翟小菊(綜述)，惠學(xué)志(審校)

(1.河南大學(xué)醫(yī)學(xué)院，河南開封475002;2.河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，河南 開封475002)

隨著社會和衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，人類壽命延長，80歲及以上的高齡老人是增長速度最快的一個(gè)群體，年平均增長速度可達(dá)4.56%。到2020年，我國老年人口將達(dá)到2.48億，其中，80歲及以上老年人口將達(dá)到3078萬，占老年總?cè)丝诘?2.4%，其高血壓的發(fā)病率、致殘率、病死率均較高［1］。因此，迫切需要社會關(guān)注這個(gè)健康問題非常嚴(yán)重，治療、研究卻十分不足的龐大群體。

1 老老年高血壓的定義

2007年心臟病學(xué)會與歐洲高血壓學(xué)會(ESC/ESH)的高血壓指南，指出老老年高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥80歲;②血壓持續(xù)或3次非同日測量結(jié)果為:收縮壓≥140 mm Hg，和(或)舒張壓≥90 mm Hg;③單純收縮期高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)為收縮壓≥140 mm Hg及舒張壓≥90 mm Hg。

2 老老年高血壓特殊的臨床表現(xiàn)

2.1 脈壓大和單純收縮期高血壓患病率高 隨著年齡的增加，大動(dòng)脈彈性變差，血管硬度增高，失去了收縮期對血壓的緩沖作用和彈性儲器血管的功能，使收縮壓較高，脈壓更大，單純收縮期高血壓所占比例達(dá)60%以上。劉振東等［2］分析了80歲以上老年高血壓患者動(dòng)態(tài)血壓特點(diǎn)，顯示老年組與老老年組均以收縮壓增高為主，舒張壓過低的收縮期高血壓是老老年高血壓的主要臨床特點(diǎn)［3］。

2.2 血壓波動(dòng)大 老老年高血壓患者由于壓力感受器調(diào)節(jié)血壓敏感性減退，動(dòng)脈壁硬度增加，順應(yīng)性下降，造成季節(jié)、晝夜和體位變化時(shí)血壓波動(dòng)較大。晝夜波動(dòng)較明顯，易出現(xiàn)夜間血壓下降不足10%(非杓型)或超過20%(超杓型)，使心腦腎等靶器官損害的危險(xiǎn)性均顯著增加。還容易發(fā)生直立性低血壓［測患者平臥10 min血壓和站立3 min后血壓，站立后血壓值低于平臥位血壓值，收縮壓相差＞20 mm Hg和(或)舒張壓相差＞10 mm Hg］。直立性低血壓合并臥位高血壓是老老年高血壓常見的臨床類型。晨峰高血壓現(xiàn)象更明顯:晨峰高血壓是指血壓從深夜的低谷水平逐漸上升，在凌晨清醒后的一段時(shí)間內(nèi)迅速達(dá)到較高水平。

2.3 易發(fā)生假性高血壓 即袖帶測壓法測得的血壓值高于經(jīng)動(dòng)脈穿刺直接測得的血壓值［4］，其原因與動(dòng)脈硬化有關(guān)，由于肱動(dòng)脈過度硬化，難以被氣囊壓迫，使聽診法測得的血壓明顯高于直接法測得值。

2.4 并發(fā)癥及合并癥多 長期持久血壓升高還容易引起高血壓性心臟病、心力衰竭、腎衰竭，可加重外周血管疾病、腦卒中、心律失常、糖尿病、高脂血癥、阿爾茨海默病等［5，6］的病情進(jìn)展。

