陳歡歡(綜述)，童培建(審校)

(浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，杭州310053)

肱骨近端骨折是一種常見的骨折類型，占全身所有骨折的4%～5%，占肱骨骨折的50%。其中關(guān)節(jié)內(nèi)嚴(yán)重粉碎性骨折好發(fā)于骨質(zhì)疏松的老年患者，治療頗為棘手。早在1970年Neer［1］報(bào)道了肱骨頭置換治療肱骨近端三、四部分骨折和骨折脫位患者，其優(yōu)良率可達(dá)90%，但這樣的治療效果此后少有報(bào)道。從目前文獻(xiàn)來看［2-5］，肱骨頭置換術(shù)對(duì)疼痛的緩解效果較好，但是最終的功能恢復(fù)情況卻難以預(yù)料，其中大小結(jié)節(jié)重建是影響術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要因素。在此，就肱骨頭置換術(shù)中大小結(jié)節(jié)的重建方式進(jìn)行探討。

1 大小結(jié)節(jié)的功能特異性

肩關(guān)節(jié)由一個(gè)較大的肱骨頭和一個(gè)較小的肩胛盂組成，Robertson等［6］通過三維重建對(duì)60個(gè)肩關(guān)節(jié)的肱骨進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，肱骨頭的中心位于肱骨干縱軸內(nèi)側(cè)7 mm，后側(cè)2 mm，構(gòu)成了肱骨頭的內(nèi)傾角(平均為41°)和后傾角(平均為19°)。由于其解剖結(jié)構(gòu)的特異性，其穩(wěn)定性由靜力性和動(dòng)力性雙重機(jī)制決定［7］。其靜力性穩(wěn)定機(jī)制中關(guān)節(jié)囊松大薄弱，對(duì)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定作用有限，因此，其動(dòng)力性穩(wěn)定機(jī)制，特別是肩袖結(jié)構(gòu)的完整性，顯得尤為重要。肩袖的作用是在肩關(guān)節(jié)周圍形成一力偶(forcecouple)［8］，控制關(guān)節(jié)的活動(dòng)，控制和改變作用于關(guān)節(jié)的力的方向，因此，大小結(jié)節(jié)的有效重建是肱骨頭置換術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)鍵。

2 大小結(jié)節(jié)的重建

大小結(jié)節(jié)重建的目的是為防止其早期功能鍛煉時(shí)移位的發(fā)生，促使其有效愈合。大小結(jié)節(jié)重建主要包括復(fù)位和固定兩個(gè)步驟，故在大小結(jié)節(jié)的有效愈合中，復(fù)位和固定方式的選擇至關(guān)重要。

2．1 大小結(jié)節(jié)復(fù)位方式的選擇 對(duì)于大小結(jié)節(jié)的復(fù)位方式，不同醫(yī)師有不同的見解，但不夠理想的復(fù)位方式常不同程度地影響著大小結(jié)節(jié)的固定、愈合，尤其多見于大結(jié)節(jié)，如朱以明等［9］提出的大結(jié)節(jié)“吸收”現(xiàn)象。大結(jié)節(jié)是崗上肌、崗下肌及小圓肌的止點(diǎn)，其作用主要為外展、外旋肩關(guān)節(jié)。大結(jié)節(jié)復(fù)位固定后，其主要受到崗上肌的外展?fàn)坷皪徬录　⑿A肌的外旋牽拉力，有向上及向后移位的趨勢(shì)。姜春巖等［10］通過CT研究表明，所謂的大結(jié)節(jié)“吸收”現(xiàn)象其實(shí)是大結(jié)節(jié)不愈合而向后方移位被假體遮蓋的結(jié)果。為減少大結(jié)節(jié)“吸收”現(xiàn)象的發(fā)生，Boileau等［11］通過研究認(rèn)為術(shù)中應(yīng)將假體輕度低置，使大結(jié)節(jié)重建后與肱骨干有輕度的重疊，以增加骨接觸面積。但有學(xué)者［12-14］提醒假體不宜置入過深，過短的假體或假體置入過深會(huì)使三角肌力臂過短、三角肌力減弱從而造成肩關(guān)節(jié)下方不穩(wěn)，致肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)受限、肩關(guān)節(jié)外展90°以上的活動(dòng)喪失。

