邵長(zhǎng)周 白春學(xué) 陳世耀 何禮賢

近年來(lái)國(guó)內(nèi)部分醫(yī)學(xué)院校在探索一種新的醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)方式——八年制醫(yī)學(xué)教育，目標(biāo)是培養(yǎng)學(xué)生們畢業(yè)時(shí)達(dá)到臨床醫(yī)學(xué)博士研究生的水平。這是國(guó)內(nèi)的一種全新的醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)模式，教學(xué)方式的探索和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)十分重要。

復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院2005級(jí)八年制學(xué)生于2010年順利進(jìn)入了臨床見(jiàn)習(xí)階段。我們探索新的教學(xué)模式，每個(gè)三級(jí)科室推選一名有經(jīng)驗(yàn)的主治以上醫(yī)師負(fù)責(zé)帶教工作，采用了靈活多樣的帶教方式，學(xué)習(xí)氣氛活躍，學(xué)生們得到全面提高，培養(yǎng)了他們分析病例、解決問(wèn)題的能力，見(jiàn)習(xí)效果理想?，F(xiàn)總結(jié)帶教體會(huì)如下。

一、加強(qiáng)臨床師資隊(duì)伍建設(shè)

一流的教師是培養(yǎng)一流人才的前提條件。臨床帶教老師要求從事臨床工作多年，有一定實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，責(zé)任心強(qiáng)，專業(yè)水平高，表達(dá)能力強(qiáng)。對(duì)具有教學(xué)資格的醫(yī)務(wù)人員每學(xué)期進(jìn)行輪訓(xùn)，包括教學(xué)理念、理論、方法、程序等內(nèi)容，使他們逐步成為能運(yùn)用教學(xué)理論結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)的“臨床教師”。同時(shí)可對(duì)參加理論課教學(xué)的教師實(shí)行“遴選”制度，不合格者不得參與臨床教學(xué)。通過(guò)專家評(píng)價(jià)、同行評(píng)價(jià)和學(xué)生評(píng)價(jià)，多層面評(píng)估課堂教學(xué)質(zhì)量。定期組織評(píng)教活動(dòng)，總結(jié)推廣經(jīng)驗(yàn)。組織教學(xué)技能比賽活動(dòng)，激勵(lì)教師積極參與，不斷提高自己的臨床教學(xué)水平［1］。

二、見(jiàn)習(xí)前充分準(zhǔn)備

我們首先進(jìn)行了帶教老師的培訓(xùn)和討論，使他們認(rèn)清職責(zé)。按照教學(xué)大綱要求的病種，同時(shí)結(jié)合科室特點(diǎn)靈活選擇。每個(gè)學(xué)生建立了一個(gè)見(jiàn)習(xí)檔案袋，內(nèi)存每個(gè)學(xué)生在各科室見(jiàn)習(xí)后書(shū)寫(xiě)的病例、病例討論的收獲、老師的評(píng)語(yǔ)，使下一位老師接手該批同學(xué)時(shí)有個(gè)初步的了解，看到同學(xué)們的不足在哪里，哪些需要再加強(qiáng)，同時(shí)可以看到同學(xué)們逐科見(jiàn)習(xí)后的逐漸進(jìn)步。組長(zhǎng)提前和見(jiàn)習(xí)科室老師聯(lián)系，了解各科室的特點(diǎn)、見(jiàn)習(xí)時(shí)的注意事項(xiàng)及內(nèi)容，做好相應(yīng)的復(fù)習(xí)或預(yù)習(xí)，準(zhǔn)備好見(jiàn)習(xí)所需的用具，如隔離衣、聽(tīng)診器、叩診錘等。帶教老師要認(rèn)真?zhèn)湔n，準(zhǔn)備好多媒體等授課工具，明確見(jiàn)習(xí)的目的、要求、需要解決的問(wèn)題、時(shí)間安排，做好病人的工作，取得病人及家屬的理解，讓病人有所準(zhǔn)備。

