劉海霞，陳峰云

(寶雞市中心醫(yī)院 1消化科，2血液科，陜西 寶雞721008)

各種終末期肝病是消化內(nèi)科死亡病例中最常見的病種?，F(xiàn)總結(jié)我科2007年1月1日至2010年6月30日，死亡肝病病例48例，旨在通過(guò)對(duì)此類疾病臨床資料的回顧性分析，提高臨床醫(yī)師對(duì)此類疾病的預(yù)見性，以期在今后能提高同類患者的救治成功率。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2007年1月至2010年6月我科共有死亡肝病病例48例，其中男32例，女16例，年齡27～81歲，平均年齡58．0歲。住院天數(shù)為1～39 d，平均12．0 d，24 h死亡5例，48 h死亡7例，72 h死亡4例，72 h以上死亡32例。原發(fā)性肝癌20例(其中肝癌同時(shí)合并肝硬化17例)，單純肝硬化24例，膽管癌3例，肝轉(zhuǎn)移癌1例;41例肝硬化中乙型病毒性肝炎肝硬化24例，丙型病毒性肝炎肝硬化7例，酒精性肝硬化2例，血吸蟲性肝硬化1例，隱源性肝硬化7例。

1．2 研究方法 應(yīng)用Child-Pugh分級(jí)對(duì)本組病例進(jìn)行肝功能分級(jí);統(tǒng)計(jì)肝病的并發(fā)癥和死亡原因及治療方法。

2 結(jié)果

2．1 肝功能分級(jí)及并發(fā)癥 肝功能Child-Pugh分級(jí):B級(jí)6例，C級(jí)39例，資料不全無(wú)法分級(jí)3例。肝病各種并發(fā)癥:腹腔積液45例;消化道出血25例，其中大出血20例;肝性腦病21例;肝腎綜合征5例;嚴(yán)重肺部感染4例;自發(fā)性腹膜炎1例;肺栓塞3例，其中2例為原發(fā)性肝癌同時(shí)合并肝硬化，另1例為單純肝硬化;急性心肌梗死1例，無(wú)基礎(chǔ)心臟病，在使用三腔兩囊管期間突發(fā)廣泛前壁心肌梗死。

2．2 治療情況 肝病死亡病例單純給予內(nèi)科藥物綜合治療40例;曾經(jīng)使用三腔兩囊管6例;食管曲張靜脈套扎治療1例;同時(shí)應(yīng)用三腔兩囊管和食管曲張靜脈套扎1例。

2．3 肝病死亡原因 上消化道大出血20例;肝性腦病13例;肝性腦病合并肝腎綜合征5例;肝性腦病合并惡病質(zhì)3例;呼吸衰竭3例，其中2例發(fā)生肺栓塞;惡病質(zhì)3例;心源性猝死1例。上消化道大出血共20例，平均年齡56．2歲，肝功能B級(jí)3例、C級(jí)15例、無(wú)法分級(jí)2例，平均住院4．8 d，平均輸注紅細(xì)胞懸液10 U、血漿約723．5 mL。肝性腦病的13例，平均年齡59．5歲，肝功能B級(jí)0例、C級(jí)13例，平均住院17．0 d。所有病例中72 h內(nèi)死亡者共16例，死于大出血12例，肝性腦病3例，惡病質(zhì)1例。

3 討論

本組資料中肝病死亡病例仍以肝硬化患者居首位，其次為原發(fā)性肝癌。應(yīng)用Child-Pugh分級(jí)，肝功能B級(jí)者占12．5%、C級(jí)者占81．3%。引起肝硬化的病因，本組資料顯示仍以乙型病毒性肝炎和丙型病毒性肝炎為主。與陸再英等［1］主編的內(nèi)科學(xué)顯示的我國(guó)肝硬化病因以病毒性肝炎為主，主要為乙型、丙型和丁型肝炎病毒感染，占60%～80%，相符合。本組資料原發(fā)性肝癌合并肝硬化比率為35．4%，低于各地報(bào)道的50%～90%［1］，分析與我院肝癌病例散布于消化科、腫瘤內(nèi)外科及感染科所統(tǒng)計(jì)不全有關(guān)。提示，對(duì)肝病患者致力于腹腔積液、糾正低蛋白血癥及凝血異常、加強(qiáng)乙型病毒性肝炎和丙型病毒性肝炎的防治，改善肝功能Child-Pugh分級(jí)指標(biāo)，有助于降低肝硬化和肝癌的發(fā)病率，從而降低肝病的病死率。

