細胞復(fù)極的離散度，該值增大時，容易發(fā)生二相折返和惡性室性心律失常。

2 Tp-Te間期與心臟性猝死的關(guān)系

2.1 Tp-Te間期與室性心律失常 有研究證實，心室復(fù)極離散度的增加與室性心律失常的發(fā)生具有相關(guān)性［9，10］。為研究Tp-Te間期與室性心律失常的關(guān)系，2001年，Wolk等［11］對13例進行心內(nèi)電生理檢查的受試者進行研究，根據(jù)檢查結(jié)果分為有室性心律失常組和無室性心律失常組，同時記錄心電圖并測量V3、V4導(dǎo)聯(lián)的Tp-Te間期。研究結(jié)果顯示，有室性心律失常組的最大Tp-Te間期比無室性心律失常組的最大 Tp-Te間期大［(163±22)ms比(130±27)ms］;成對刺激后，兩組Tp-Te間期仍然有顯著性差異［(263 ±66)ms比(200 ±47)ms］。吳湘杰等［12］通過對動態(tài)心電圖檢查中的128例患者是否出現(xiàn)室速分為兩組:室速組60例，無室速組68例。對檢查過程中記錄的同步12導(dǎo)心電圖各導(dǎo)聯(lián)的Tp-Te間期進行手工測量，并計算心率校正的T波峰末間期(Tp-Te/√RR)。分別對研究對象各導(dǎo)聯(lián)Tp-Te間期、Tp-Te/√RR以及 12導(dǎo)聯(lián)平均 Tp-Te間期、Tp-Te/√RR進行兩組之間比較的統(tǒng)計分析。結(jié)果顯示，Tp-Te間期及Tp-Te/√RR在室速組較無室速組顯著延長，且Tp-Te/√RR延長的顯著性要高于Tp-Te間期。Tp-Te間期有望成為預(yù)測室性心律失常事件的臨床指標(biāo)。

2.2 Tp-Te間期與長QT間期綜合征 QT間期延長和尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速是長QT綜合征患者的特征，當(dāng)QT間期延長時跨室壁復(fù)極離散增大，在體表心電圖表現(xiàn)為Tp-Te間期延長，跨室壁復(fù)極離散增大使早后除極更容易發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)［13］，早后除極依賴的R on T型室性期前收縮是尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速的觸發(fā)子，因此Tp-Te間期在長QT間期綜合征患者心源性猝死的發(fā)生中可能具有預(yù)測價值。2003 年，Medina-Ravell等［14］報道，Tp-Te 間期延長與長QT綜合征患者發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速或心臟性猝死的危險性增高二者具有相關(guān)性，研究發(fā)現(xiàn)，通過冠狀竇口從心外膜起搏與從心內(nèi)膜起搏相比形成的T波較寬大，Tp-Te間期顯著增大，此研究提示Tp-Te間期反映的跨壁復(fù)極離散度增大是尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速發(fā)生的電生理基礎(chǔ)之一。Yamaguchi等［15］對獲得性長QT綜合征患者進行了研究，認為Tp-Te間期可能是預(yù)測獲得性長QT綜合征患者發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速的最好預(yù)測指標(biāo)。

2.3 Tp-Te間期與擴張型心肌病 林曉明等［16］對82例擴張型心肌病患者進行12導(dǎo)聯(lián)24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測，分析Tp-Te間期、Tp-Te/√RR的變化，并與60例正常人對照。結(jié)果各組 Tp-Te間期、Tp-Te/√RR比較，擴張型心肌病組顯著高于對照組，心源性猝死組顯著高于存活組和進行性心力衰竭死亡組，室性心動過速組顯著高于室性期前收縮組和無室性心律失常組，室性期前收縮組又高于無室性心律失常組，NYHAⅢ-Ⅳ級患者顯著高于NYHAⅠ-Ⅱ級患者。多重線性回歸分析顯示，Tp-Te間期、Tpe/√RR與室性心律失常、NYHA分級、心源性猝死相關(guān)，與左心室射血分數(shù)無關(guān)。結(jié)論是Tp-Te間期能夠反映擴張型心肌病患者跨壁復(fù)極離散度的變化，Tp-Te間期有望成為預(yù)測擴張型心肌病患者室性心律失常和心源性猝死的臨床指標(biāo)。

