胡彩霞

(山東省萊西市人民醫(yī)院放射科，山東萊西266600)

臀肌攣縮癥是臀肌及其筋膜纖維變性、攣縮，引起髖關(guān)節(jié)功能受限所表現(xiàn)出來的蹲、坐及行走的異常姿勢(shì)和步態(tài)。臀肌攣縮癥分為注射性、特發(fā)性、感染性等，常見病因?yàn)橥尾考?nèi)注射;苯甲醇作為青霉素溶酶的肌內(nèi)注射是最常見的原因。此病在我國20世紀(jì)90年代報(bào)道較多，近年來隨著肌內(nèi)注射的減少，發(fā)生率有所降低?，F(xiàn)對(duì)我院自2000～2009年收治的15例臀肌攣縮癥患者的CT骨盆平掃影像與20例非臀肌攣縮癥患者的CT骨盆平掃影像進(jìn)行比較，并結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)資料作回顧性分析，以期提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)水平。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 本組15例患者，男10例，女5例，年齡3～35歲。單側(cè)攣縮3例，雙側(cè)攣縮12例，共27側(cè)攣縮。27側(cè)均有臀大肌攣縮，其中3側(cè)合并臀中肌攣縮，9側(cè)有條索狀攣縮帶形成。18側(cè)均有明確的臀部肌內(nèi)注射史。臨床癥狀以跛行就診者6例，9例以步態(tài)不穩(wěn)、外八字步態(tài)異常而就診。15例患者臨床體征檢查均有不能并膝下蹲，搭腿試驗(yàn)陽性等征象。8例患者首診，臨床懷疑為雙側(cè)髖關(guān)節(jié)病變，而行雙側(cè)髖關(guān)節(jié)CT檢查，觀察到兩側(cè)臀肌體積縮小，另行全骨盆CT檢查分析。對(duì)照組非臀肌攣縮癥患者20例，男14例，女6例，年齡5～43歲。主要以外傷、正常體檢而就診行骨盆CT平掃。

1．2 檢查方法 15例患者及20例對(duì)照組患者均做標(biāo)準(zhǔn)的骨盆橫軸位CT平掃，機(jī)器為飛利浦單層螺旋CT和16層螺旋CT。要求患者平臥，兩下肢伸直，盡量雙側(cè)足尖靠攏朝上，腳后跟繃直并分離，范圍從髂前上嵴至恥骨聯(lián)合下緣，層厚8～10 mm，螺距1．5，顯示野24 cm×24 cm，多數(shù)為平掃，3例低密度壞死患者用高壓注射器注入碘帕醇15 mL行CT增強(qiáng)掃描。

1．3 CT影像分析 觀察兩側(cè)臀肌體積是否有萎縮;縮所在肌群的名稱、萎縮程度、有無低密度壞死區(qū)及鈣化，低密度壞死區(qū)是否有強(qiáng)化;髂骨輪廓、走形是否自然、皮質(zhì)是否有增厚、體積是否有增大及骨盆是否有傾斜。

2 結(jié)果

20例對(duì)照組，正常臀肌形態(tài)飽滿，輪廓光整，密度均勻，CT值約57 Hu，無條索狀攣縮帶，雙側(cè)盆骨結(jié)構(gòu)對(duì)稱，骨質(zhì)均勻。15例患者共27側(cè)攣縮臀肌的CT表現(xiàn):①臀肌體積縮小27例(100%)。主要表現(xiàn)為厚度變薄，其中7側(cè)局限于外上方(即注射點(diǎn)區(qū))體積變小，20側(cè)臀大肌整個(gè)體積縮小，表現(xiàn)為厚度變薄、體積變小、寬度變短。5側(cè)合并有臀中肌體積縮小(18．5%)。②鈣化、壞死。主要位于注射點(diǎn)區(qū)即臀大肌外上方，鈣化呈沙粒樣6側(cè)(22．2%)，CT值為73～92 Hu，小片狀壞死區(qū) 3 側(cè)(11．1%)，增強(qiáng)掃描壞死區(qū)周邊有明顯不甚規(guī)則薄壁環(huán)狀強(qiáng)化。CT值為19～29 Hu。③攣縮帶9側(cè)(33．3%)。為條索狀，CT值63～73 Hu，位于臀大肌外側(cè)，從臀大肌外上緣到髂筋束。④髂骨形態(tài)的改變。骶髂關(guān)節(jié)外側(cè)髂骨后部皮質(zhì)增厚者13側(cè)(48．1%)，髂骨前外側(cè)皮質(zhì)增厚者5側(cè)(18．5%)，骨盆不對(duì)稱2側(cè)(7．4%)。

