●楚利濤 盧 勇 鄧迎杰 袁國(guó)祥 張耀武 馬 雷 李雷疆

骨性關(guān)節(jié)炎(Osteoarthritis，OA)又稱(chēng)骨關(guān)節(jié)病、退行性關(guān)節(jié)病、肥大性關(guān)節(jié)炎、老年性關(guān)節(jié)炎等，其中又以膝骨關(guān)節(jié)炎(KOA)為主。膝骨性關(guān)節(jié)炎是中老年人常見(jiàn)多發(fā)性關(guān)節(jié)病，是一種嚴(yán)重的慢性進(jìn)行性骨關(guān)節(jié)病，其主要病理特征是關(guān)節(jié)軟骨的降解和繼發(fā)性骨質(zhì)增生，嚴(yán)重影響人們的日常生活與工作［1］。2009年12月～2011年5月筆者跟隨導(dǎo)師采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)結(jié)合我院名老中醫(yī)處方治療該類(lèi)病患者80例，獲得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將80例患者隨機(jī)分成兩組，治療組38例，男16例，女22例，年齡45～78歲，平均58.5歲，病程3～7年，平均病程4.5年，對(duì)照組42例，男18例，女24例，年齡47～76歲，平均65.8歲，病程2.5～10年，平均病程5.8年，兩組在性別、年齡、病程及X線表現(xiàn)分布上經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)關(guān)于骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007版)中膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］:①近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛;②X線攝片(站立或負(fù)重位)示關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和(或)囊性變，關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成;③骨關(guān)節(jié)炎性滑液(至少2次)透明、黏性，WBC＜2000個(gè)/mL;④中老年患者，年齡≥40歲;⑤晨僵≤30min;⑥關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有骨摩擦感(音);綜合臨床、實(shí)驗(yàn)室及X線檢查，診斷必須滿足①+②;或①+③+⑤+⑥;或①+④+⑤+⑥。術(shù)前進(jìn)行X線檢查均攝雙膝單腿站立位正側(cè)位及髕骨軸位片，并參照Kellgren－Lawrence X線分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［3］:0級(jí):正常;Ⅰ級(jí):關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅28例;Ⅱ級(jí):關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，有明顯的骨贅42例;Ⅲ級(jí):關(guān)節(jié)間隙變窄較明確，有硬化性改變，中等量骨贅10例;Ⅳ級(jí):關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，嚴(yán)重硬化性改變及明顯畸形，大量骨贅。本觀察中未將Ⅳ級(jí)列入研究對(duì)象?；颊咧委熐昂缶孟リP(guān)節(jié)Lysholm功能標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分［4］。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)明顯手術(shù)禁忌癥，并能自愿配合臨床觀察者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)不能堅(jiān)持中藥治療和配合隨訪，而影響長(zhǎng)期療效觀察者;(2)近2年之內(nèi)已接受關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療者;(3)關(guān)節(jié)間隙顯著狹窄或關(guān)節(jié)之間形成骨橋而無(wú)法插入關(guān)節(jié)鏡器械者;(4)有嚴(yán)重心、肝、腎疾病者;(5)惡性腫瘤患者;(6)診斷有痛風(fēng)、骨結(jié)核、骨髓炎、急性膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷及血管神經(jīng)損傷患者;(7)妊娠婦女及哺乳婦女;(8)年齡小于40歲或超過(guò)80歲者。

1.4 臨床療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)方法 Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分［4］能夠較全面的反映膝關(guān)節(jié)的動(dòng)靜情況及患者的主客觀狀態(tài)，評(píng)定療效分4個(gè)等級(jí):優(yōu)85分以上，良76～85分，中60～75分，差60分以下。兩組治療前均按Lysholm標(biāo)準(zhǔn)記錄評(píng)分，治療后1年進(jìn)行隨訪，依據(jù)Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)記錄評(píng)分。