3 老老年高血壓降壓治療的重要性

2007年歐洲高血壓防治指南指出［7］，已接受降壓治療且耐受良好的老老年高血壓患者沒有任何理由停用降壓藥。新近發(fā)表的高齡高血壓試驗(yàn)(HYVET)［8］是國際多中心的循證醫(yī)學(xué)研究，觀察了歐洲、北非、中國3845例年齡在80～105歲的患者，其收縮壓介于160～200 mm Hg。該試驗(yàn)結(jié)果證實(shí):接受降壓治療(吲噠帕胺緩釋片+培哚普利)的患者發(fā)生死亡、腦卒中、致死性卒中、心力衰竭以及心血管事件的危險(xiǎn)分別比安慰劑組降低2l%、30%、39%、64%和34%。HYVET研究及后繼的開放標(biāo)簽延長研究顯示，老老年高血壓患者積極降壓治療1年可以降低腦卒中和心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。兩組總病死率和心血管疾病病死率的差異進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了早期治療的重要性，為80歲以上老年高血壓患者進(jìn)行降壓治療提供了循證依據(jù)。

歐洲收縮期高血壓研究，老年收縮期高血壓研究和中國收縮期高血壓研究三大規(guī)模的臨床試驗(yàn)明確提出，對于老年高血壓患者，收縮壓是比舒張壓更重要的心血管危險(xiǎn)因素［9］。JNC 7指出:脈壓增加與心血管疾病發(fā)生密切相關(guān)，可以作為一個(gè)獨(dú)立的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測因子，治療中脈壓每增加10 mm Hg，在卒中方面可增加24%的風(fēng)險(xiǎn)，在心力衰竭方面可增加32%的風(fēng)險(xiǎn)［10］。ESH/ESC2007指南也特別提出對于＞55歲的患者，只有降低脈壓，才能有效減少心腦血管事件的發(fā)生［7］。但對老年人伴有嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄(70%以上)和心絞痛發(fā)作的患者應(yīng)謹(jǐn)慎或緩慢降壓，避免降壓過快過低造成頭暈、乏力、視物模糊和反射性心跳加速、昏厥，甚至引起腦梗死或誘發(fā)心絞痛發(fā)作［7］。舒張壓的治療在老老年高血壓中也有非常重要的作用，上述三大規(guī)模的臨床試驗(yàn)提示，當(dāng)收縮壓維持在160 mm Hg時(shí)，舒張壓過低(＜75 mm Hg)的患者兩年間的心血管事件發(fā)生率比舒張壓高(＞95 mm Hg)者增高 12%。INVEST 研究［11］也發(fā)現(xiàn)舒張壓太低與冠心病相關(guān)。當(dāng)舒張壓在80～90 mm Hg時(shí)，心肌梗死發(fā)生率只有8%;當(dāng)舒張壓＜60 mm Hg時(shí)，心肌梗死發(fā)生率高達(dá)32%。因此，老老年高血壓的治療既要重視收縮壓和脈壓的控制，也不能忽視舒張壓的變化，在保證舒張壓不低于65 mm Hg的情況下，盡可能地降低收縮壓。

4 老老年人高血壓降壓的標(biāo)準(zhǔn)

WHO、JNC 7和中國的高血壓指南中，都未單獨(dú)列出老老年高血壓的干預(yù)治療及需降低的血壓標(biāo)準(zhǔn)。2005年《中國高血壓防治指南》推薦收縮壓降至目標(biāo)水平為150 mm Hg，并在不影響脈壓的情況下，爭取盡可能降到140 mm Hg以下，而舒張壓則降至70 mm Hg為宜，同時(shí)盡可能保持脈壓不要過高，能維持 ＜ 50 mm Hg 比較理想。SCOPE［12］、HYVET［8］、INVEST 3個(gè)研究結(jié)果，對于≥80歲高齡高血壓患者，降壓過程中舒張壓不得＜70 mm Hg，收縮壓也不可太低，以140～160 mm Hg為宜。老老年高血壓研究的臨床試驗(yàn)多采用血壓≥160/90 mm Hg作為干預(yù)治療的起點(diǎn)。2008年4月公布的HYVET研究［6］是國際第一個(gè)證實(shí)對80歲以上高齡高血壓患者進(jìn)行降壓治療，不但明顯減少卒中，而且顯著降低總病死率的大規(guī)模隨機(jī)臨床試驗(yàn)，HYVET試驗(yàn)的治療起點(diǎn)是收縮壓＞160 mm Hg，目標(biāo)血壓值為＜150/90 mm Hg，比較貼近實(shí)際。但與當(dāng)前指南［7］中 ＜140/90 mm Hg(若伴糖尿病則＜130/80 mm Hg)的要求不盡相同。對于高齡老年高血壓患者進(jìn)一步降壓是否可行和有益，尚待研究。