三、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育

醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)是全民族整體道德素質(zhì)的重要表現(xiàn)，是社會(huì)風(fēng)氣好壞的反映。醫(yī)學(xué)生的思想道德素質(zhì)和業(yè)務(wù)素質(zhì)決定了他們能否成為一名真正對(duì)社會(huì)、對(duì)國(guó)家有用的醫(yī)術(shù)精湛、醫(yī)德優(yōu)秀的人才，直接影響我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生部門的水平和質(zhì)量。因此應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，讓他們從進(jìn)入這個(gè)行業(yè)的那一刻起，就牢固樹(shù)立救死扶傷的思想意識(shí)，樹(shù)立為人民服務(wù)的意識(shí)，培養(yǎng)他們高尚的醫(yī)德。臨床教學(xué)中，應(yīng)該通過(guò)實(shí)踐教學(xué)、榜樣教育、等多種形式開(kāi)展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，培養(yǎng)和陶冶學(xué)生良好的醫(yī)療作風(fēng)。帶教老師要以身作則，將學(xué)生培養(yǎng)成為德才兼?zhèn)涞尼t(yī)學(xué)人才。帶教老師的言行舉止和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)潛移默化地影響著學(xué)生，對(duì)學(xué)生養(yǎng)成良好的職業(yè)操守和培育高尚的醫(yī)德風(fēng)范具有先導(dǎo)作用。通過(guò)學(xué)生接觸患者、接觸臨床和接觸社會(huì)，培養(yǎng)學(xué)生熱愛(ài)病人、理解病人、幫助病人的理念，同時(shí)引導(dǎo)他們提高識(shí)別善惡、美丑的能力，抵制不正之風(fēng)?？梢云刚?qǐng)一些醫(yī)德高尚的老專家講述從醫(yī)經(jīng)歷，同時(shí)采用報(bào)告、演講、展覽、聲像教育等形式，用先進(jìn)人物的模范事跡教育學(xué)生，樹(shù)立榜樣，組織學(xué)生向醫(yī)德高尚的醫(yī)務(wù)工作者學(xué)習(xí)，用他們一切以病人為中心、不怕臟不怕累、忘我工作的先進(jìn)事跡，使學(xué)生體驗(yàn)到醫(yī)務(wù)工作者對(duì)病人特有的同情和愛(ài)心［1］。

四、積極應(yīng)用以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法

以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(problem－based learning，PBL)是強(qiáng)調(diào)以問(wèn)題為主的學(xué)習(xí)，以學(xué)生為中心老師為載體，學(xué)生通過(guò)推理、分析、反復(fù)運(yùn)用已學(xué)知識(shí)從而提高自學(xué)能力、推理能力、運(yùn)用所學(xué)知識(shí)能力。該方法重在提高學(xué)生解決問(wèn)題技能，有利于培養(yǎng)臨床思維，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，發(fā)展高層次的思維能力、團(tuán)隊(duì)合作能力、組織利用時(shí)間的技能、獲取和評(píng)價(jià)信息的能力、傳播信息的技能等，從而提高自主學(xué)習(xí)能力，這對(duì)提高醫(yī)學(xué)教學(xué)很有意義［2］。因?yàn)榕R床遇到的病例和書(shū)本上的典型病例相差較大，只有具備自學(xué)能力和獨(dú)立思考能力的醫(yī)學(xué)生才能較好地解決臨床實(shí)際問(wèn)題。在實(shí)施應(yīng)用過(guò)程中，教師要聯(lián)系示教病例，確立提出問(wèn)題的原則和方法，精心設(shè)計(jì)有針對(duì)性的問(wèn)題，使學(xué)生根據(jù)提出的問(wèn)題進(jìn)行思考后自行提出1～2個(gè)問(wèn)題。當(dāng)然，我們要根據(jù)實(shí)際情況，采取多種教學(xué)方法的結(jié)合，積極地探索和創(chuàng)新，真正地實(shí)現(xiàn)素質(zhì)教育。