1.5 治療方法 對(duì)照組采用關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)，患者仰臥位于手術(shù)臺(tái)，連續(xù)硬膜外麻醉，患肢大腿上段扎氣囊止血帶，術(shù)區(qū)用強(qiáng)力碘消毒兩次，止血帶充氣驅(qū)血，采用常規(guī)前內(nèi)、前外側(cè)入路，先自前外側(cè)入路置入4mm關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行關(guān)節(jié)腔全面檢查，自髕上囊、膝內(nèi)側(cè)間隙、髁間切跡、膝外側(cè)間隙，然后前內(nèi)側(cè)入路放入探針檢查。在詳細(xì)檢查后，結(jié)合術(shù)前檢查將其分為5型:滑膜炎性、游離體型、軟骨破壞型、半月板型、復(fù)雜性。(1)滑膜處理:用動(dòng)力刨刀系統(tǒng)對(duì)增生肥厚滑膜刨削切除，(2)游離體型:對(duì)游離體進(jìn)行摘除，膝關(guān)節(jié)前室游離體取出較簡(jiǎn)單，通常用髓核鉗取出，較大的切碎后取出，膝關(guān)節(jié)后室的游離體取出較困難。(3)關(guān)節(jié)軟骨處理:對(duì)軟骨軟化灶用軟骨刨刀修平創(chuàng)面，對(duì)有可能出現(xiàn)剝脫的部位進(jìn)行處理，以防脫落形成游離體;對(duì)軟骨灶損傷較深，骨質(zhì)裸露，且面積相對(duì)不大的創(chuàng)面，用直徑1.0～1.2mm的克氏針，垂直骨面鉆孔，間距2～3mm，深度達(dá)松質(zhì)骨即可，鉆孔出血后，局部創(chuàng)面形成肉芽組織，經(jīng)磨合運(yùn)動(dòng)，逐漸形成纖維軟骨。(4)半月板處理:膝骨關(guān)節(jié)病同時(shí)合并半月板損傷撕裂者，半月板盡量保留修整，或?qū)Π朐掳宀糠只蛉壳谐尚涡g(shù)，(5)髁間窩處理:髁間窩狹小，使前交叉韌帶受到磨損與撞擊，產(chǎn)生臨床癥狀，切除增生骨贅，髁間窩擴(kuò)大成形術(shù)。(6)骨贅的處理:對(duì)直接影響膝關(guān)節(jié)伸屈的骨贅和近于脫落的骨贅，給予切除，切除骨贅的骨床表面進(jìn)行燒灼處理，以防局部再度增生。清理完全后，用大量0.9%的生理水沖洗關(guān)節(jié)腔，最后縫合切口，術(shù)后用棉墊加壓包扎患膝，術(shù)后24小時(shí)鼓勵(lì)患者進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，一般在三天后可下地活動(dòng)，并在CPM上被動(dòng)鍛煉關(guān)節(jié)，10～12天拆線。

治療組:除關(guān)節(jié)鏡手術(shù)外，同時(shí)還內(nèi)服4個(gè)療程的中藥免煎劑(7d為一個(gè)療程)，由新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院中藥調(diào)劑科提供免煎劑，處方如下:青風(fēng)藤，海風(fēng)藤，忍冬藤，路路通，夏枯草，桑寄生，牛膝，熟地，杜仲，狗脊，地龍，黃芪，當(dāng)歸，丹參。偏腎陰虛者加熟地黃;偏腎陽(yáng)虛者加淫羊藿、巴戟天;偏血虛者加芍藥;寒濕勝者加桂枝、澤瀉;濕熱偏勝加黃柏、薏苡仁;寒重者加附子、干姜;濕重者加漢防己、蒼術(shù)。每日一劑。

1.6 統(tǒng)計(jì)處理方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料用表示，各組自身治療前后比較使用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較使用成組t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05雙側(cè))計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分 見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前和治療4個(gè)療程后Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較分析()

表1 兩組治療前和治療4個(gè)療程后Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較分析()

注:與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

個(gè)療程后組別 n 治療前 治療4治療組 38 44.56 ±6.26 65.35 ±9.65*對(duì)照組42 40.18 ±5.32 56.23 ±4.38

2.2 兩組治療后1年隨訪結(jié)果 見(jiàn)表2。

表2 兩組治療后1年隨訪結(jié)果(例)