與低置假體類似，Loebenberg等［15］通過對(duì)23例肱骨近端3或4部分骨折患者行人工肱骨頭置換的回顧性分析，認(rèn)為應(yīng)將大結(jié)節(jié)輕度低置，他們認(rèn)為大結(jié)節(jié)距肱骨頭頂端平均15．4 mm(10～16 mm)，將有助于肱盂關(guān)節(jié)活動(dòng)度的最大康復(fù)。但與低置假體不同的是，Huffman等［16］在體外尸體上將大結(jié)節(jié)骨折塊下移10 mm與20 mm固定后發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)的應(yīng)力明顯增加;于沈敏等［17］通過對(duì)人體標(biāo)本的研究后認(rèn)為，當(dāng)大小結(jié)節(jié)處于非解剖復(fù)位時(shí)，其結(jié)節(jié)軸向剛度和剪切剛度明顯低于正常對(duì)照組，強(qiáng)調(diào)大小結(jié)節(jié)解剖復(fù)位的重要性;Loew 等［18］和 Kralinger等［19］通過研究后也認(rèn)為肩關(guān)節(jié)置換中最重要的一點(diǎn)就是大小結(jié)節(jié)應(yīng)盡量解剖復(fù)位。范衛(wèi)民等［20］對(duì)68個(gè)國(guó)人肱骨近端骨標(biāo)本進(jìn)行研究顯示，國(guó)人肱骨頭最高點(diǎn)至大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)的垂直距離，左側(cè)為(6．63±1．13)mm，右側(cè)為(6．80±1．02)mm，重建大結(jié)節(jié)時(shí)，大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)至肱骨頭假體最高點(diǎn)的垂直距離應(yīng)控制在6～8 mm;此外，朱以明等［21］對(duì)尸體標(biāo)本進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，將假體的后傾角度確定于20°～40°時(shí)，結(jié)節(jié)間溝均位于假體側(cè)方背翅的前方，表明在重建骨折移位的大結(jié)節(jié)時(shí)，將其固定于側(cè)方背翅的表面更加符合正常解剖關(guān)系。以上研究為臨床解剖復(fù)位大小結(jié)節(jié)提供了數(shù)據(jù)參考。因此，手術(shù)操作過程中，大小結(jié)節(jié)宜解剖復(fù)位;而假體安裝宜適度低置，使大小結(jié)節(jié)與肱骨干有輕度的重疊以利愈合。黃公怡等［22］認(rèn)為低置程度以術(shù)中行前后抽屜試驗(yàn)和下方穩(wěn)定試驗(yàn)時(shí)，人工肱骨頭向前、后、下移位均不應(yīng)超過關(guān)節(jié)盂高度的一半，內(nèi)外旋無前后方向脫位傾向?yàn)槎取?/p>

2．2 大小結(jié)節(jié)固定方式的選擇 對(duì)于大小結(jié)節(jié)固定方式的選擇，有學(xué)者選擇單純作大小結(jié)節(jié)在假體側(cè)翼上的固定，也有學(xué)者在肱骨近端鉆孔，同時(shí)作大小結(jié)節(jié)在假體側(cè)翼及肱骨近端的固定;有學(xué)者［23］提出用鋼纜行結(jié)節(jié)的重建效果好于不可吸收線的固定，也有學(xué)者［24］認(rèn)為用不可吸收線固定效果好于鋼纜固定，尤其對(duì)于大小結(jié)節(jié)粉碎骨折的患者，不可吸收線能防止骨折塊的切割，且手術(shù)操作方便。哪種才是更加有效的固定方式?

