陳榮良(綜述)，全仁夫(審校)

(1．浙江中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院，杭州310053;2．蕭山中醫(yī)院骨科，杭州311201)

在我國，伴隨著交通運輸、建筑、采礦等工業(yè)的迅猛發(fā)展，脊髓損傷(spinal cord injury，SCI)正處于高發(fā)期，嚴重影響患者本人、家庭成員、社區(qū)的生產(chǎn)、生活?？上驳氖?，得益于救治技術的進步，SCI患者早期病死率有了顯著的下降。膀胱功能障礙是SCI患者最常見的并發(fā)癥，亦是臨床難題之一，常引起嚴重的尿失禁、尿潴留、尿路感染和尿毒癥，甚至殃及腎臟，引起腎衰竭。有調(diào)查表明，泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥是SCI患者后期死亡的主要原因［1］。

因此解決SCI后膀胱功能障礙問題對降低病死率，提高生存質(zhì)量有著非常重要的意義。據(jù)臨床統(tǒng)計，SCI后出現(xiàn)的神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙80%表現(xiàn)為尿潴留［2］。對SCI患者采用無菌性間歇導尿技術，使得膀胱周期性擴張和排空，接近生理狀態(tài)，大大減少了感染的發(fā)生機會。間歇性導尿術目前已成為大家所認同的解決SCI后尿潴留的較為行之有效的方法。但常規(guī)的間歇性導尿和膀胱功能訓練治療SCI后尿潴留治療時間較長，產(chǎn)生的醫(yī)療費用過大，患者生活質(zhì)量受到影響。近年來，國內(nèi)有報道稱針灸治療SCI后尿潴留取得了滿意的效果，在此就針灸治療 SCI后尿潴留的進展及其作用機制進行探討。

1 SCI后尿潴留的病理機制

正常人的排尿是一個復雜的反射活動［3］，既受大腦皮質(zhì)高級排尿中樞和脊髓初級排尿中樞的控制，又要受周圍神經(jīng)的支配。有三組參與其中:副交感神經(jīng)在排尿過程中起主要作用，副交感神經(jīng)的運動支來自脊髓S2～S4，經(jīng)骨盆神經(jīng)和骨盆神經(jīng)叢而達膀胱及后尿道的平滑肌;感覺神經(jīng)與運動神經(jīng)在同一水平(S2～S4)進入脊髓。當副交感神經(jīng)興奮時可使逼尿肌收縮、內(nèi)括約肌松弛，引起排尿。交感神經(jīng)的運動支來自脊髓T11～L2，通過椎旁交感神經(jīng)節(jié)、主動脈神經(jīng)叢、骶前神經(jīng)叢，然后分為左右腹下神經(jīng)、骨盆神經(jīng)叢而達膀胱三角、膀胱頸部、后尿道、前列腺和精囊;感覺神經(jīng)達到脊髓T9～L2。交感神經(jīng)興奮則使逼尿肌松弛、內(nèi)括約肌收縮，阻抑排尿;體神經(jīng)的運動支來自脊髓S2～S4，經(jīng)陰部神經(jīng)分布至尿道外括約肌、肛門外括約肌、坐骨海綿體肌、球海綿體肌和提肛肌;感覺神經(jīng)與運動神經(jīng)經(jīng)同一水平進入脊髓。它則起隨意性控制排尿的作用。所以，當膀胱充盈到一定的程度(300～400 mL)時，膀胱壁的牽張感受器受到刺激，反射沿盆神經(jīng)傳入骶髓排尿中樞和大腦皮質(zhì)的高級排尿中樞，產(chǎn)生排尿欲，興奮副交感神經(jīng)，使逼尿肌收縮，膀胱頸內(nèi)括約肌放松，尿道外括約肌松弛，排出尿液。當膀胱內(nèi)尿量減少到一定程度時，使膀胱壁的牽張感受器產(chǎn)生負反饋信號，交感神經(jīng)興奮，逼尿肌松弛、內(nèi)外括約肌收縮，排尿結(jié)束。由此可見，排尿過程中的任一環(huán)節(jié)的損傷或者中斷，均可引起排尿功能障礙［1］。

