馬 芳 吳欣梅 解放軍第252醫(yī)院血液凈化中心，河北省保定市 071000

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是血液透析病人進(jìn)行正常透析的生命線，具有安全、有效、感染機(jī)會(huì)少、使用期限長(zhǎng)、血栓發(fā)生率低的特點(diǎn)，從而成為目前最好的血管通道。它的充盈與否直接關(guān)系到透析時(shí)的血流量、進(jìn)而影響到透析質(zhì)量。因此提高護(hù)理人員的規(guī)范意識(shí)及標(biāo)準(zhǔn)化操作是維護(hù)功能良好的血管通路所必需的。什么是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺？簡(jiǎn)單說(shuō)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺就是利用手術(shù)將前腕末端橈動(dòng)脈與橈側(cè)皮靜脈相吻合，使原本管徑小的淺表靜脈在動(dòng)脈的沖擊下變粗、變大，以方便治療使用。

1 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的優(yōu)缺點(diǎn)

1.1 內(nèi)瘺的優(yōu)點(diǎn) 避免外瘺導(dǎo)管脫落大失血的危險(xiǎn)，患者活動(dòng)不受限制，感染以及血栓的發(fā)生幾率大大減少。

1.2 內(nèi)瘺的缺點(diǎn) （1）糖尿病及肥胖患者很難找到理想的靜脈回路血管以建立成功的內(nèi)瘺。（2）術(shù)后至少要2～3周方能使用，且每次透析均需反復(fù)穿刺血管，故極易發(fā)生血腫、血管栓塞，同一部位反復(fù)穿刺還可并發(fā)動(dòng)脈瘤或假性動(dòng)脈瘤。

2 方法

2.1 穿刺方法 觀察內(nèi)瘺處有無(wú)紅腫，聽診器聽內(nèi)瘺搏動(dòng)是否正常，然后選擇穿刺點(diǎn)（內(nèi)瘺切口5cm以上）。常規(guī)消毒皮膚直徑大于8cm，首先穿刺動(dòng)脈，穿刺時(shí)拉緊皮膚，斜面向上25°緩慢進(jìn)針，穿刺成功后，將其翻轉(zhuǎn)180°斜面向下再緩慢進(jìn)針，達(dá)到需要深度后，將針?lè)D(zhuǎn)180°，這樣可以避免損傷血管淺面的內(nèi)膜。固定穿刺針在穿刺時(shí)的角度或與穿刺時(shí)接近的角度膠布固定，夾畢小夾。

2.2 穿刺技巧 穿刺前觀察內(nèi)瘺及周圍皮膚有無(wú)紅腫、出血點(diǎn)；用聽診器聽瘺口處是否搏動(dòng)。應(yīng)選擇相對(duì)較直而富有彈性的血管，避開關(guān)節(jié)和靜脈瓣，太細(xì)小的血管不宜穿刺。穿刺點(diǎn)應(yīng)選擇距內(nèi)瘺口5cm以上，消毒面積的直徑要大于8cm；動(dòng)脈與靜脈勿穿刺在同一血管上，靜脈穿刺針順血流穿刺，動(dòng)脈穿刺針可逆血流穿刺，目的是減少再循環(huán)，避免局部循環(huán)，忌用定點(diǎn)法穿刺。進(jìn)針前先用食指指腹摸清血管走向、深淺及管壁厚度，消毒皮膚，扎上止血帶（松緊可根據(jù)內(nèi)瘺壓力而定）；左手拇指繃緊皮膚壓住血管，使其固定，皮膚松弛者，可同時(shí)繃緊血管兩側(cè)的皮膚，使血管不宜滾動(dòng)，一般從血管右側(cè)進(jìn)入；血管壁厚且硬者，可從血管上方進(jìn)針，角度宜大，針頭斜面進(jìn)入血管見回血后再平行進(jìn)針少許，進(jìn)針要快，以免進(jìn)針時(shí)血管內(nèi)壓力大使血液外濺；穿刺成功后用創(chuàng)可貼覆蓋針眼處。同一部位不宜反復(fù)穿刺，以免局部皮膚變薄以及透析過(guò)程中滲血。拔針時(shí)應(yīng)在針尖拔出皮膚的同時(shí)按壓血管，力度不宜過(guò)大，角度要與穿刺時(shí)角度類似，拔出針頭后手臂可略微太高，以加快止血，加壓力度以不滲血及聽見血管雜音為宜，壓迫5～10min為宜，對(duì)于血小板低與傷口不宜愈合的患者可延長(zhǎng)加壓時(shí)間，彈力繃帶包扎固定2～4h。

2.3 拔除穿刺針?lè)椒?應(yīng)在針尖拔出皮膚的同時(shí)按壓血管，應(yīng)同時(shí)按壓皮膚穿刺點(diǎn)和血管內(nèi)穿刺點(diǎn)，力度不宜過(guò)大，既不讓針眼出血，又可使內(nèi)瘺血流阻斷，可同時(shí)用手指觸吻合處的“貓喘”。拔除穿刺針角度要與穿刺時(shí)的角度類似，切記在針沒(méi)有完全拔除之前不要壓迫。正確的壓迫方法：以食指和中指壓迫穿刺的上緣和下緣，手臂可略微抬高，以加快止血，加壓力度以不滲血及能捫及震顫和聽到血管雜音為宜，壓迫5～10min，創(chuàng)可貼覆蓋，彈力繃帶包扎2～4h。

3 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理

（1）避免在內(nèi)瘺側(cè)肢體輸血輸液、抽血。（2）不能在內(nèi)瘺側(cè)肢體測(cè)量血壓（搶救除外）。（3）告知患者避免在血管通路上懸掛重物或穿過(guò)緊的衣服。（4）睡眠時(shí)不要壓迫內(nèi)瘺側(cè)手臂。（5）透析后注意觀察針眼是否有滲血情況，透析次日（即拔針24h后）可用熱毛巾濕敷，有利于活血化淤和延長(zhǎng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的壽命。（6）透析結(jié)束拔針后如內(nèi)瘺側(cè)肢有滲血或腫脹，可用冷毛巾濕敷，有利于腫脹局限減輕疼痛。（7）易出現(xiàn)低血壓患者應(yīng)隨時(shí)觸摸血管通路是否震顫及搏動(dòng)。（8）透析次日（即拔針24h后），建議使用喜療妥軟膏，可起到軟化血管的作用。以內(nèi)瘺的穿刺點(diǎn)為中心放射性涂抹，有局部紅腫的患者更有利于炎癥吸收及減輕腫脹，為減少藥物快速揮發(fā)，可用塑料膜覆蓋，效果更佳。（9）內(nèi)瘺側(cè)肢水腫時(shí)應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔，預(yù)防感染。（10）鼓勵(lì)患者學(xué)習(xí)“健瘺操”，前臂與上臂呈60°上下用力擺動(dòng)，做握拳運(yùn)動(dòng)200次，每4小時(shí)重復(fù)1次。如不能做到，可練習(xí)做握拳運(yùn)動(dòng)4次／d，每次50個(gè)。注意握拳要用力。（11）做好宣教指導(dǎo)，囑患者合理運(yùn)動(dòng)：提高肌肉收縮力，起到對(duì)內(nèi)瘺血管保護(hù)和充盈、增加血管彈性作用。