5 老老年高血壓的降壓藥物選擇

老老年人降壓要遵循以下原則:①堅(jiān)持個(gè)體化原則;②聯(lián)合用藥，減少藥物用量和不良反應(yīng);③要盡量選用長效藥物，平穩(wěn)降壓;④用藥要從小劑量開始，緩慢降壓，應(yīng)在1～2個(gè)月或更長時(shí)間使血壓降到正常;⑤降壓過程中要注意監(jiān)測血壓的變化，防止血壓過低。

5.1 利尿劑的應(yīng)用 ALLHAT等［13］大規(guī)模臨床試驗(yàn)充分肯定了利尿劑在抗高血壓治療中的重要地位。研究顯示［9］，對老老年單純收縮期高血壓，低劑量利尿劑，特別是以噻嗪類利尿劑為基礎(chǔ)的治療組與安慰劑組相比可降低36%的致命性和非致命性卒中的發(fā)生率，各種原因的死亡危險(xiǎn)減少13%，主要是心血管事件下降32%，同時(shí)有助于緩解水鈉潴留，降低心臟負(fù)擔(dān)。PROGRESS［14］和 ADVANCE［15］研究證實(shí)吲達(dá)帕胺可減少卒中再發(fā)，并改善糖尿病高血壓患者的預(yù)后，HYVET研究結(jié)果強(qiáng)化了吲達(dá)帕胺緩釋片治療老年高血壓的重要地位。該藥具有噻嗪類利尿和類似鈣拮抗劑舒張血管的雙重作用，對老老年高血壓患者可以24 h平穩(wěn)降壓。但利尿劑服用過程中要防止電解質(zhì)紊亂和尿酸過高，痛風(fēng)患者慎用。

5.2 鈣離子通道阻斷劑 特別適用于高齡老年高血壓患者，安全有效，中國收縮期高血壓研究試驗(yàn)中，選取2394例老年單純收縮期高血壓患者以鈣離子通道阻斷劑治療，結(jié)果顯示較安慰劑組腦卒中病死率減少58%，心血管病死率降低了39%，所有致死與非致死性心血管事件降低了49%。鈣離子通道阻斷劑在有效阻止腦血管疾病方面優(yōu)于其他降壓藥，鈣離子通道阻斷劑可直接擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈血管，對合并變異性心絞痛者效果較好，長效鈣離子拮抗劑氨氯地平與血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑類纈沙坦聯(lián)合治療具有更好的降壓效果，而且耐受性良好，與單藥組和安慰劑組相比，不良反應(yīng)事件發(fā)生率 ＜0.3%［16］。SELECT［17］、SOLACE［18］研究均證實(shí)，鈣離子通道阻斷劑與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑聯(lián)合治療不僅可協(xié)同降壓，而且能改善內(nèi)皮功能，有抗動(dòng)脈粥樣硬化、抗氧化應(yīng)激作用，逆轉(zhuǎn)血管的結(jié)構(gòu)及功能的異常，降低心腦血管疾病的患病率及病死率，而且兩者聯(lián)合應(yīng)用，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑可減輕鈣離子通道阻斷劑引起的外周水腫，提高患者對治療的耐受性。

5.3 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑為高血壓合并心力衰竭、糖尿病腎臟或糖尿病高血壓的首選用藥，這兩類藥都可以增加機(jī)體對胰島素的敏感性，改善糖代謝紊亂，延緩糖尿病腎病以及減少糖尿病心血管病等并發(fā)癥的發(fā)生，還有利于糖尿病眼部并發(fā)癥及周圍神經(jīng)病的治療，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑可逆轉(zhuǎn)高血壓引起的心肌重構(gòu)，是伴有左心室肥厚者的首選，可預(yù)防充血性心力衰竭。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑在降蛋白尿和預(yù)防心房纖顫方面還具有突出的優(yōu)勢［10］，而且在老年人群中具有良好的耐受性，較少有低血壓發(fā)生。SCOPE研究［12］結(jié)果證實(shí)，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑類降壓藥物與利尿劑相比，其降壓作用無顯著性差異，但血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑類藥物組致死性和非致死性腦卒中危險(xiǎn)下降42%，長期使用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(坎地沙坦西酯)可以延緩阿爾茨海默病的進(jìn)展，并且可抑制腎小球?qū)δ蛩岬闹匚?，使尿酸的排泄增加，降低血尿酸水平，可用于伴高尿酸血癥或痛風(fēng)患者。