SCI后排尿功能障礙比較復雜，分類的方法也較多，各有優(yōu)缺點。一般根據(jù)損傷脊髓節(jié)段分類如下。

1．1 骶髓上運動神經(jīng)損傷 位于骶髓的排尿中樞并未受到損害，膀胱本身功能也屬正常，上運動神經(jīng)元損傷，表現(xiàn)為逼尿肌反射亢進［4］，膀胱壓力升高但持續(xù)時間短，膀胱容量減少，呈低順應性膀胱;同時膀胱壓力升高可經(jīng)下腹神經(jīng)將交感神經(jīng)元的沖動傳導至尿道括約肌，尿道旁橫紋肌發(fā)生保護性收縮，出現(xiàn)逼尿肌-尿道括約肌協(xié)同失調(diào)，臨床表現(xiàn)為痙攣性膀胱。

1．2 骶髓損傷 排尿中樞受到損害，即控制膀胱平滑肌的副交感神經(jīng)反射消失，逼尿肌無力，膀胱容量增大，呈高順應性膀胱［5］;同時控制尿道外括約肌的陰部神經(jīng)反射消失，尿道外括約肌肌力消失或明顯減弱，由于控制膀胱頸及近端尿道的交感神經(jīng)是正常的，引起內(nèi)括約肌等收縮，出現(xiàn)逼尿肌-尿道交感神經(jīng)性括約肌協(xié)同失調(diào)，臨床表現(xiàn)為自律性膀胱。

2 中醫(yī)對SCI后尿潴留的認識

脊髓損傷所引起的一系列癥狀在中醫(yī)屬“痿證”、“痿辟足”、“體惰”等范疇［6］。尿潴留在中醫(yī)屬“癃閉”?！鹅`樞·本輸》云:“三焦者，足少陽太陰之所將，太陽之別也，上踝五寸，別入貫腨腸，出于委陽，并太陽之正，入絡膀胱，約下焦，實則癃閉，虛則遺溺，遺溺則補之，癃閉則瀉之?！痹摬〔∥辉诎螂祝c三焦、肺、脾、腎的關系密切。肺失其肅降，則不能通調(diào)水道，下輸膀胱;脾氣虛弱，則不能升清降濁;腎陽虧虛，氣不化水，腎陰不足，濕熱凝結(jié)，均可引起膀胱氣化失常而形成癃閉。對癃閉的辨證首先要分清虛實，然后再權(quán)衡輕重緩急，進行治療。SCI后尿潴留由外傷所引起，暴力傷及腰背，引起腰背氣機逆亂，血溢脈外，膀胱氣機阻滯，更兼督脈受傷，督脈主一身陽氣，陽氣不足，膀胱氣化失司，見為排尿困難之實證;而損傷日久［7］，腎氣虧虛，精氣生化乏源，不能溫煦機體，更加重了尿潴留;且脾主運化水液，肺主通調(diào)水道，久臥傷脾，淤血阻滯其運化和升清降濁，加之該病病程長，病情復雜致肝氣不舒形成肝郁氣滯［8］，故該病后期多為以虛為主的虛實夾雜證型。

3 針灸應用于SCI后尿潴留

針灸是中華瑰寶之一，具有調(diào)整陰陽，通調(diào)經(jīng)脈，氣至病所的功效。在國內(nèi)，臨床上用于治療SCI后尿潴留多有報道。

使用10～100 mm不等的毫針，不同規(guī)格毫針在治療該病中，療效是否有差異，尚待臨床研究論證。電針已經(jīng)成為主流，電針刺激多以病人耐受為度，而張保朝提及電針儀使用時，應調(diào)整脈沖頻率及電流至病人出現(xiàn)明顯的肛門及會陰肌肉節(jié)律性收縮為止［9］。至于此方法是否有特異性，還需要進一步研究來證明。