馬保鳳等［2］研究指出，上消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征、感染是導(dǎo)致肝硬化患者死亡的高危因素。趙瑞娟等［3］也指出，影響失代償期肝硬化患者生存期的指標(biāo)有:球蛋白、自發(fā)性腹膜炎、肝性腦病、食管胃底靜脈曲張破裂出血。球蛋白增高，失代償期肝硬化患者并發(fā)自發(fā)性腹膜炎、肝性腦病、食管胃底靜脈曲張破裂出血等，往往提示預(yù)后不良，應(yīng)盡早給予相應(yīng)治療，以延長(zhǎng)患者生存期?；颊叨唐趦?nèi)死亡的主要原因?yàn)橄来蟪鲅?1．7%，低于馬保鳳等［2］資料顯示的 42．6%，具有年齡相對(duì)較輕，平均住院時(shí)間短，使用血制品量大的特點(diǎn);有肝性腦病者占43．8%，高于馬保鳳等［2］資料顯示的22．9%，具有年齡相對(duì)較大、平均住院時(shí)間長(zhǎng)、肝功能分級(jí)差且均為C級(jí)的特點(diǎn)。綜合治療對(duì)中等量及大量出血的早期治療措施主要是恢復(fù)血容量;應(yīng)用降低門靜脈壓力藥物和其他藥物;氣囊壓迫止血，氣囊壓迫可使出血得到有效控制［4］，但出血復(fù)發(fā)率高，當(dāng)前只用于藥物治療無(wú)效的病例或作為內(nèi)鏡下治療前的過(guò)渡療法，以獲得內(nèi)鏡止血的時(shí)機(jī)［5］。本組資料顯示第二死亡原因?yàn)楦涡阅X病。張俊勇等［6］發(fā)現(xiàn)，門靜脈高壓并發(fā)癥(肝性腦病、自發(fā)性腹膜炎、肝腎綜合征Ⅰ型和Ⅱ型、食管胃底靜脈曲張破裂出血、腹腔積液)能對(duì)失代償期肝硬化患者的預(yù)后造成明顯影響，其中影響程度最大的是肝性腦病。故在臨床工作對(duì)Child-Pugh分級(jí)C級(jí)患者，通過(guò)加強(qiáng)肝性腦病的預(yù)防及治療，有可能降低此類患者的病死率。本組資料中1例消化道出血患者，在行三腔兩囊管壓迫止血期間出現(xiàn)廣泛前壁心肌梗死。三腔兩囊管是合并上消化道大出血患者常用的止血措施，可以為介入治療、外科手術(shù)治療贏得充分的時(shí)間，臨床應(yīng)用時(shí)除注意常見并發(fā)癥外，還應(yīng)該警惕心肌梗死［1］。本組資料中，肺栓塞占6．3%，3例為原發(fā)性肝癌合并肝硬化，1例為肝硬化患者，雖然肝硬化、肝癌患者，可能同時(shí)存在脾功能亢進(jìn)，致使三系細(xì)胞減少、血液黏滯度低，但也有合并栓塞致死的可能。分析栓塞除與凝血系統(tǒng)和抗凝血系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)平衡破壞有關(guān)外，也可能與久臥床、大劑量利尿、限制液體量、腫瘤栓塞等因素有關(guān)，故臨床治療過(guò)程中應(yīng)該注意下肢勤活動(dòng)，適度控制液體量、利尿，以減少栓塞并發(fā)癥。肝腎綜合征本組病例占10．4%，但無(wú)單獨(dú)死于肝腎綜合征者，由此推斷肝腎綜合征可能為協(xié)同致死原因，臨床需警惕。

總之，肝病的死亡原因主要是上消化道大出血、肝性腦病，還需注意罕見的肺栓塞及急性心肌梗死。臨床應(yīng)用Child-Pugh分級(jí)評(píng)估患者的肝功能狀態(tài)，簡(jiǎn)便、可行。肝功能分級(jí)差者，尤其Child-Pugh分級(jí)C級(jí)患者，并發(fā)有消化道大出血和或肝性腦病者、短期需要輸注大量血制品者，病死率很高，除常規(guī)的內(nèi)科治療外，需采取內(nèi)鏡下治療措施、介入治療、外科手術(shù)治療等創(chuàng)傷性止血措施。另外加強(qiáng)肝性腦病的預(yù)防與治療，提高對(duì)肺栓塞及心臟病并發(fā)癥警惕，對(duì)降低此類疾病的病死率也有積極的意義。

［1］ 陸再英，鐘南山．內(nèi)科學(xué)［M］．7版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:446-487．

［2］ 馬保鳳，王同顯．李瑋．肝炎肝硬化病人死亡原因的分析［J］．齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2009，24(1):19-20．

［3］ 趙瑞娟，姚萍．失代償期肝硬化198例預(yù)后因素分析［J］．中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，13(6):1979．

［4］ Avgerinos A，Armonis A．Ballon tamponade technique and efficacy in variceal haemorrhage［J］．Scand J Gastroenterol，1994，207(1):11-16．

［5］ 程留芳，賈繼東，徐小亢．肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(shí)(2008，杭州)［J］．內(nèi)科理論與實(shí)踐，2009，4(2):152-156．

［6］ 張俊勇，蒯景華，賈繼東．肝硬化門靜脈高壓并發(fā)癥對(duì)預(yù)后的影響［J］．中華肝臟病雜志，2009，17(4):263-265．