5.4 β受體阻斷劑 老年人心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性改變，高齡老年人使用β受體阻滯劑的敏感性增加，須從小劑量開始，逐漸加量。對心動(dòng)過緩、Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯及哮喘患者禁用。糖尿病患者因可掩蓋低血糖癥狀，故需慎用。但適用于循環(huán)動(dòng)力亢進(jìn)伴有冠心病的高齡老年高血壓患者，與利尿劑、鈣離子通道阻斷劑聯(lián)合應(yīng)用效果更佳。大量資料［19］已肯定β受體阻斷劑在降壓和降低心血管事件方面的效果。β受體阻斷劑可明顯改善老年患者左心室的收縮、舒張功能，可與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、襻利尿劑聯(lián)合治療心力衰竭患者，一項(xiàng)第三代β受體阻滯劑治療老老年高血壓伴心力衰竭的臨床研究［20］顯示，卡維地洛能明顯改善心力衰竭患者心臟的收縮和舒張功能及血流動(dòng)力學(xué)變化，逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，能明顯增加左心室射血分?jǐn)?shù)，明顯降低左心室壁厚度及左心室重量指數(shù)，改善患者預(yù)后，在降壓的同時(shí)提高患者的運(yùn)動(dòng)量和生活質(zhì)量。

5.5 他汀類藥物 通過改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，提高其對舒血管物質(zhì)的敏感性，減少巨噬細(xì)胞和泡沫細(xì)胞的形成，使動(dòng)脈粥樣硬化斑塊逐漸縮小，改善血管彈性，降低管壁僵硬度和減小脈壓，但降壓幅度小并需要較長時(shí)間才能顯示出效果，適用于高血壓伴高脂血癥者，可與鈣離子通道阻斷劑聯(lián)合治療。他汀類藥物還可以減少高血壓患者房顫的發(fā)生率。

5.6 硝酸酯類藥物 王興德等［21］報(bào)道口服硝酸酯類藥物可選擇性地?cái)U(kuò)張大動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈，降低心臟后負(fù)荷，改善大動(dòng)脈彈性，使動(dòng)脈順應(yīng)性增加，能降低收縮壓，對舒張壓影響不大，適合單純收縮期高血壓伴有冠心病、心絞痛的患者，可增加舒張期的冠狀動(dòng)脈血液供應(yīng)，改善心臟功能。

6 老老年高血壓治療現(xiàn)狀和未來的發(fā)展方向

目前人們對老老年高血壓的危害沒有足夠的認(rèn)識，現(xiàn)有的抗高血壓藥物及臨床治療方案仍不能很滿意地控制老老年患者的高血壓。因此，社會應(yīng)積極關(guān)注老老年高血壓患者，提高老老年高血壓患者的知曉率、治療率、控制率，積極尋找更多的臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，確定老老年高血壓的降壓標(biāo)準(zhǔn)，尋找新的治療策略，開發(fā)更好的降壓藥物，不斷提高治療水平，為國際高血壓防治指南的修改提供有力證據(jù)。

［1］Mancia G，De backer G，Dominiczak A，et al.2007 ESH-ESC practice guidelines for the management of arterial hypertension:ESHESC task force on the management of arterial hypertension［J］.J Hypertension，2007，25(9):1751-1762.

［2］劉振東，路方紅，趙穎馨，等.80歲以上老年高血壓患者動(dòng)態(tài)血壓特點(diǎn)分析［J］.中國老年學(xué)雜志，2005，25(12):1560-1561.