多數(shù)文獻都提出在針刺操作時要得氣，使氣至病所。如針刺秩邊時，醫(yī)者應覺指下沉緊，同時患者覺麻脹感放散至整個會陰部及尿道為佳［10］;針刺次髎時要求觸電樣針感放射至會陰［11］;針刺陰陵泉、三陰交要求使針感上行;針刺的關鍵是要得氣，這對療效有直接影響［12］。

在取穴中，有的采用循經(jīng)取穴，膀胱經(jīng)和督脈使用最多;有的以局部取穴為主，腰骶部和臍下小腹為多;有的采取經(jīng)驗穴，如提托穴［13］、“環(huán)中王”穴［14］等。其中，文獻報道中針灸的主穴包括:關元穴［15，16］、八髎穴［17］、陰陵泉、三陰交［18］、曲骨［19］、中極［20］、夾脊穴［21］、秩邊［22］等。

“關元”是人之元陰元陽關藏之所，為強壯要穴，具有固本培元、助陽化氣之功。從解剖學的角度，關元穴位于下腹部，而膀胱位于盆腔之中，針感易于傳導至膀胱。電針關元穴可以降低引起尿潴留大鼠膀胱逼尿肌收縮的最小張力、增加其收縮頻率，即提高逼尿肌興奮性。電針刺激關元穴，一方面可以被動引起逼尿肌及膀胱括約肌肉節(jié)律的收縮運動，增加兩者間的協(xié)調(diào)功能，有利于排尿反射的形成;另一方面由于反射性刺激興奮脊髓及高級排尿中樞，使排尿中樞發(fā)放沖動下行至膀胱，支配逼尿肌及括約肌，促進兩者協(xié)調(diào)運動，完成排尿反射［16］。

八髎穴屬膀胱經(jīng)的腧穴，具有調(diào)節(jié)膀胱氣化功能。穴位解剖位置為骶骨神經(jīng)八孔，所傳出的神經(jīng)，內(nèi)支配子宮、膀胱、直腸等盆腔臟器，外分布于前后二陰。電針經(jīng)穴孔直接刺激骶神經(jīng)根所傳出神經(jīng)，被動引起逼尿肌及膀胱內(nèi)括約肌肉節(jié)律的收縮和舒張運動，增加兩者之間的協(xié)調(diào)功能，有利于排尿反射的形成;同時電針刺激神經(jīng)傳入纖維，反射性興奮脊髓及高級排尿中樞，使排尿中樞發(fā)放沖動下行至膀胱，支配逼尿肌及括約肌，促進兩者協(xié)調(diào)運動完成排尿反射。

三陰交系肝脾腎三經(jīng)之交會穴，具有疏泄、開合、運化作用，刺之能疏通三經(jīng)經(jīng)氣，通調(diào)下焦氣機而利小便。三陰交穴部位皮膚有隱神經(jīng)分布，屬L4神經(jīng)節(jié)段，深層長屈肌及趾長屈肌屬L5S1神經(jīng)節(jié)段支配。陰陵泉為脾經(jīng)的合穴，脾經(jīng)合穴五行屬水，又“合治內(nèi)腑”，故本穴善治因脾失運化所導致的多種水濕之證［23］。穴位解剖位置為在脛骨后緣和腓腸肌之間，比目魚肌起點上;前方有大隱靜脈，膝最上動脈，最深層有脛后動、靜脈;布有小腿內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)本干，最深層有脛神經(jīng)，屬L5、S1～2神經(jīng)節(jié)段。推測電刺激通過反射弧到脊髓后根激發(fā)腰骶部排尿中樞，引起反射性排尿。

曲骨穴別名尿胞穴，任脈的水濕在此云集于天之下部，膀胱腑水液的聚集之地。本穴氣血不僅有任脈吸熱上行的水濕之氣，同時亦有厥陰肝經(jīng)飄散而至的水濕風氣，故為任脈足厥陰之會［24］。穴位解剖為在腹白線上;有腹壁下動脈及閉孔動脈的分支;布有髂腹下神經(jīng)分支。位居膀胱體表，電針經(jīng)穴孔直接刺激膀胱，引起逼尿肌及膀胱內(nèi)括約肌有節(jié)律的收縮和舒張運動，增加二者之間的協(xié)調(diào)功能，有利于排尿反射的形成。