2.4 Tp-Te間期與Brugada綜合征 近年來有報道［17］Brugada綜合征患者發(fā)生室速、室顫的危險因素包括:自發(fā)性馬鞍型ST段弓背向上抬高、男性患者、有暈厥史、猝死幸存者、程控誘發(fā)室速、室顫者等。Castro Hevia等［18］將1995年11月至2004年2月連續(xù)收治的29例Brugada綜合征及29例健康對照組作為研究對象，對所有無癥狀性Brugada綜合征及9例癥狀性Brugada綜合征行心內(nèi)電生理檢查，并給予程控刺激。于心電圖上分別測定QT、QTc、QT離散度、QTp、Tp-Te間期及Tp-Te間期離散度。該研究發(fā)現(xiàn)，有心臟事件組的Tp-Te間期和Tp-Te間期離散度比無心臟事件組和對照組的顯著增大。該研究顯示了Tp-Te間期與威脅生命的心律失常事件的發(fā)生有關(guān)，可能對Brugada綜合征患者的危險分層有意義。王勁風(fēng)等［19］的研究也支持上述觀點，該研究對23例男性Brugada綜合征患者與20例男性陣發(fā)性室上速患者普通體表心電圖Tp-Te值進行比較。結(jié)果顯示，Brugada綜合征組 Tp-Te間期平均值為(109.57±22.86)ms，陣發(fā)性室上速組Tp-Te間期平均值為(88.50 ±13.08)ms，兩組間存在顯著性差異。Brugada綜合征組中16例患者并發(fā)心臟事件(暈厥、臨床記錄室顫、電生理誘發(fā)室顫)，7例患者無上述心臟事件，心臟事件組Brugada綜合征患者Tp-Te間期值較無心臟事件組Brugada綜合征患者和陣發(fā)性室上速組患者顯著延長，而無心臟事件組Brugada綜合征患者與陣發(fā)性室上速組患者Tp-Te間期間無差異。再次證實Tp-Te間期延長與Brugada綜合征患者惡性心臟事件的發(fā)生有關(guān)。

2.5 Tp-Te間期與短QT間期綜合征 短QT綜合征以QT間期縮短、心房或心室有效不應(yīng)期明顯縮短、胸前導(dǎo)聯(lián)T波對稱性高尖、心臟結(jié)構(gòu)無明顯異常、暈厥反復(fù)發(fā)作和心臟性猝死為特征。有效不應(yīng)期的縮短使短QT綜合征患者易于發(fā)生室性心動過速、心室顫動和心房顫動。短QT綜合征患者T波常表現(xiàn)為高尖而對稱、Tp-Te間期延長，表明跨壁復(fù)極離散度增加。Extramiana等［20］在犬左心室楔形組織，利用Pinacidil模擬短QT綜合征模型驗證了這一假設(shè)，該研究證實了跨壁復(fù)極離散度與多形性室速之間的相關(guān)性。

3 結(jié)語

心臟性猝死大部分為快速性室性心律失常所致，對其發(fā)生機制目前缺乏簡單、有效的預(yù)測方法。因此，挖掘?qū)︹李A(yù)警更敏感、更特異的指標(biāo)具有重要的臨床意義。Tp-Te間期作為一個新近引起關(guān)注的指標(biāo)，代表了心室復(fù)極離散度，是一個簡單、無創(chuàng)的心電圖學(xué)指標(biāo)，有一定的預(yù)警心臟性猝死價值。但是，目前對心臟性猝死發(fā)生的確切機制還不完全清楚，對Tp-Te間期意義和T波的形成機制也存在爭議，還需進行大量基礎(chǔ)及臨床研究以進一步明確Tp-Te間期在預(yù)警心臟性猝死中的地位。

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