五、重視三基訓(xùn)練和臨床思維的培養(yǎng)

三基訓(xùn)練是提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)的重要途徑和方法，是醫(yī)學(xué)生進(jìn)一步提高的基礎(chǔ)，因此在見(jiàn)習(xí)中應(yīng)反復(fù)強(qiáng)調(diào)，加強(qiáng)訓(xùn)練。我們首先讓兩名學(xué)生進(jìn)行病史采集和體格檢查，互相補(bǔ)充與完善，根據(jù)自己所學(xué)的知識(shí)和技能進(jìn)行簡(jiǎn)單的病例分析，其余學(xué)生對(duì)其進(jìn)行提示、補(bǔ)充與評(píng)價(jià)，指出不足之處，如問(wèn)診的條理性、科學(xué)性和針對(duì)性，體格檢查的規(guī)范性和順序，病例分析的系統(tǒng)性和合理性等，后帶教老師進(jìn)行系統(tǒng)的分析總結(jié)，肯定其正確部分，糾正其不規(guī)范的操作和分析。每一份病例都會(huì)進(jìn)行最后的病例討論，把課本知識(shí)與臨床知識(shí)結(jié)合起來(lái)，擴(kuò)展橫向和縱向思維，提高鑒別診斷能力，培養(yǎng)學(xué)生形成良好的臨床思維方式。另外我們還組織學(xué)生參加查房，通過(guò)專家教授的言傳身教進(jìn)一步培養(yǎng)臨床思維。安排學(xué)生跟隨上級(jí)醫(yī)生查房，在病人的病情處理中理論與實(shí)踐結(jié)合，培養(yǎng)正確的臨床思維方法，使他們?cè)诮窈蟮穆殬I(yè)生涯中受益。對(duì)于一些創(chuàng)傷性的檢查治療，比如呼吸科的胸腔穿刺、氣管鏡的應(yīng)用、氣管插管和呼吸機(jī)的應(yīng)用，首先熟悉文獻(xiàn)和回顧所學(xué)知識(shí)，如適應(yīng)證、禁忌證、操作過(guò)程和注意事項(xiàng)等，后進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)觀摩，增加感性認(rèn)識(shí)。在見(jiàn)習(xí)過(guò)程中我們有意識(shí)地培養(yǎng)學(xué)生科學(xué)的臨床思維能力，使他們逐漸學(xué)會(huì)從紛雜的臨床資料中去偽存真、歸納分析，提出問(wèn)題和解決問(wèn)題。見(jiàn)習(xí)結(jié)束時(shí)留給學(xué)生1～2個(gè)與見(jiàn)習(xí)內(nèi)容有關(guān)的思考題，指導(dǎo)他們查閱文獻(xiàn)，了解國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)的最新進(jìn)展，拓展學(xué)習(xí)的思路，培養(yǎng)創(chuàng)造性思維，為以后醫(yī)學(xué)知識(shí)的獲得奠定良好的基礎(chǔ)。