中極穴為任脈和足三陰的交會穴，任脈 的小腹部俞穴，乃膀胱經(jīng)氣聚集之處，中極又為足太陽膀胱經(jīng)之募穴，有補腎培元，通利膀胱氣機，增氣化，開水道之功效。穴位解剖:淺層主要布有髂腹下神經(jīng)的前皮支和腹壁淺動、靜脈的分支或?qū)僦АＩ顚佑绪母瓜律窠?jīng)的分支。針刺中極穴位可使膀胱收縮，內(nèi)壓升高，膀胱壁壓力感受器興奮，沖動傳入脊髓骶段和大腦皮層，反射性地引起逼尿肌收縮，內(nèi)括約肌舒張，尿液排放［25］。

夾脊穴所在恰是督脈與足太陽膀胱經(jīng)氣外延重疊覆蓋之處，夾脊穴于此聯(lián)絡溝通二脈，具有調(diào)控二脈的樞紐作用，針灸夾脊穴時能起到調(diào)節(jié)兩經(jīng)的整合作用。從解剖學的角度看，發(fā)現(xiàn)穴位在橫突間的韌帶和肌肉中，穴位的附近有相應的脊神經(jīng)后支及伴行的動靜脈叢分布。其在分布上與神經(jīng)節(jié)段關系最為密切，針刺夾脊穴不但可影響脊神經(jīng)后支，還可波及前支，前支與交感神經(jīng)干相聯(lián)系，能影響交感神經(jīng)。猜測在治療尿潴留時，通過針刺腰部夾脊穴，影響交感神經(jīng)，以解除逼尿肌痙攣，協(xié)調(diào)收縮節(jié)律，促進排尿。

秩邊穴位于臀部，屬足太陽膀胱經(jīng)，有疏通膀胱經(jīng)脈的作用。該穴位于人體的臀部，平第4骶后孔，骶正中嵴旁開3寸。深層為臀下神經(jīng)及股后皮神經(jīng)，外側(cè)為坐骨神經(jīng)。可能是電針刺激S4神經(jīng)根，影響位于骶髓的初級排尿中樞，促進排尿節(jié)律形成。

由上可見，針灸對泌尿系統(tǒng)的作用途徑可能有:直接刺激腰骶部神經(jīng)根，對位于腰骶髓的排尿中樞、副交感神經(jīng)、交感神經(jīng)產(chǎn)生影響;刺激遠部神經(jīng)，通過神經(jīng)電傳導，影響位于腰骶髓的排尿中樞;刺激膀胱及其周圍，作用于逼尿肌、括約肌等，促進排尿。

4 展望

目前，針灸作為一種傳統(tǒng)的康復治療手段，對SCI后尿潴留確有較好的防治作用，且經(jīng)濟、易操作、有效，為中國百姓所接受。但SCI后的膀胱功能障礙常與其他疾病并存，臨床癥狀復雜，故單一的介入方法在這一疾病的治療上是不現(xiàn)實的，這就使針灸在治療此類疾病的特異性的證明上產(chǎn)生了相當?shù)碾y度。神經(jīng)原性膀胱功能障礙公認的療效評價的金標準為尿墊試驗和尿流動力學指標(包括尿流率、膀胱壓力容積、尿道壓力分布、括約肌肌電圖等)，然而目前的研究在療效評價時多采用自定評估標準或舊方法，評價標準不統(tǒng)一。此類研究常過高估計試驗的療效，從而使試驗結(jié)果不能達到完全客觀和正確，造成偏倚。當然，相信通過進一步持續(xù)深入的研究，闡明作用機制，優(yōu)選作用穴位，制訂療效評價機制，針灸治療SCI后尿潴留擁有廣闊的前景。

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