3 討論

膝骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)是骨科常見(jiàn)病，發(fā)病原因尚不太清楚，目前認(rèn)為此病的發(fā)生、發(fā)展與微循環(huán)障礙、骨內(nèi)高壓、氧自由基、自身免疫、細(xì)胞因子等有密切的關(guān)系。關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療骨關(guān)節(jié)炎可以清除關(guān)節(jié)內(nèi)的致痛因子，去除軟骨碎屑，修整或切除撕裂的半月板，去除影響關(guān)節(jié)活動(dòng)的骨贅，解除關(guān)節(jié)的絞索因素，阻斷炎癥過(guò)程的惡性循環(huán)。術(shù)后大量生理鹽水的持續(xù)沖洗，沖洗了關(guān)節(jié)內(nèi)游離的碎骨，沖洗了術(shù)后的小凝血塊和炎性介質(zhì)，可預(yù)防術(shù)后的關(guān)節(jié)粘連，同時(shí)改變了關(guān)節(jié)腔內(nèi)酶的酸堿度，減少了氧自基的含量，也改變了微循環(huán)，對(duì)緩解膝關(guān)節(jié)的疼痛起到了一定的作用。膝骨性關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)“痹癥”、“痿癥”范疇，其病因病機(jī)是以肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)為本，外夾雜風(fēng)寒濕邪，氣滯血瘀，經(jīng)絡(luò)痹阻為標(biāo)，屬本虛標(biāo)實(shí)，中醫(yī)認(rèn)為:“腎主骨，肝主筋?！毕リP(guān)節(jié)為筋之府，所以肝腎不足，不能主骨生筋，再加外邪乘虛而入，致氣血痹阻，脈絡(luò)不通，因此該病的治療以補(bǔ)肝腎，活血通絡(luò)為主，本方中杜仲味甘，性溫，補(bǔ)肝腎之陽(yáng)而強(qiáng)筋骨，熟地性微溫，味甘，具有滋陰養(yǎng)血，補(bǔ)精益髓之效，二藥配伍，一陰一陽(yáng)，互根互補(bǔ)，為君藥。臣以桑寄生、狗脊，味甘苦，具有補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，祛風(fēng)除濕之效。黃芪、當(dāng)歸、丹參具有益氣活血，化瘀，通經(jīng)活絡(luò)，消腫之效。地龍、海桐皮、路路通、青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、忍冬藤具祛風(fēng)除濕，通經(jīng)絡(luò)之效。牛膝補(bǔ)肝腎且引血下行作為引藥，諸藥合用，補(bǔ)中有行有通，共達(dá)補(bǔ)腎壯骨、活血通絡(luò)，止痛消腫之效。全方標(biāo)本兼顧，體現(xiàn)中醫(yī)骨傷內(nèi)外兼治，筋骨并用，整體與局部相結(jié)合的治療原則。

中藥現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎中藥在關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)方面有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。補(bǔ)腎藥不但能從整體上提高機(jī)體抗炎、抗過(guò)敏能力，而且對(duì)保護(hù)軟骨細(xì)胞，防止及延緩其損傷具有明顯的作用，可抑制滑膜炎癥及增生。另外腎虛者血清超氧化物歧化酶(SOD)活性下降，使機(jī)體清除自由基能力減弱，而補(bǔ)腎中藥則可以增加SOD活性［5］?，F(xiàn)代研究還發(fā)現(xiàn)，骨性關(guān)節(jié)炎患者多存在微循環(huán)障礙，骨內(nèi)血流不暢，這與中醫(yī)的血瘀論非常吻合。骨內(nèi)微循環(huán)障礙，血流不暢，使骨內(nèi)壓增高，而骨內(nèi)壓增高又可加重骨組織微循環(huán)障礙，進(jìn)而引起骨營(yíng)養(yǎng)障礙，使得軟骨下骨板增厚硬化，刺激新骨生長(zhǎng)，從而加重了關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)力的集中，加速了關(guān)節(jié)軟骨的退變。本方中杜仲具有增強(qiáng)人體免疫力、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗炎之功效;黃芪能改善微循環(huán)，增加毛細(xì)血管抵抗力，防止理化因素所致的毛細(xì)血管脆性和通透性增加，當(dāng)歸具有顯著的抗血栓、抗血小板聚集的作用，能加快血液流動(dòng);丹參能促進(jìn)組織的修復(fù)與再生作用;青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、忍冬藤、路路通具有抗炎鎮(zhèn)痛之功效，對(duì)術(shù)后傷口的消炎止痛起到了一定的作用;夏枯草對(duì)于術(shù)后消腫效果甚好。關(guān)節(jié)鏡配合此方內(nèi)服能改善局部血液循環(huán)，降低骨內(nèi)壓。本臨床研究表明，關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)配合補(bǔ)腎活血通絡(luò)中藥內(nèi)服療效優(yōu)于單純關(guān)節(jié)鏡手術(shù)組。

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