六、灌輸循證醫(yī)學(xué)觀念

循證醫(yī)學(xué)的核心是要求臨床醫(yī)務(wù)工作者在進(jìn)行醫(yī)療決策時(shí)應(yīng)該建立在新近取得的最佳臨床科學(xué)研究證據(jù)基礎(chǔ)上，為醫(yī)治對(duì)象提供最佳的醫(yī)療方案。在臨床教學(xué)過(guò)程中應(yīng)逐漸教會(huì)醫(yī)學(xué)生掌握實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的基本方法:確定需要解決的具體問(wèn)題，通過(guò)各種手段包括光盤檢索、網(wǎng)絡(luò)等方式進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，尋找外部最新證據(jù)并按標(biāo)準(zhǔn)分為若干等級(jí)，進(jìn)行證據(jù)真實(shí)性和臨床實(shí)用性的評(píng)價(jià)，結(jié)合病人的具體情況，恰當(dāng)運(yùn)用所獲得的證據(jù)進(jìn)行診斷和治療，觀察療效，總結(jié)診療過(guò)程的經(jīng)驗(yàn)。循證醫(yī)學(xué)是提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵，是改善醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)療糾紛的有效手段。我們要克服教學(xué)的盲目性與被動(dòng)性，做到有的放矢，有計(jì)劃性、有針對(duì)性地加強(qiáng)實(shí)踐性教學(xué)環(huán)節(jié)，培養(yǎng)學(xué)生臨床分析與解決問(wèn)題的能力，要有意識(shí)地培養(yǎng)學(xué)生們樹(shù)立循證醫(yī)學(xué)觀，培養(yǎng)高素質(zhì)、創(chuàng)造型醫(yī)學(xué)生，培養(yǎng)能利用最佳臨床科學(xué)研究證據(jù)指導(dǎo)臨床工作的醫(yī)學(xué)人才［3］。應(yīng)該使學(xué)生認(rèn)識(shí)到循證醫(yī)學(xué)對(duì)于寫(xiě)出優(yōu)秀的論文很重要，但更重要的是首先要有好數(shù)據(jù)。調(diào)查研究首先要有計(jì)劃或者開(kāi)展好，才會(huì)有好的數(shù)據(jù)。寫(xiě)出好文章的關(guān)鍵是在研究前進(jìn)行詳備的研究設(shè)計(jì)，包括如隨機(jī)、雙盲、對(duì)照原則等［4］。此外，還應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)循證醫(yī)學(xué)的重要臨床意義，它可以幫助我們避免經(jīng)驗(yàn)性錯(cuò)誤，“一味堅(jiān)信臨床經(jīng)驗(yàn)會(huì)使得一些高年資醫(yī)生只是以更多的信心日積月累地犯同樣的錯(cuò)誤”［5］。例如，吸入乙酰半胱氨酸作為溶黏液劑，N－乙酰半胱氨酸作為溶黏液劑吸入被用來(lái)幫助排出分泌物。但是乙酰半胱氨酸從未表現(xiàn)出有效性，因?yàn)樵跉獾辣砻婧芸炀捅唤到饬?。由于它是pH2.2的酸性物質(zhì)，反而會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)。

七、提高醫(yī)學(xué)生與患者溝通技能

臨床教學(xué)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生溝通交流技能的重要環(huán)節(jié)。學(xué)過(guò)程中要達(dá)到有理有情，寓情于理，以理生情，情理交融。帶教老師要了解不同疾病、不同年齡、不同職業(yè)患者的心理需求，根據(jù)情況進(jìn)行有效的溝通，交流溝通條理有序，言談舉止大方，為醫(yī)學(xué)生樹(shù)立一種積極、主動(dòng)的醫(yī)患交流態(tài)度。教會(huì)醫(yī)學(xué)生把握好交流語(yǔ)言的藝術(shù)性，提高語(yǔ)言交流的知識(shí)性、通俗性、靈活性和親切感。不同的語(yǔ)言、不同的語(yǔ)氣，溝通的效果不同。平緩的語(yǔ)氣更能體現(xiàn)醫(yī)生的自信、坦誠(chéng)和修養(yǎng)，更容易被患者接受。與患者交流溝通時(shí)，要以尊重、同情、耐心的積極心態(tài)，傾聽(tīng)患者或家屬訴說(shuō)，要把深?yuàn)W、難懂的專業(yè)知識(shí)用通俗易懂的字詞表達(dá)出來(lái)。學(xué)生要親自詢問(wèn)病史、查體，與患者進(jìn)行溝通，了解病人的痛苦，要充分調(diào)動(dòng)形象思維，開(kāi)拓思路，發(fā)展情感，深刻地理解病人的感受，把病人的感受融入自己的內(nèi)心體驗(yàn)，并與知識(shí)技能相結(jié)合，達(dá)到知識(shí)技能和內(nèi)心感受的雙重收獲［6］。要引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生積極動(dòng)手檢查病人的情況，動(dòng)口詢問(wèn)病史，動(dòng)腦認(rèn)真思考，動(dòng)眼觀察病情，動(dòng)耳傾聽(tīng)病人訴說(shuō)，培養(yǎng)他們與患者溝通的能力，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及解決問(wèn)題的能力。