對(duì)于是否需要在肱骨近端鉆孔作大小結(jié)節(jié)在肱骨近端的固定，不同學(xué)者作出不同選擇以供探討。肖琳等［25］在置入骨水泥安裝合適假體后，用絲線單純作大、小結(jié)節(jié)在假體側(cè)翼孔上的固定，其肱骨頭置換術(shù)根據(jù)美國(guó)MichaelReese醫(yī)療中心評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)良率為75%;張衛(wèi)國(guó)等［26］對(duì)6例人工肱骨頭置換術(shù)患者單純行鋼絲作大小結(jié)節(jié)在假體上的固定，根據(jù)Constant Funcitonal Score評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，其優(yōu)良率為82．7%;楊述華等［27］對(duì)55例人工肱骨頭置換術(shù)患者，用鋼絲同時(shí)作大小結(jié)節(jié)在假體側(cè)翼小孔及肱骨近端的固定，采用半關(guān)節(jié)成形改良評(píng)分系統(tǒng)(SSMH)對(duì)患肩進(jìn)行綜合評(píng)分，包括肩部疼痛、關(guān)節(jié)功能以及肌力與運(yùn)動(dòng)范圍，優(yōu)良率為87．27%;周錦春等［28］對(duì)32例肱骨頭置換術(shù)患者作大小結(jié)節(jié)在假體側(cè)翼固定的同時(shí)，作大小結(jié)節(jié)在肱骨近端的固定，其術(shù)后Neer評(píng)分優(yōu)良率為90．63%。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為作鋼絲或絲線對(duì)大小結(jié)節(jié)在肱骨近端的固定有助于提高術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的評(píng)分。而輕度低置假體使大小結(jié)節(jié)與肱骨干有輕度的重疊也為大小結(jié)節(jié)在肱骨干近端的固定奠定了基礎(chǔ)。

對(duì)于鋼絲與絲線的選擇，劉璠等［29］認(rèn)為，對(duì)肱骨近端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折粉碎嚴(yán)重，尤其是老年患者均有不同程度的骨質(zhì)疏松，若采用鋼絲修復(fù)肩袖止點(diǎn)，則可能因切割作用使肩袖止點(diǎn)重建失敗，他們建議用絲線作大小結(jié)節(jié)在假體側(cè)翼固定后，在肱骨近端鉆孔，采用10號(hào)絲線將大小結(jié)節(jié)雙“8”字縫合固定于肱骨干，并注意肩袖緊張度。同時(shí)，為有助于愈合，肱骨近端新止點(diǎn)處的骨皮質(zhì)應(yīng)打磨成粗糙面。Louis等［14］主張?jiān)诎惭b好假體后用絲線作大小結(jié)節(jié)橫向和縱向的固定，并且在用縫線結(jié)扎時(shí)，先作縱向的打結(jié)，目的為使結(jié)節(jié)不向近端移位，對(duì)小結(jié)節(jié)以同樣的方式固定。

3 展望

肱骨頭置換治療肱骨近端嚴(yán)重粉碎性骨折近年來得到了較大的發(fā)展，肱骨頭置換術(shù)緩解肩關(guān)節(jié)疼痛效果顯著，但是在術(shù)后功能恢復(fù)上還是存在較大的不穩(wěn)定性。目前認(rèn)為主要與大小結(jié)節(jié)的重建有關(guān)。對(duì)于如何有效地重建大小結(jié)節(jié)，從目前文獻(xiàn)來看，輕度低置假體，使大小結(jié)節(jié)解剖復(fù)位后與肱骨干近端有輕度重疊，將肱骨近端打磨粗糙后鉆孔，用絲線作大小結(jié)節(jié)在假體側(cè)翼及肱骨近端的同時(shí)固定，并在大小結(jié)節(jié)與肱骨近端的縫隙中適量自體骨植骨是比較有效的重建方式。但是，此類文獻(xiàn)報(bào)道相對(duì)較少，有待更多的研究來證實(shí)此類重建方式并發(fā)現(xiàn)更好的重建方式。

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