［3］Chaudhry S，Krumholz H，F(xiàn)oody J.Systolic hypertension in older persion［J］.JAMA，2004，292(9):1074-1080.

［4］Norman MK，Joseph TF.Kaplan's clinical hypertension［M］.9thE-dition.Philadelphia:LippincottWilliams ＆ Wilkins，2006:259-267.

［5］Elliott WJ.Management of hypertension in the very elderly patient［J］.Hypertension，2004，44(12):800-804.

［6］Arima S.Role of angiotension II and endogenous vasodilatom in the control ofglomerular hemodynamies［J］.Clin Exp Nephrel，2008，8(3):172-178.

［7］Mancia G，De Backer G，Dominiczak A.2007 guidelines for the management of arterial hypertension:the task force for the management of arterial hypertension of the european society of hypertension(ESH)and of the european society of cardiology(ESC)［J］.J Hypertens，2007，25(3):1105-1117.

［8］Beckett NS，Peter R，F(xiàn)letcher AE.Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older［J］.N Engl J Med，2008，358(12):1887-1898.

［9］William J.Management of hypertension in the very elderly patient［J］.Hypertension，2004，44(11):800.

［10］Sarwat I，Chaudhry SZ，Harlan M.Systolic hypertension in older persons［J］.JAMA，2004，292(4):1074-1080.

［11］Messerli FH，Mancia G，Conti CR.Dogma disputed can aggressively lowering blood pressure in hypertensive patients with coronary artery disease be dangerons?［J］.Ann Intern Med，2006，144(8):884-893.

［12］Papademetriou V，F(xiàn)arsang C，Elmfeldt D.Stroke prevention the angiotensinⅡtype 1-receptor blocker candesartan in elderly patients with isolated systolic hypertension:the study on cognition and prognosis in the elderly(SCOPE)［J］.J Am Coll Cardiol，2004，44(8):1175-1180.

［13］ALLHAT Collaborative Research Group.Role of diuretics in the prevention of heart failure:the antihypertensive and lipid—lowering treatment to prevent heart attack trial［J］.Circulation，2006，113(18):2201-2210.

［14］Dufouil C，Chalmers J，Coskun O，et al.PROGRESS MRI Substudy Investigators effects of blood pressure lowering on cerebral white matter hyperintensities in patients with stroke:the PROGRESS(perindopril protection against recurrent stroke study)magnetic resonance imaging substudy［J］.Circulation，2005，112(22):1644-1650.

［15］Patel A.Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus(the ADVANCE trial):a randomised controlled trial［J］.Lancet，2007，370(28):829-840.

［16］Philipp T，Smith TR，GIazer R，et al.Two multicenter，8-week randomized，double-blind，placebo-controlled，parallel group studies evaluating the efficacy and tolerability of amlodipine and valsartan in combination and as monotherapy in adult patients with mild to moderate essential hypertension［J］.Clin Ther，2007，29(4):563-580.

［17］NeuteI JM，Smith DHG，Webet MA，et al.Efficacy of combination therapy for systolic blood pressure in patients with severe systolic hypertension:the systolic evaluation of lotrel efficacy and comparative therapies(SELECT)study［J］.Clin Hypertens(Greenwich)，2005，7(11):641-646.

［18］Jamerson KA，Nwose O.Initial angiotensin-converting enzyme inhibitor/calcium channel blocker combination therapy achieves superior blood pressure control compared with calcium channel blocker monotherapy in patients with stage 2 hypertension［J］.Am J Hypertens，2004，17(6):495-501.

［19］Lindholm LH，Carlberg B，Samuelsson O.Should beta blockers remain first choice in the treatment of primary hypertension?［J］.A Meta Aanal Lancet，2005，366(10):1545-1553.

［20］范利，武強(qiáng)，甄永存，等.卡維地洛對老年高血壓及伴有心力衰竭患者的療效觀察［J］.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2004，18(6):131-133.

［21］王興德，錢月貞，但蘇.硝酸酯類藥物對老年單純收縮期高血壓的有益作用［J］.高血壓雜志，2004，12(4):294-296.