八、積極開(kāi)展雙語(yǔ)教學(xué)

雙語(yǔ)教學(xué)是指除漢語(yǔ)外，用一門外語(yǔ)作為課堂主要用語(yǔ)進(jìn)行學(xué)科的教學(xué)。目前我國(guó)雙語(yǔ)教學(xué)的外語(yǔ)多為英語(yǔ)。英語(yǔ)是世界上最通用的語(yǔ)言，是當(dāng)今各種信息的主要載體。培養(yǎng)擁有豐富雙語(yǔ)知識(shí)的人才，才能與國(guó)外的先進(jìn)技術(shù)、先進(jìn)理念接軌，使我國(guó)的醫(yī)療事業(yè)向國(guó)際化邁進(jìn)。八年制學(xué)生英語(yǔ)普遍較好，為雙語(yǔ)教學(xué)提供了很好的基礎(chǔ)。這也要求教師要充分利用各種資源，為學(xué)生構(gòu)建良好的學(xué)習(xí)環(huán)境、語(yǔ)言情境及社會(huì)學(xué)習(xí)氛圍，要經(jīng)常開(kāi)展豐富的英語(yǔ)文化活動(dòng)，定期舉辦英語(yǔ)專題講座，提高大家學(xué)英語(yǔ)、用英語(yǔ)的熱情。部分教師在臨床見(jiàn)習(xí)帶教時(shí)采用英語(yǔ)，使學(xué)生在課堂上所學(xué)知識(shí)在實(shí)際運(yùn)用中得到鞏固。要培養(yǎng)學(xué)生在英語(yǔ)學(xué)習(xí)中的主動(dòng)意識(shí)、發(fā)現(xiàn)意識(shí)、探索意識(shí)和實(shí)踐意識(shí)，全面提高語(yǔ)言應(yīng)用能力和跨文化交際能力。在雙語(yǔ)教學(xué)過(guò)程中，我們結(jié)合八年制醫(yī)學(xué)生的英語(yǔ)水平，聯(lián)系臨床實(shí)際，組織專家編寫(xiě)了相關(guān)英語(yǔ)教材，講課時(shí)涉及疾病、檢查的醫(yī)學(xué)名詞用英語(yǔ)表達(dá)，在典型病例討論時(shí)給出簡(jiǎn)短的英文摘要，和學(xué)生一起用英語(yǔ)討論，同時(shí)引導(dǎo)他們完成病例的英文入院錄書(shū)寫(xiě)，提高學(xué)生們醫(yī)學(xué)英語(yǔ)的實(shí)際應(yīng)用水平，增加了學(xué)習(xí)英語(yǔ)的趣味性，也增強(qiáng)了他們的自信心。

1 彭侃夫，吳雄飛.重視醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)之我見(jiàn).重慶醫(yī)學(xué)，2009，38 (2):227－228

2 黃定，馬依彤，王朝霞.淺談PBL教學(xué)模式在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用.新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，31(7):911－912

3 聶小蒙，徐曉璐.臨床醫(yī)學(xué)八年制教學(xué)中開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)教育的探討.西北醫(yī)學(xué)教育，2009，17(3):460－461

4 Bruce K Rubin.循證醫(yī)學(xué):做好研究的基礎(chǔ).國(guó)際呼吸雜志，2009，29(1):61－62

5 白春學(xué).科學(xué)設(shè)計(jì)、精心撰寫(xiě)—發(fā)表高質(zhì)量文章兩大要素.國(guó)際呼吸雜志，2009，29(1):51－52

6 葉添文，朱巍，倪斌，等.臨床教學(xué)中如何提高醫(yī)學(xué)生與患者溝通技能.中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2009，22:53－54