3 討論

3．1 病因及發(fā)病機(jī)制 本病的發(fā)生與臀部肌內(nèi)反復(fù)注射藥物關(guān)系密切［1］。苯甲醇臨床上多用于局部麻醉、消毒及防腐，20世紀(jì)后期廣泛用作青霉素鉀鹽的注射溶媒，以減輕注射部位疼痛，目前在部分地區(qū)仍有使用。苯甲醇明顯增加注射性臀肌攣縮癥發(fā)生的危險(xiǎn)性［2］。本組15例均有反復(fù)臀部肌內(nèi)注射史，主要是苯甲醇溶媒青霉素注射液。針刺造成的物理性損傷、藥物尤其是含苯甲醇溶液的藥物刺激等，導(dǎo)致注射部位(多為臀部外上方1/4的區(qū)域)臀肌纖維內(nèi)出血、水腫，無菌性肌纖維炎甚至壞死，發(fā)展為肌肉纖維化、鈣化及瘢痕攣縮，如果藥物注射到筋膜間，可使筋膜變性、增生、肥厚、攣縮，導(dǎo)致臀大肌被動(dòng)體積變小。

3．2 臀肌萎縮的范圍及程度 臀肌攣縮主要與臀部肌內(nèi)注射有關(guān)，所以多數(shù)是雙側(cè)攣縮，本組15例患者中，12例雙側(cè)攣縮，占80%，但攣縮程度可不一致。由于注射深淺、注射量多少及注射年齡不同，臀肌攣縮范圍有所區(qū)別。臀大肌最常受累，本組為100%，臀中肌次之18．5%。本組未見梨狀肌及臀小肌受累。臀肌攣縮程度與攣縮范圍有關(guān)，輕者只累及臀大肌、重者可累及臀大肌、臀中肌。本組攣縮帶形成9側(cè)(33．3%)。壞死區(qū)出現(xiàn)率較低，見于早期病程的患者，臀肌體積縮小不甚明顯，由于臀肌纖維無菌性肌纖維炎，發(fā)生壞死，壞死周圍肉芽組織增生，出現(xiàn)小范圍的薄壁環(huán)狀強(qiáng)化。了解臀肌攣縮的范圍及程度有助于指導(dǎo)臨床治療和預(yù)后評(píng)估，一般輕度無需手術(shù)治療，中、重度需要手術(shù)松解。

3．3 髂骨骨質(zhì)及形態(tài)變化 本組15例27側(cè)患者中，CT掃描發(fā)現(xiàn)，髂骨有改變的共14側(cè)(51．9%)。13側(cè)骶髂關(guān)節(jié)旁后部髂骨骨質(zhì)有增厚，局部皮質(zhì)毛糙并輪廓增大，其中5側(cè)表現(xiàn)髂骨前外側(cè)部皮質(zhì)增厚，2側(cè)骨盆向患側(cè)傾斜。當(dāng)臀大肌發(fā)生攣縮時(shí)，攣縮的肌肉及其筋膜牽拉其所附著的髂骨后部，長期、持續(xù)的牽拉力如同牽拉一韁繩的作用，導(dǎo)致臀大肌附著處髂骨皮質(zhì)增厚、變形;臀中肌起于髂骨外面，附著于相對(duì)游離和活動(dòng)的髂骨前上部，臀前后線之間。當(dāng)臀中肌攣縮時(shí)，攣縮的肌肉組織牽拉相對(duì)活動(dòng)和游離的髂骨前外側(cè)部，可使局部皮質(zhì)增厚、髂骨體積增大，主要表現(xiàn)前后增寬，同時(shí)影響骨盆的平衡，引起髂骨的外旋或骨盆向患側(cè)傾斜，使掃描出來的雙側(cè)髖骨不對(duì)稱，患側(cè)位置低。

3．4 CT掃描價(jià)值 CT掃描密度分辨率高，可直接顯示臀肌的形態(tài)，明確病變的部位、范圍及嚴(yán)重程度，尤其對(duì)鈣化、壞死及攣縮帶的顯示很清楚，所以可以提供診斷臀肌攣縮的直接征象［3］，并且能更好地顯示髂骨皮質(zhì)及形態(tài)的變化，骨盆X線片密度分辨率差，前后重疊多，只能通過頸干角增大、股骨頭指數(shù)下降、骶髂關(guān)節(jié)旁致密線等［4］間接征象來判斷，往往判定不準(zhǔn)。磁共振的組織分辨率好且可以多方位成像，但CT顯示鈣化、骨質(zhì)的改變更為直觀，并且掃描快、費(fèi)用低。

總之，臀肌攣縮癥CT直接表現(xiàn)為臀肌體積縮小、鈣化、壞死，條索狀攣縮帶及間隙增寬，間接表現(xiàn)為髂骨局部骨質(zhì)增厚、增寬及向后凸出的形態(tài)改變。CT掃描能明確病變的部位、范圍及嚴(yán)重程度，為診斷及術(shù)前易行有效的影像檢查方法。

［1］ 彭明惺，鐘麟，周素華，等．兒童臀肌攣縮癥病因探討［J］．中華小兒外科雜志，1988(9):21-22．

［2］ 顧潔夫．兒童臀肌攣縮癥［J］．中華小兒科雜志，1986，7(6):366．

［3］ 王龍勝，鮑家啟，蔣家潭，等．兒童臀肌攣縮癥的CT診斷［J］．中華放射學(xué)雜志，2004，38(4):365-367

［4］ 劉宏偉，李白艷，李建新，等．臀肌攣縮癥的CR影像分析［J］．新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，31(12):1045-1046．